Tri Jaya, pengkajian (kasus) minggu ke 4, Ansal (Post Op OREF Fraktur Femur) 2

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
Stase KMB 2
OLEH
TRI JAYA FIRMANSYAH
(113063J120120)
PROGRAM PROFEI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2021
LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S. DENGAN DIAGNOSA MEDIS
POST OP OREF (OPEN REDUCTION AND EXTERNAL FIXATION)
FRAKTUR FEMUR DI RUANG NILAM III
RSUD. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
OLEH
TRI JAYA FIRMANSYAH
(113063J120120)
PROGRAM STUDI PROFEI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2021
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Pendahuluan Gangguan Pada Sistem Muskuloskeletal Stase KMB 2,
Nama
: Tri Jaya Firmansyah
NIM
: 113063J120120
Laporan ini telah diperiksa dan disetujui oleh Preseptor Akademik dan
Preseptor Klinik.
Banjarmasin,
Preseptor Klinik
Selpy Novita, S. Kep., Ners
Juni 2021
Preseptor Akademik
Ermeisi Er Unja, S. Kep., Ners., M. Kep
LEMBAR PERSETUJUAN
Asuhan keperawatan pada Tn. S. Dengan diagnosa medis post op OREF (open
reduction and external fixation) fraktur femur,
Nama
: Tri Jaya Firmansyah
NIM
: 113063J120120
Laporan ini telah diperiksa dan disetujui oleh Preseptor Akademik dan
Preseptor Klinik.
Banjarmasin,
Preseptor Klinik
Selpy Novita, S. Kep., Ners
Juni 2021
Preseptor Akademik
Ermeisi Er Unja, S. Kep., Ners., M. Kep
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN TAHUN AKADEMIK 2020
LEMBAR KONSULTASI
Nama
:
Tri Jaya Firmansyah
Nim
:
113063J120120
Preseptor klinik
:
Selpy Novita, S. Kep., Ners.
Preseptor Akademik
:
Ermeisi Er Unja, S. Kep., Ners., M. Kep
Judul Laporan
:
Asuhan Keperawatan Pada Tn. S. Dengan Diagnosa Medis
Post Op Oref (Open Reduction And External Fixation)
Fraktur Femur Di Ruang Nilam III RSUD. Moch Ansari
Saleh Banjarmasin
No.
Hari/Tanggal
1
7 Mei 2021
2
3
Saran
Perbarui di LP, ganti regio fraktur radius ulna
menjadi femur. Tambah diagnosa gangguan
mobilitas fisik.
Paraf
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN TAHUN AKADEMIK 2020
LEMBAR KONSULTASI
Nama
:
Tri Jaya Firmansyah
Nim
:
113063J120120
Preseptor klinik
:
Selpy Novita, S. Kep., Ners
Preseptor Akademik
:
Ermeisi Er Unja, S. Kep., Ners., M. Kep
Judul Laporan
:
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.
S. Dengan Diagnosa Medis Post Op Oref (Open Reduction
And External Fixation) Fraktur Femur Di Ruang Nilam III
RSUD. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
No.
Hari/Tanggal
Saran
Paraf
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S PADA GANGGUAN
SISTEM MUSKULOSKELETAL DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP
OREF FRAKTUR FEMUR
A. PENGKAJIAN (Tgl 7, Juni 2021, 12.10 Wita)
1.
Identitas Pasien
a. Nama
: Tn. S
b. Umur
: 44 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Pekerjaan
: Kepala Mekanik Perusahaan.
e. Agama
: Islam
f. Suku/Bangsa : Banjar
g. Alamat
: Jln. X
h. Ruangan dirawat : Kamar 1D (Nilam III)
i. Tanggal Masuk RS : 4 Juni 2020
j. No. Register
: 45 95 37
k. Diagnosa Medis : Post Operasi OREF Fraktur Femur
l. Dokter yang merawat: dr.A
2.
Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan, “Luka operasi di kaki kanannya pada
daerah paha dekat lutut kadang masih terasa nyeri, kalau yang
lutut sampe kebawah tidak ada rasa sakit sama sekali, pada
bahu kiri juga patah belum dioperasi sakit bila ditekan daerah
yang patah dan bila gerak berlebihan. Nyeri di kaki kanan dan
tulang bahu kirinya kadang terasa dan bertambah jika bergerak
nyeri seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 3 (0-10)”.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan, “dirinya adalah pasien rujukan dari RS I,
sebelumnya saya terjepit mobil tanpa supir di bengkel
perusahan yang mobil tersebut mogok kemudian ditarik
menggunakan tali, ketika sudah sampai saya melepas ikatan
tali di bemper mobil tersebut tiba-tiba mobilnya bergerak jalan
sendiri lalu menabrak saya dan terjepit dengan mobil dan
dinding kemuian terjadi perdarahan dipaha saya, kemudian
dibawa ke RS I disana di operasi di pasang gips” kemudian
dirujuk kesini dan dioperasi lagi pemasangan OREF pada
tanggal 5 Juni 2021.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan, “dahulu-dahulu hanya sakit biasa seperti
batuk pilek” tidak pernah sakit parah, tidak ada riwayat
memiliki hipertensi, tidak ada diabetes mellitus dan tidak ada
asma.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan, “Saya tidak memiliki hipertensi atau pun
diabetes, orang tua juga tidak ada yang pernah sakit hipertensi
ataupun diabetes”.
e. Riwayat sosial
Pasien mengatakan, “Pasien seorang kepala mekanik,
hubungan dengan rekan kerja sangat baik, perusahan
tempatnya bekerja adalah perusahaan kecil sehingga dirinya
juga harus turut serta membantu rekan-rekannya”.
3.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum: Pasien tampak menahan nyeri; GCS: E4, V5, M6.
Temp: 36,2 C. TD: 123/68 mmHg. Pulse: 93 x/menit, Respirasi: 21
x/menit, Spo2: 98%.
Karakteristik nyeri: P: Post operasi femur pemasangan OREF dan
fraktur klafikula, Q: nyut-nyut, R: Paha bawah dekat lutut dan tulang
mid klafikula, S: 3 Nyeri ringan (1-3), T: kadang kadang dan ketika
bergerak.
No
1
Area
pemeriksaan
Ekstremitas 
atas dan
Ekstremitas
bawah
Hasil pemeriksaan
Look : Ekstremitas bagian kiri,
pada bahu sekitar area tulang
mid klavikula tampak bengkak
kemerahan, lebam
(hematoma), dan deformitas
pada bahu kiri. Tangan kiri
dan kanan terpasang kateter
intravena. Ekstremitas bawah
pada kaki sebelah kanan
terpasang OREF, luka post op
OREF ditutup kasa dan perban
elastis tampak sedikit
merembes di bawah area paha
Analisa
Hematoma pada
area bahu kiri
terjadi akibat
fraktur mid
klafikula sinistra
2
4.

Feel : Akral area betis dekstra
sampai ke pedis teraba dingin,
pulsasi kearah pedis tidak
teraba, Spo2 pada ujung jarijari pedis dekstra 0%

Move : Pedis tidak bisa
digerakan, tampak
keterbatasan gerak pada kaki
kanan, skala ekstremitas
kekuatan otot tangan kiri
kanan 5, kaki kiri 5, kaki
kanan 0.
Akral area betis
sampe ke pedis
teraba dingin
dikarenakan
aliran perfusi
keperifer tidak
mencukupi.
Bibir
Tampak kering
Konjungtiva
Anemis
Cafilary
refil time
Kulit
Waktu pengisian kapiler pada
pulpa jari tangan 2 detik
Kulit kaki kanan area betis sampai Aliran darah tidak
betis teraba dingin, warna kulit
sampai ke perifer
pada pedis sedikit pucat seperti
tidak ada aliran darah.
Setelah
kehilangan
banyak darah
menjadi penyebab
lemah dan
penurunan
hemoglobin.
11 Pola Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan – Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan, “sebelumnya jika
sakit selalu berobat kedokter atau fasilitas kesehatan”.
Setelah di rumah sakit: Pasien mengatakan, “kecelakaan
ini membuat saya perlu pertimbangan bersama keluarga
terutama mengenai amputasi”.
b. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan, “Kegiatan sehari
hari di adalah sebagai mekanik perusahaan, ikut turun
membantu memperbaiki truck bersama rekan-rekan”.
Setelah dirumah sakit: Pasien mengatakan, “sekarang
saya diharuskan istirahat ditempat tidur dan tidak boleh
banyak bergerak”
1) Pemeriksaan aktifitas Harian saat di Rumah Sakit.
Tingkat Kemampuan Melakukan Aktivitas
Makan
:2
Mandi
:4
Berpakaian
:4
Kerapian
:4
BAB
: 4 (belum ada BAB)
BAK
: 3 (terpasang Kateter urine)
Mobilisasi
: - (bedrest)
Pindah ke kursi dorong : - (bedrest)
Ambulasi
: - (bedrest)
CATATAN
: 0 = Mandiri
1 = Bantuan Dengan Alat
2 = Bantuan Orang Lain
3 = Bantuan Orang dan alat
4 = Bantuan Penuh
2) Pemeriksaan Rentan Gerak
Rentang gerak terbatas pada bagian kaki kiri, kekuatan
otot:
D
S
5 5
0 5
c.
Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit: pasien mengatakan, “tidak ada kesulitan
tidur, tidur dirumah rutin bangun pagi tidak ada keluhan
lelah, tidur malam biasanya jam 10 atau 11”.
Setelah di rumah sakit: pasien mengatakan, “Saat ini
tidur nyenyak saja tidak ada gangguan, terkadang kalau
terasa ngantuk siang hari bisa saja tertidur”.
d.
Pola nutrisi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan, “Sebelumnya tidak
ada masalah dalam makanan, makan seperti biasa bisa
makan apa saja. Minum air putih juga banyak karna di
bengkel itu kadang panas dan banyak bergerak sehingga
cukup haus terkadang sehari bisa menghabiskan air kurang
lebih 2-3 liter.
Setelah di rumah sakit: Pasien mengatakan, “Saat ini
saya makan makanan yang disediakan rumah sakit, BB
sebelumnya (62 kg) TB sebelumnya (165 cm).
e.
Pola eliminasi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan, “dirumah dan
ditempat kerja normal saja saja kencing atau BAB tidak ada
masalah sulit BAB dan tidak ada keluhan.
Setelah dirumah sakit: pasien mengatakan, “sejak saat
kejadian ini sampai sekarang belum ada BAB (3 hari),
kencing menggunakan alat bantu kateter urine”.
f.
Pola kognitif – perceptual
Sebelum sakit: pasien mengatakan, “ingatannya baik,
perabaan peka, dan pengecapan untuk mencicipi rasa juga.
Setelah dirumah sakit: pasien mengatakan, “makanan
rumah sakit berasa saja tidak ada masalah terhadap
makanan”.
Hasil observasi Pasien tampak dapat mengingat dan
berkonsentrasi menjelaskan tiap kejadian sebelum dirawat di
rumah sakit dan memiliki konsentrasi yang cukup bagus
sehingga percakapan searah”.
g.
Pola konsep diri
Sebelum sakit: pasien mengatakan, “terkadang jika saya
memiliki masalah ditempat kerja saya bercerita dan meminta
pendapat sesama rekan kerja, begitu juga kadang saya
bercerita dan meminta pendapat istri saya”.
Setelah dirumah sakit: Pasien mengatakan, “saya
seorang kepala rumah tangga, saya ingin bisa pulih kaki saya
dengan pengobatan dari dokter”
h.
Pola koping
Pasien mengatakan, “ingin berunding dulu butuh waktu
terhadap keputusan untuk di amputasi kaki kanannya”.
i.
Pola seksualitas – reproduksi
Pasien mengatakan, “memiliki istri dan anak”.
j.
Pola peran – hubungan
Pasien mengatakan “pasien adalah suami dan berperan
menafkahi keluarga, hubungan pasien dengan anak dan
istrinya baik begitu juga dengan rekan kerja dan tetangga”.
k.
Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan, “Islam, jarang mengikuti kegiatan
taklim atau ceramah di masjid, lebih banyak menghabiskan
waktu bekerja dan jika ada libur menghabiskan waktu
dirumah atau berkunjung ketempat teman.
B. PROSEDUR DIAGNOSTIK
No
1
2
3
Hari/
Tanggal
7 Juni
2021
8 Juli
2021
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hematologi
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Granula
MID
Lymposit
Trombosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
P-LCR
13,8
9.0 Low
24 Low
3.00 Low
79,2 High
10.7
10,1 Low
132 Low
12,4
80,6
30,1
37,3 High
14,5 Low
3-11 ribu/uL
12-18 g/dl
36-48 %
4-5 juta/uL
40-60 %
2-15 %
20-40 %
150-400 ribu/uL
11,5-14,5 %
75,0 -100.0 fl
25,0-35,0 pg
31-37 g/gl
15-25 %
Hematologi
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Granula
MID
Lymposit
Trombosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
P-LCR
7,7
9.8 Low
27 Low
3.33 Low
78,2 High
10.8
11,1 Low
108 Low
12,3
81,7
29,6
36,3 High
13,5 Low
3-11 ribu/uL
12-18 g/dl
36-48 %
4-5 juta/uL
40-60 %
2-15 %
20-40 %
150-400 ribu/uL
11,5-14,5 %
75,0 -100.0 fl
25,0-35,0 pg
31-37 g/gl
15-25 %
Radiologi
Thorax AP
Analisa
Femur AP
Femur Post OREF
C. ANALISA DATA
Data
DS: Pasien mengatakan, “Luka
operasi di kaki kanannya pada daerah
paha dekat lutut kadang masih terasa
nyeri, kalau yang lutut sampe kebawah
tidak ada rasa sakit sama sekali, pada
bahu kiri juga patah belum dioperasi
sakit bila ditekan daerah yang patah
dan bila gerak berlebihan. Nyeri di
kaki kanan dan tulang bahu kirinya
kadang terasa dan bertambah jika
bergerak nyeri seperti ditusuk-tusuk
skala nyeri 3 (0-10)”.
Etiologi
Problem
Kecelakaan;
Nyeri akut
Fraktur Klavikula
sinistra dan Femur
dekstra
Tindakan OREF
Nyeri
DO: Keadaan Umum: Pasien tampak
menahan nyeri, terpasang OREF pada
kaki kanan, deformitas pada bahu kiri.
GCS: E4, V5, M6. Temp: 36,2 C. TD:
123/68 mmHg. Pulse: 93 x/menit,
Respirasi: 21 x/menit, Spo2: 98%.
Karakteristik nyeri: P: Post operasi
femur pemasangan OREF dan fraktur
klafikula, Q: nyut-nyut, R: Paha
bawah dekat lutut dan tulang mid
klafikula, S: 3 Nyeri ringan (1-3), T:
kadang kadang dan ketika bergerak
DS: pasien mengatakan, “kaki tidak
berasa”.
DO : Look : Ekstremitas bawah pada
kaki sebelah kanan terpasang OREF,
luka post op OREF ditutup kasa dan
perban elastis tampak sedikit
merembes di bawah area paha
Feel : Akral area betis dekstra sampai
ke pedis teraba dingin, pulsasi kearah
pedis tidak teraba, Spo2 pada ujung
jari-jari pedis dekstra 0%
Kecelakaan
Penurunan
vaskularisasi
Penurunan aliran
arteri
Perfusi
Perifer Tidak
Efektif
DS: pasien mengatakan, “kaki kanan
pada betis sampai ke ujung jari tidak
bisa digerakan”.
DO: Pedis tidak bisa digerakan,
tampak gerak terbatas, skala
ekstremitas kekuatan otot tangan kiri
kanan 5, kaki kiri 5, kaki kanan 0.
Kecelakaan
Kerusakan integritas
struktur tulang
Gangguan
Mobilitas
Fisik
Fraktur: Klavikula
sinistra dan Fraktur
Femoralis dekstra
Kategori aktivitas dibantu sepenuhnya.
Hasil Rontgen :
Gangguan Fungsi
Ekstremitas
-
DS: Pasien mengatakan, “pada tanggal
5 Juni 2021 dioperasi pemasangan
OREF”.
DO: Look : Ekstremitas bawah pada
kaki sebelah kanan terpasang OREF,
luka post op OREF ditutup kasa dan
perban elastis tampak sedikit
merembes di bawah area paha
Kecelakaan;
Fraktur Femur
dekstra
Gangguan
Integritas
Jaringan
Tindakan OREF
D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik dan trauma; Post
Operasi dan fraktur
2. Perpusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanis;
Pemasangan OREF
E. NURSING CARE PLAN
Diagnosa Keperawatan 1: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dan trauma: Post operasi, fraktur; ditandai dengan pasien
mengatakan, “Luka operasi di kaki kanannya pada daerah paha dekat lutut kadang masih terasa nyeri, pada bahu kiri patah belum dioperasi sakit
bila ditekan dan bila gerak berlebihan”, pasien tampak menahan nyeri, terpasang OREF pada kaki kanan, tampak deformitas pada bahu kiri.
Karakteristik nyeri: P: Post operasi femur pemasangan OREF dan fraktur klafikula, Q: nyut-nyut, R: Paha bawah dekat lutut dan tulang mid
klafikula, S: 3 Nyeri ringan (1-3), T: kadang kadang dan ketika bergerak. TTV: TD: 123/68 mmHg. Pulse: 93 x/menit, Respirasi: 21 x/menit,
Spo2: 98%.
Tanggal: 7 Juni 2021
Patient Outcome
Setelah dilakukan
tindakan
1.
keperawatan selama 2.
30 menit, maka
diharapkan tingkat
3.
nyeri menurun
dengan kriteria
hasil:
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis
menurun
- Tekanan
darah
membaik
Intervention
Ukur TTV
Manajemen
Nyeri
Pemberian obat
melalui
intravena
Rationale
1.
2.
3.
Mengetahui dini kondisi
1.
tubuh dan mempertimbangkan
pemberian terapeutik
Mengidentifikasi dan
mengelola pengalaman
sensorik atau emosional yang 2.
berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional
dengna onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan
konstan
Menyiapkan dan memberikan 3.
agen farmakologis melalui
kateter intravena guna
membantu penyembuhan.
Implementation
Evaluation
Pemantauan Tanda-tanda vital
- Mengukur TTV:
Temp: 36,2 C. TD: 123/68 mmHg. Pulse: 93
x/menit, Respirasi: 21 x/menit, Spo2: 98%.
(14.00)
S: pasien mengatakan,
“Nyeri berkurang, bila
digerakan baru terasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 2 (0-10)”.
Manajemen Nyeri
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas, dan skala nyeri
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi tarik nafas
dalam).
O: pasien tampak
menahan nyeri, terpasang
OREF pada kaki kanan,
deformitas pada bahu kiri.
Pemberian obat melalui intravena
- Memverifikasi order obat sesuai indikasi
(Katerolac 30 mg/12 jam, IV)
A : masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Diagnosa Keperawatan 2: Perpusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri ditandai dengan pasien mengatakan, “kaki
tidak berasa”, Ekstremitas bawah pada kaki sebelah kanan terpasang OREF, luka post op OREF ditutup kasa dan perban elastis tampak sedikit
merembes di bawah area paha, Akral area betis dekstra sampai ke pedis teraba dingin, pulsasi kearah pedis tidak teraba, Spo2 pada ujung jarijari pedis dekstra 0%
Tanggal: 7 Juni 2021.
Patient Outcome
Setelah dilakukan
tindakan
1.
keperawatan selama
dirumah sakit
diharapkan perfusi
perifer membaik
dengan kriteria
hasil:
- Denyut nadi
perifer
meningkat
- Sensasi
meningkat
- Warna kulit
pucat
- Akral
membaik
Intervention
Perawatan
sirkulasi
Rationale
1.
Berupaya mengidentifikasi dan
mempertahankan merawat area
yang mengalami keterbatasan
sirkulasi perifer
1.
Implementation
Evaluation
Perawatan sirkulasi
- Memeriksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
pengisian kapiler, warna, dan suhu) untuk
mengevaluasi kondisi perifer
- Melakukan pencegahan infeksi
(14.00)
S: pasien mengatakan,
“di ujung lutut betis
sampai telapak kaki tidak
terasa saat disentuh, yang
terasa hanya bagian lutut
sampai ke paha”.
-
Diskusikan penyebab perubahan sensasi
O: Akral area betis
dekstra sampai ke pedis
teraba dingin, pulsasi
kearah pedis tidak teraba,
Spo2 pada ujung jari-jari
pedis dekstra 0%
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Diagnosa Keperawatan 3: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang ditandai dengan pasien
mengatakan, “kaki kanan pada betis sampai ke ujung jari tidak bisa digerakan”, Pedis tidak bisa digerakan, tampak gerak terbatas, skala
ekstremitas kekuatan otot tangan kiri kanan 5, kaki kiri 5, kaki kanan 0, Kategori aktivitas dibantu sepenuhnya, Hasil radiologi
(terlampir).
Tanggal: 7 Juni 2021.
Patient Outcome
Intervention
Selama dilakukan
keperawatan selama 1.
dirumah sakit,
diharapkan
2.
mobilitas fisik
meningkat dengan
kriteria hasil:
-
-
Pergerakan
ekstremitas
meningkat
Kekuatan otot
meningkat
3.
ROM (Range
Of Motion)
Dukungan
perawatan diri
(mandi, makan,
minum,
BAB/BAK)
Perawatan
traksi
Rationale
1.
2.
3.
Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi,
mencegah terjadinya kontraktur
Memfasilitasi dalam memenuhi
kebutuhan harian pasien
Mengidentifikasi dan merawat
pasien yang terpasang traksi
untuk mengimobilisasi dan
menstabilkan bagian tubuh
Implementation
1.
ROM
- Menganjurkan ekstremitas yang sehat untuk
digerakan secara berkala tiap pagi
2.
Dukungan perawatan diri
- Menganjurkan keluarga untuk menyeka tiap
pagi guna memfasilitasi kebersihan diri pasien
3.
Perawatan traksi
- mengidentifikasi kemampuan perawatan diri
saat terpasang traksi
- memonitor alat fiksasi eksternal
- memonitor sirkulasi, pergerakan dan sensasi
pada ekstremitas yang cedera
- mempertahankan posisi baring yang tepat
ditempat tidur
Evaluation
(14.00)
S : pasien mengatakan,
“mandi dilap-lap oleh
istri, makan-minum
dibantu sedikit sedikit
oleh istrinya”
O : tampak gerak
terbatas, skala kekuatan
otot tangan kiri kanan 5,
kaki kiri 5, kaki kanan 0.
pulsasi pedis tidak
teraba, betis teraba
dingin.
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Diagnosa Keperawatan 4: Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanis; Pemasangan OREF ditandai dengan Pasien
mengatakan, “pada tanggal 5 Juni 2021 dioperasi pemasangan OREF”, Ekstremitas bawah pada kaki sebelah kanan terpasang OREF, luka post
operasi OREF ditutup kasa dan perban elastis tampak sedikit merembes di bawah area paha.
Tanggal: 7 Juni 2021.
Patient Outcome
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
1.
2x24 jam integritas
jaringan membaik.
Dengan kriteria hasil:
-
-
Perfusi jaringan
normal,
Kerusakan jaringan
menurun, ketebalan
dan tekstur jaringan
normal, menunjukan
terjadinya proses
penyembuhan
jaringan, tidak ada
nekrosis
Tidak tampak adanya
tanda-tanda infeksi.
Intervention
Rationale
Implementation
Evaluation
(14.00)
Perawatan luka
1.
Mengidentifikasi dan
meningkatkan
penyembuhan luka serta
mencegah terjadinya
komplikasi luka,
1.
Perawatan luka
- Mengobservasi
kondisi
luka
(ukuran,
perdarahan, drainase, warna dasar luka,
eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
- Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka
S:O: Ekstremitas bawah
pada kaki sebelah kanan
terpasang OREF, luka
post operasi OREF
ditutup kasa dan perban
elastis tampak sedikit
merembes di bawah area
paha dan berbau.
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tgl/ Jam
8 Juni 2021
Evaluasi/ Catatan Perkembangan
S:
Pasien mengatakan, “nyeri berkurang, kadang muncul
saat bergerak berlebihan, skala nyeri 3 (0-10)”.
(09.10 wita)
O:
Keadaan Umum: Pasien tampak menahan nyeri,
terpasang OREF pada kaki kanan, deformitas pada
bahu kiri.
-
TTV: Temp: 36,4 C. TD: 122/98 mmHg.
Pulse: 90 x/menit, Respirasi: 21 x/menit,
Spo2: 98%.
-
Karakteristik nyeri: P: Post operasi femur
pemasangan OREF dan fraktur klafikula, Q:
nyut-nyut, R: Paha bawah dekat lutut dan
tulang mid klafikula, S: 3 Nyeri ringan (1-3),
T: kadang kadang dan ketika bergerak
A:
Dx 1. Nyeri Akut
P:
Dx 1. Lanjutkan Intervensi
I:
-
Mengukur TTV
-
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas, dan skala nyeri
Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi tarik nafas
dalam).
Memverifikasi order obat sesuai indikasi dan
memberikan obat sesuai jadwal (Katerolac 30
mg/12 jam, IV)
-
-
E:
Data S: pasien mengatakan, “nyeri berkurang, skala
nyeri 2 (0-10), nyeri muncul dan bertambah sakit
ketika gerak berlebihan”.
TTD
Data O: pasien tampak kesakitan ketika kakinya
diangkat saat akan dilepas perban untuk perawatan
luka.
Analisa: Masalah belum teratasi,
Planing: Lanjutkan Intervensi
8 Juni 2021
S:
Pasien mengatakan, “tidak merasakan apa-apa pada
kakinya”.
(09.20 wita)
O:
Akral area betis dekstra sampai ke pedis teraba
dingin pulsasi kearah pedis tidak teraba, tampak
pucat, tampak pasien tidak bisa merasakan sensasi
ketika di cubit pedisnya saat diminta menutup mata.
A:
Dx 2. Perpusi perifer tidak efektif
P:
Dx 2. Lanjutkan Intervensi
I:
-
Memeriksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
pengisian kapiler, warna, dan suhu) untuk
mengevaluasi kondisi perifer
E:
Data S: pasien mengatakan, “tidak ada merasa sakit
ketika diraba atau dicubit telapak kakinya”.
Data O: Akral area betis dekstra sampai ke pedis
teraba dingin pulsasi kearah pedis tidak teraba,
tampak pucat.
Analisa: masalah belum teratasi,
Planing: Lanjutkan Intervensi
8 Juni 2021
S:
Pasien mengatakan, “Tadi pagi tangan dan kaki yang
tidak cedera sudah digerakan”.
(12.30 wita)
O:
Pasien tampak berbaring dengan posisi 35 derajat,
terpasang OREF pada kaki kanan, deformitas pada
bahu kiri.
A:
Dx 3. Gangguan Mobilitas Fisik
P:
Dx 3. Lanjutkan Intervensi
I:
-
Menganjurkan keluarga untuk menyeka tiap
pagi guna memfasilitasi kebersihan diri
pasien
-
memonitor alat fiksasi eksternal
-
memonitor sirkulasi, pergerakan dan sensasi
pada ekstremitas yang cedera
-
mempertahankan posisi baring yang tepat
ditempat tidur
E:
Data S: Data O: Luka post op OREF ditutup kasa dan
perban elastis, drainase tampak tidak jalan. Akral
area betis dekstra sampai ke pedis teraba dingin,
pulsasi kearah pedis tidak teraba, Spo2 pada ujung
jari-jari pedis dekstra 0%. Pedis tidak bisa digerakan,
tampak gerak terbatas, skala ekstremitas kekuatan
otot tangan kiri kanan 5, kaki kiri 5, kaki kanan 0.
Analisa: masalah teratasi sebagian
Planing: Lanjutkan Intervensi
8 Juni 2021
S:
Pasien mengatakan, “tanggal 5 Juni 2021 dioperasi
pemasangan OREF”.
(09.30 wita)
O:
Ekstremitas bawah pada kaki sebelah kanan
terpasang OREF, luka post op OREF ditutup kasa
dan perban elastis tampak merembes di bawah area
paha sampai ke tempat tidur”.
A:
Dx 4. Gangguan integritas jaringan
P:
Dx 4. Lanjutkan Intervensi
I:
-
Mengobservasi kondisi luka (ukuran,
perdarahan, drainase, warna dasar luka,
eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
-
Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka
-
melepaskan balutan dan kasa secara perlahan
-
membersihkan dengan cairan nacl
-
bersihkan jaringan nekrotik
-
berikan salep sesuai kulit (gentamicin,
supratul)
-
E:
pasang balutan sesuai jenis luka
Data S: Data O: panjang luka jahitan pada paha dekat besi
sampai selang drainase sekitar 12-17 cm tepi luka
kemerahan, pada paha dekat lutut ada bula yang
pecah, dan ada jaringan kulit yang sedikit
menghitam seperti nekrosis, darah yang merembes
berbau busuk.
Analisa: masalah teratasi sebagian
Planing: Lanjutkan Intervensi
Tgl/ Jam
9 Juni 2021
Evaluasi/ Catatan Perkembangan
S:
Pasien mengatakan, “nyeri di luka area operasi sudah
jarang terasa, tapi nyeri muncul saat bergerak seperti
(09.10 wita)
saat diangkat ketika akan dibersihkan oleh perawat
saat diangkat muncul nyerinya, Skala nyeri 4 (0-10)”.
O:
Keadaan Umum: Pasien tampak menahan nyeri,
terpasang OREF pada kaki kanan, deformitas pada
bahu kiri.
-
Karakteristik nyeri: P: Post operasi femur
pemasangan OREF dan fraktur klafikula,
Q: nyut-nyut, R: Paha bawah dekat lutut dan
tulang klafikula, S: 3 Nyeri sedang (0-10),
T: kadang kadang dan ketika bergerak
A:
Dx 1. Nyeri Akut
P:
Dx 1. Lanjutkan Intervensi
I:
-
Mengukur TTV
-
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas, dan skala nyeri
Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi tarik nafas
dalam ketika nyeri muncul).
Memverifikasi order obat sesuai indikasi dan
memberikan obat sesuai jadwal (Katerolac 30
mg/12 jam, IV)
-
-
E:
Data S: pasien mengatakan, “nyeri berkurang, skala
nyeri 2 (0-10), nyeri muncul dan bertambah sakit
ketika gerak berlebihan”.
TTD
Data O: pasien tampak kesakitan ketika kakinya
diangkat saat akan dilepas perban untuk perawatan
luka.
TTV: Temp: 36 C. TD: 129/64 mmHg. Pulse: 75
x/menit, Respirasi: 20 x/menit, Spo2: 99%.
Analisa: Masalah belum teratasi,
Planing: Lanjutkan Intervensi
9 Juni 2021
S:
Pasien mengatakan, “tidak merasakan apa-apa pada
kakinya”.
(09.20 wita)
O:
Akral area betis dekstra sampai ke pedis teraba
dingin pulsasi kearah pedis tidak teraba, tampak
pucat kebiruan dan mengerucut, tampak pasien tidak
bisa merasakan sensasi ketika di cubit pedisnya saat
diminta menutup mata.
A:
Dx 2. Perpusi perifer tidak efektif
P:
Dx 2. Lanjutkan Intervensi
I:
-
Memeriksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
pengisian kapiler, warna, dan suhu) untuk
mengevaluasi kondisi perifer
E:
Data S: pasien mengatakan, “masih tidak ada merasa
sakit ketika diraba atau dicubit telapak kakinya”.
Data O: Akral area betis dekstra sampai ke pedis
teraba dingin pulsasi kearah pedis tidak teraba,
tampak pucat kebiruan dan ujung jari mengkerucut.
Analisa: masalah belum teratasi,
Planing: Lanjutkan Intervensi
9 Juni 2021
S:
Pasien mengatakan, “Tadi pagi tangan dan kaki yang
tidak cedera sudah digerakan”.
(12.30 wita)
O:
Pasien tampak berbaring dengan posisi 35 derajat,
terpasang OREF pada kaki kanan, deformitas pada
bahu kiri. Pedis tidak bisa digerakan, tampak gerak
terbatas, skala ekstremitas kekuatan otot tangan kiri
kanan 5, kaki kiri 5, kaki kanan 0. Aktivitas dibantu
keluarga.
A:
Dx 3. Gangguan Mobilitas Fisik
P:
Dx 3. Lanjutkan Intervensi
I:
-
memonitor alat fiksasi eksternal
-
memonitor sirkulasi, pergerakan dan sensasi
pada ekstremitas yang cedera
-
mempertahankan posisi baring yang tepat
ditempat tidur
E:
Data S: Data O: Luka post op OREF ditutup kasa dan perban
elastis, drainase masih tampak tidak jalan. Akral area
betis dekstra sampai ke pedis teraba dingin, pulsasi
kearah pedis tidak teraba, Spo2 pada ujung jari-jari
pedis dekstra 0%.
Analisa: masalah teratasi sebagian
Planing: Lanjutkan Intervensi
9 Juni 2021
S:
-
(09.30 wita)
O:
Ekstremitas bawah pada kaki sebelah kanan
terpasang OREF, luka post op OREF ditutup kasa
dan perban elastis tampak merembes di bawah area
paha sampai ke tempat tidur”.
A:
Dx 4. Gangguan integritas jaringan
P:
Dx 4. Lanjutkan Intervensi
I:
-
Mengobservasi kondisi luka (ukuran,
perdarahan, drainase, warna dasar luka,
eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
-
Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka
-
melepaskan balutan dan kasa secara perlahan
-
membersihkan dengan cairan nacl
-
bersihkan jaringan nekrotik
-
berikan salep sesuai kulit (gentamicin,
supratul)
-
E:
pasang balutan sesuai jenis luka
Data S: Data O: pada paha mulai terlihat ada banyak
jaringan yang nekrosis, ada nanah, ada berbau busuk.
Analisa: masalah belum teratasi
Planing: Lanjutkan Intervensi
F. DRUGS STUDY
Name of drug
Gentamicyn
80mg/ 12 Jam
Indications
Contraindications
Drug Mechanism
Gentamicin adalah obat
untuk mengatasi
infeksi akibat bakteri
Kontraindikasi
gentamicin adalah pada
pasien dengan riwayat
hipersensitivitas terhadap
aminoglikosida.
Obat ini bekerja dengan cara
membunuh sekaligus
mencegah pertumbuhan
bakteri, sehingga infeksi bisa
diatasi.
Adverse Effects
Interaksi Gentamicin dan
Obat Lainnya
Menurunkan efek BCG
vaccine live dan typhoid
vaccine live.
Meningkatkan risiko
terjadinya gangguan ginjal,
jika digunakan bersama
cispalastin, obat golongan
ciclosporin, diuretik loop,
amphotericin B, dan
cisplatin.
Meningkatkan efek
samping gentamicin, jika
digunakan bersama obat
golongan antiinflamasi
nonsteroid, seperti
ibuprofen, indometasin,
dan naproxen.
Nursing Considerations
-
Test Skin
12 benar pemberian obat
Name of drug
Katerolac
30mg/12 Jam
Indications
Contraindications
Ketorolac merupakan
obat golongan
antiinflamasi
nonsteroid (OAINS).
Obat untuk meredakan
nyeri dan peradangan.
Obat ini sering
digunakan setelah
operasi atau prosedur
medis yang bisa
menyebabkan nyeri
Hipersensitif terhadap
ketorolac tromethamine
dan pernah menunjukkan
reaksi alergi terhadap
aspirin atau obat AINS
lainnya.
Pasien dengan atau yang
mempunyai riwayat
ulkus peptikum akut,
perdarahan saluran cerna
atau perforasi.
Penderita gangguan
ginjal berat atau berisiko
menderita gagal ginjal.
Pasien yang diduga
menderita perdarahan
serebrovaskular, diatesis
hemoragik.
Pasien yang sedang
mengalami proses
persalinan.
Ibu menyusui.
Mendapatkan obat AINS
lainnya dan probenecid.
Drug Mechanism
Ketorolac bekerja dengan
cara menghambat produksi
senyawa kimia yang bisa
menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri.
Adverse Effects
Interaksi Ketorolac dengan
Obat Lain
Nursing Considerations
-
Meningkatkan
risiko
terjadinya perdarahan, jika
digunakan bersama obat
antikoagulan, antiplatelet,
NSAIDs, kortikosteroid,
dan antidepresan golongan
SSRIs
Meningkatkan
risiko
terjadinya kerusakan ginjal,
jika digunakan bersama
obat diuretik, ciclosporin,
tacrolimus, ACE inhibitor,
atau obat angiotensin II
receptor antagonists (ARB)
Meningkatkan
kadar
ketorolac di dalam darah
jika digunakan bersama
probenecid,
lithium,
methotrexate, dan digoxin
Memicu
terjadinya
halusinasi, jika digunakan
bersama
flouxetine,
thiothixene,
dan
alprazolam
12 benar pemberian
obat.
Observasi keefetifan
setelah diberikan