FORMULIR PERUBAHAN DATA PELANGGAN TELEPON Kepada Yth, PT.RISMA MEDIA Jl. Raya Kedungwuni N0. 223 Pekalongan Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : «Nama» Alamat : «Almt» Nomor telepon : «NoTelp» Dengan ini menerangkan bahwa, data yang tercantum pada BPT Pekalongan 2011 dan penerangan 108 adalah sebagai berikut : «NoTelp» Mohon agar dalam BPT Pekalongan 2012 dan Penerangan 108 diubah sebagai berikut : Nama : «Nama» Alamat : «Almt2» Nomor Telepon : «NoTelp2» Pekalongan, 22 Agustus 2011 Pelanggan ( «Nama» )