ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DI RUANG BOUGENVILLE RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA DISUSUN OLEH : Nama NIM Prodi : Nadya : PO.62.20.1.19.148 : D III Keperawatan PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 2020/2021 ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG BOUGENVILLE RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Nama Mahasiwa : Nadya NIM : PO.62.20.1.19.148 Ruang Praktek : Bougenville Tanggal Praktek : 23 Maret 2021 Tanggal& Jam Pengkajian : 31 Maret / 11.00 WIB PENGKAJIAN I. DATA DEMOGRAFI A. Biodata Pasien 1. Nama : Ny.K 2. Usia : 45 Tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Alamat : Raden Saleh IV 5. Suku/Bangsa : Dayak /Indonesia 6. Status Perkawinan : Kawin 7. Agama/Keyakinan : Kristen 8. Pekerjaan/Sumber pendapatan : Ibu rumah tangga 9. Diagnostik Medik : CKD ON HD 10. No. Medikal Record : 31.98.44 11. Tanggal Masuk :24 Maret 2021 12. Tanggal Pengkajian :31 Maret 2021 B. Penanggung Jawab Pasien 1. Nama :Tn.R 2. Usia :52 Tahun 3. JenisKelamin : Laki-laki 4. Pekerjaan/Sumber Pendapatan :Swasta 5. Hubungan dengan klien : Suami II. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan susah tidur dan sesak nafas III. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang 1. Waktu timbulnya penyakit, kapan ? Ny. K mengatakan waktu timbulnya penyakit susah tidur selama satu bulan yang lalu . 2. Bagaimana awal munculnya ? Ny.K mengatakan awal munculnya mata susah untuk dipejam 3. Keadaan penyakit apakah sudah membaik,parah atau tetap sama denga n sebelumnya ? Pagi saat melakukan pengkajian,keadaan pasien sudah membaik dari sebelumnya. Ny. K juga terlihat bisa berbicara dengan baik. 4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan ? Kompres pakai air hangat 5. Kondisi saatdi kaji (PQRST) ? Tidak terkaji B. Riwayat Kesehatan Lalu 1. Penyakit pada saat anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami ? Pasien Ny.K megatakan pada saat masih anak-anak tidak pernah mengalami penyakit apapun. 2. Imunisasi ? Ny. K mengatakan imunisasi lengkap. 3. Kecelakaan yang pernah dialami ? Ny.K mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dalam berkendara motor ataupun mobil. 4. Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit ? Ny. K mengatakan sebelumnya pernah operasi tahun 2012. 5. Alergi (makanan, obat-obatan, bebas) ? Ny. K mengatakan alergi makan telur 6. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatanbebas) ? Ny.K mengatakan pernah mengkonsumsi paracetamol obat-obat yang dijual bebas C. Riwayat Kesehatan Keluarga 1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang ? Hipertensi 2. Anggota keluarga yang terkena alergi,asma,TBC,hipertensi,penyakit jantung,stroke,anemia,hemopilia,arthritis ,migrain,DM,kanker,dan gangguan emosional ? Ny.K mengatakan tidak ada GENOGRAM Keterangan : : Laki – Laki : Tinggal satu rumah : Perempuan : Hubungan Keluarga : klien : Meninggal IV. A. Keadaan Umum Klien 1. Tanda-tanda dari distress ? Adanya gangguan pada pernapasan sehingga klien tampak mengalami sesak nafas sehingga mengalami kesulitan tidur 2. Penampilan dihubungkan dengan usia ? Ny. K memiliki penampilan yang sesuai untuk usia seumuran 45 tahun 3. Ekspresi wajah, bicara, mood ? Klien berbicara dengan normal. Pada saat pengkajian klien sedikit bersemangat serta ekspresi wajah terlihat lesu dan tampak lemas. 4. Tinggi badan, berat badan, gaya berjalan ? Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 48 kg Gaya berjalan : Normal B.Tanda-Tanda Vital 1. Suhu : 36,3˚C 2. Nadi : 94 x/menit 3. Pernapasan : 24 x/menit 4. TekananDarah :152/84 mmHg 5. Pasien terpasang av-shunt pada tangan kiri 6. Pasien terpasang alat bantu simple mask =10Lpm Palangka Raya, PEMBIMBING KLINIK (.......................................) Maret 2021 PRAKTIKAN (...........................) ANALISIS DATA Pasien : Ny. K Ruang Rawat : Bougenville TANGGAL JAM PENGELOMPOKAN DATA Selasa, 30 / 03/2021 11. 00 WIB DS : KEMUNGKINAN PENYEBAB/ETIO LOGI MASALAH Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif (SDKI D.0005) Hal.26 (SDKI D.0005) Hal.26 Dx 1 : - Pasien mengatakan sesak nafas pada saat istirahat DO : Pasien tampak lemah Pasien tampak sesak nafas Pasien dapat berkomunikasi dengan normal Pasien terpasang alat bantu pernafasan Simple Mask =10 L Pasien terpasang av-shunt pada tangan kiri TTV TD : 144/90 mmHg S :36˚C N : 92x/menit RR : 24 x/menit Selasa, 30 / 03/2021 13. 00 WIB Ds: Do : - TTV : - Pasien mengatakan susah tidur akibat sesak nafas Pasien mengatakan mengeluh sulit tidur pada malam hari Pasien mengatakan mengeluh pola tidur berubah Pasien tampak lemas Pasien dapat berkomunikasi dengan normal Pasien tampak baring di tempat tidur TD : 144/90 mmHg S :36˚C N : 92x/menit RR : 24 x/menit Kurangnya kontrol tidur Dx 2 : (SDKI : D.0055) Gangguan pola tidur Hal.126 (SDKI : D.0055) Hal.126 DIAGNOSA KEPERAWATAN Pasien : Ny. K Ruang Rawat : Bougenville No. TANGGAL JAM 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas Selasa, 30 / 03/2021 11. 00 WIB 2. Selasa, 30 / 03/2021 13. 00 WIB Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur PARAF RENCANA KEPERAWATAN Pasien : N.K Ruang Rawat : Bougenville TANGGAL DIAGNOSA JAM KEPERAWATAN Selasa, 30 / Pola nafas tidak efektif 03/2021 b.d hambatan upaya 11. 00 WIB nafas TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL 1. keadaan umum & ttv merupakan awal untuk menentukan intervensi selanjutnya 2. membantu meningkatkan espansi jalan nafas 3. merangsang fungsi pernafasan Setelah dilakukan yaitu tindakan keperawatan waktu 3x4 jam maka diharapkan sesak nafas berkurang dengan kriteria hasil : (SIKI : I.01011) Hal.186 1. Kaji ttv pasien & frekuensi 1. Pasien mengatakan sesak pernafasan nafas hilang /berkurang 2. Bantu klien untuk 2. Pasien menunjukkan melakukan pola nafas normal relaksasi nafas dalam 3. Tinggikan kepala tempat tidur,letakk an pada posisi semi fowler l PARAF Selasa, 30 / Gangguan pola tidurb.d 03/2021 kurangnya kontrol tidur 13. 00 WIB Setelah dilakukanyaitu tindakan keperawatan waktu 3x4 jam maka diharapkan pasien mengalami perubahan dengan Kriteria hasil : 1. Keluhan badan lemas pasien menurun 2. Keluhan sulit tidur pada pasien menurun 3. Keluhan pola tidur berubah pada pasien menurun (SIKI :I.05174. Hal 48) Observasi 1. Kaji tandatanda vital dan keadaan fisik pasien. 2. Identifikasi faktor penganggu tidur pasien Terapeutik 3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan dengan pengaturan posisi nyaman pasien. Edukasi 4. Ajarkan teknik relaksasi otot autogenik kepada pasien. 5. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu tidur. 6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit. 1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien. 2. Untuk mengetahui penyebab penganggu tidur pasien 3. untuk meningkatkan kenyamanan dan proses penyembuhan pasien 4. Untuk menurunkan ketegangan otot,memperbaiki kemampuan untuk mengatasi stress, mengatasi insomnia. 5. Untuk mengurangi gangguan tidur pada pasien. 6. Agar pasien mengerti pentingnya tidur cukup selama sakit. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny. K RuangRawat : Bougenville NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN Dx 1 : Pola nafas tidak efektif b.d hambatan jalan nafas TANGGAL JAM TINDAKAN Selasa, 30/ 03/2021 11. 00 WIB 1. Mengkaji ttv pasien & frekuensi pernafasan 2. Membantu klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam 3. Meinggikan kepala tempat tidur,letakkan pada posisi semi fowler Rabu, 31/ 03/2021 12. 00 WIB 1. Mengkaji ttv pasien & frekuensi pernafasan 2. Membantu klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam 3. Meinggikan kepala tempat tidur,letakkan pada posisi semi fowler Kamis, 1/ 04/2021 16. 00 WIB 1. Mengkaji ttv pasien & frekuensi pernafasan 2. Membantu klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam 3. Meinggikan kepala tempat tidur,letakkan pada posisi semi fowler 4. Menganjurkan Klien minum air hangat PARAF Dx 2 : Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur Selasa, 30 / 03/2021 13. 00 WIB Rabu, 31 / 03/2021 12. 15 WIB 1. Mengkaji tanda-tanda vital dan keadaan fisik pasien 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur pasien 3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan dengan pengaturan posisi nyaman pasien 4. Mengajarkan teknik relaksasi otot autogenik kepada pasien. 5. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu tidur. 6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit. 1. Mengkaji tanda-tanda vital dan keadaan fisik pasien 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur pasien 3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan dengan pengaturan posisi nyaman pasien 4. Mengajarkan teknik relaksasi otot autogenik kepada pasien. 5. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu tidur. Kamis, 1/ 04/2021 16. 15 WIB 1. Mengkaji tanda-tanda vital dan keadaan fisik pasien 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur pasien 3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan dengan pengaturan posisi nyaman pasien 4. Mengajarkan teknik relaksasi otot autogenik kepada pasien. 5. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu tidur. 6. Menganjurkan Klien minum susu hangat EVALUASI KEPERAWATAN Nama :Ny. K RuangRawat :Bougenville NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL JAM PARAF EVALUASI S. Dx 1 : Pola nafas tidak efektif b.d hambatan pola nafas Selasa, 30 / 03/2021 13. 00 WIB - Klien mengatakan sesak nafas Klien mengatakan memahami penggunaan simple mask - Pasien tampak terpasang avshunt Klien tampak masih lemas Klien masih menggunakan alat bantu pernafasan (simple mask) sebanyak 10 L Tanda-tanda vital Suhu : 36˚C Nadi : 97x/menit RR : 24x/menit Tekanan darah : 140/80 mmHg O. - A. - Masalah belum teratasi P: lanjutkan intevensi - Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan menggunakan APD - Mengkaji tanda-tanda vital - Memonitor pola nafas - Memonitor bunti nafas - Mengatur posisi klien senyaman mungkin \ - Melakukan tindakan manajemen safety : mencuci tangan dan melepas ADP Rabu, 31 / 03/2021 12. 15 WIB S. - Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang - Pasien tampak terpasang avshunt Klien tampak masih lemas Klien masih menggunakan alat bantu pernafasan (simple mask) sebanyak 10 L O. - Tanda-tanda vital Suhu : 36˚C Nadi : 92x/menit RR : 23x/menit Tekanan darah : 144/90 mmHg A. - Masalah belum teratasi P: lanjutkan intevensi - Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan menggunakan APD - Mengkaji tanda-tanda vital - Memonitor pola nafas - Memonitor bunyi nafas tambahan - Mengatur posisi klien senyaman mungkin - Menganjurkan klien minum air hangat - Melakukan tindakan manajemen safety : mencuci tangan dan melepas ADP Kamis, 1/ 04/2021 16. 15 WIB S. - Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang - Pasien tampak terpasang avshunt Klien tampak masih lemas Klien masih menggunakan alat bantu pernafasan (simple mask) sebanyak 10 L Tanda-tanda vital Suhu : 36,4˚C Nadi : 91x/menit RR : 23x/menit Tekanan darah : 150/90 mmHg O. - A. - Masalah belum teratasi P: lanjutkan intevensi - Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan menggunakan APD - Mengkaji tanda-tanda vital - Memonitor pola nafas - Memonitor bunyi nafas - Mengatur posisi klien senyaman mungkin - Menganjurkan klien posisi tidur semi fowler Melakukan tindakan manajemen safety : mencuci tangan dan melepas ADP - Klien mengatakan pola tidur belum membaik Klien mengatakan tidur belum nyenyak S. Dx 2 : Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur - Selasa, 30 / 03/2021 13. 00 WIB O. - Tubuh klien tampak lemas Klien tampak gelisah Kantung mata klien tampak membengkak Tanda-tanda vital : Suhu : 36˚C Nadi : 97x/menit RR : 24x/menit Tekanan darah : 140/80 mmHg A. P: - Rabu, 31 / 03/2021 12. 15 WIB Masalah belum teratasi Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan menggunakan APD Mengajarkan pasien teknik relaksasi autogenik Edukasi pola makan Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan melepas APD S. - Klien mengatakan masih sulit untuk tidur O. - Klien tampak duduk Klien tampak pucat Tanda tanda vital : - Tanda-tanda vital Suhu : 36˚C Nadi : 92x/menit RR : 23x/menit Tekanan darah : 144/90 mmHg A. - Masalah belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan : - Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan menggunakan APD - Anjurkan jangan minum makanan seperti kopi - Mengatur posisi klien senyaman mungkin - Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan melepas APD Kamis, 1/ 04/2021 16. 15 WIB S. - Klien mengatakan masih sulit untuk tidur - Klien tampak posisi semi fowler Klien tampak lemas Tanda-tanda vital : Suhu : 36,4˚C Nadi : 91x/menit RR : 23x/menit Tekanan darah : 150/90 mmHg O. A. - Masalah belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan - Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan menggunakan APD - Menganjurkan klien untuk tidur siang - Menganjurkan klien untuk minum susu hangat - Melakukan tindakan manajemen safety :mencuci tangan dan melepas APD
