Tanggal : NRM : PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS A. DATA Allo Anamnese Nama : .............................................................................................................. Hubungan dengan pasien : .............................................................................................................. Pekerjaan : .............................................................................................................. Alamat : .............................................................................................................. .............................................................................................................. Auto Anamnese Nama : ............................................................................................................................... Jenis Kelamin : ............................................................................................................................... Tanggal Lahir : ............................................................................................................................... Agama : ............................................................................................................................... Bangsa / Suku : ............................................................................................................................... Pendidikan : ............................................................................................................................... Pekerjaan : ............................................................................................................................... Alamat : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... B. KETERANGAN TENTANG GANGGUAN Keluhan Psikologis : ................................................................................................................. .................................................................................................................... .................................................................................................................. Riwayat Gg. Psikologis : ................................................................................................................. .................................................................................................................... .................................................................................................................. Anggota keluarga yang sakit jiwa : Ada / Tidak Jika ada, yaitu : ....................................Hubungan : ................................. Keadaan saat ini : Sembuh/ Belum sempurna / Tidak Keluhan Fisik : ................................................................................................................. ................................................................................................................. Riwayat Penyakit : ................................................................................................................. Gejala : ......................................................................................... Pengobatan : ......................................................................................... Waktu : .................. Tahun, .................. Bulan, ................ Hari Kesembuhan : Sembuh / Belum Sempurna / Tidak C. RIWAYAT PERKEMBANGAN Kehamilan Baik Bermasalah : Lemah Merokok/alkohol Pendarahan Obat-obatan/jamu : ............................................. Lain-lain : .......................................................................................... Kelahiran Tepat Waktu Prematur ......... bln Post-matur .............. bln Spontan Dengan Bantuan : Caesar Vakum Lain-lain.................................................................. Proses Kelahiran: Lancar / Bermasalah : Diberi Oksigen / Inkubator / Lainnya .......................................... Berat Badan Lahir : ........................ Panjang : ....................... Pola Makan ASI : Sampai usia .......... bulan Susu botol : usia ....... s/d ......... bulan Transisi dari Susu ke Makanan Padat : Normal / Bermasalah Masalah menyusu / menelan / makan : Normal / Bermasalah Waktu pemberian makanan : Teratur / Tidak Teratur Latar Belakang Medis Opname : Usia ................../ Selama ................/ Sebab ..................Tempat.............. Kejang : Usia ................../ Selama ................/ Sebab ..................... Kehilangan Kesadaran : Usia ................../ Selama ................/ Sebab ..................... Jatuh / Kecelakaan : Usia ................../ Selama ................/ Sebab ..................... Penyakit serius lain : Usia ................../ Selama ................/ Sebab ..................... Infeksi Telinga : Tidak Pernah / Kadang-kadang / Sering Infeksi Tenggorokan : Tidak Pernah / Kadang-kadang / Sering Pendengaran : Baik / Meragukan / Buruk o Reaksi terhadap suara lembut : ............................................................................................... o Reaksi terhadap suara keras : ................................................................................................. Penyimpangan mata : Juling / Berkacamata (Ukuran....................... Sejak....................) Saudara / Keluarga yang memiliki masalah serupa : Ada (.........................) / Tidak Ada Perkembangan Motorik Usia berapa, kualitas, kesulitan, dll Kontrol kepala : ......................................................................................... Menggenggam – memegang : ......................................................................................... Berguling-guling : ......................................................................................... Duduk sendiri : ......................................................................................... Merangkak : ......................................................................................... Berdiri sendiri : ......................................................................................... Berjalan : ......................................................................................... Naik-turun tangga : ......................................................................................... Bersepeda : Roda Dua/ Roda Tiga/ Tidak Bisa Keterampilan Motorik Halus : Baik / Sedang / Kurang Lain-lain : ......................................................................................... Perkembangan Bahasa Usia; kualitas; kesulitan; dll Mengoceh : Kata pertama : Terarah / Tidak terarah Kalimat dgn 2 kata : Jelas / Tidak Jelas Kalimat-kalimat : Jelas / Tidak Jelas Pengucapan : Jelas / Tidak Jelas Gagap : Ya / Tidak Bicara saat TK : Jelas / Tidak Jelas (Sulit dipahami) Riwayat Sekolah Sekolah Usia Masuk Nama Sekolah Ket. Play Group TK SD SLB Lainnya Reaksi anak terhadap sekolah ..................................................................................................... Tidak Naik Kelas : Tidak Pernah / Pernah (Kelas ........) Reaksi .................................................. Pindah ke sekolah khusus : Tidak Pernah / Pernah (saran dari .....................................) Reaksi anak terhadap sekolah khusus : ...................................................................................... Perasaan Orangtua terhadap sekolah khusus : ........................................................................... Masalah-masalah akademik : Menulis / Membaca / Matematika / Lainnya ................................. Kemandirian Usia berapa; kualitas; dg bantuan/tidak; dll Memakai / Melepas Pakaian : Dibantu / Sendiri (Mulai Usia .................................) Memakai / Melepas Kancing : Dibantu / Sendiri (Mulai Usia .................................) Memakai / Melepas Resleting : Dibantu / Sendiri (Mulai Usia .................................) Memakai / Melepas Sepatu : Dibantu / Sendiri (Mulai Usia .................................) Membersihkan diri (Mandi / Cuci tangan / Cuci Kaki) : Dibantu / Sendiri (Mulai Usia ....) Menggosok gigi : Dibantu / Sendiri (Mulai Usia .................................) Makan : Dibantu / Sendiri (Mulai Usia .................................) Buang Air Besar : Bicara/ Memberi isyarat .......................................... Ke WC sendiri / Dicelana Teratur / Tidak teratur Buang Air Kecil : Ngompol / Tidak, mulai usia .................................... Membantu di rumah :.................................................................................. Adaptasi :.................................................................................. Bermain Bermain : Sendiri/ Dengan orang lain, siapa? ........................................................ Macam Permainan : Bermain sensorik/ Fantasi/ Konstruktif/ Komptetitif Bermain dg Ortu : ............................................................., kapan? ..................................... Perilaku Bayi : Tenang / Banyak menangis / Aktif / Biasa saja Sekarang (di rumah atau sekolah) : mudah / keras kepala / takut / sering bohong / menentang / agresif / diam / aktif / gugup / tidak tahu bahaya / semaunya sendiri Di rumah: o Makan : Baik / Bermasalah ....................................................................... o Tidur : Baik / Bermasalah ....................................................................... o Sikap thd Kakak / Adik : ..................................................................................................... o Sikap thd Ayah : ..................................................................................................... o Sikap thd Ibu : ..................................................................................................... o Thd siapa anak patuh : ..................................................................................................... Perilaku Terhadap Anak-anak Lain Teman : Tidak Punya / Satu / Beberapa / Banyak Mempertahankan Diri : YA / TIDAK Memulai kontak dgn Orang lain : YA / TIDAK Sikap terhadap teman: Pemalu / Memimpin (Suka mengatur) / Pengikut Kesimpulan DSM V : ................................................................................................................. PPDGJ : ................................................................................................................. Behavioral Diagnosis : ................................................................................................................. Catatan : ................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Rekomendasi / Saran : ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................