FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN NAMA : Novie Ahdiyat NIM : .............................................................................................. FAKULTAS : Keperawatan PROGRAM STUDI : Profesi Ners TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Kalumpang Luar, 28 Desember 1987 AGAMA : Islam SUKU : Banjar ALAMAT ASAL : Jl. Kemuning Komp. CPI 2 Blok J NO : 06 RT : X RW : V KELURAHAN : Kota Raja KECAMATAN : Amuntai Selatan KAB / KOTA : Hulu Sungai Utara PROVINSI : Kalimantan Selatan NO TELP/HP : 085251435975 ALAMAT SEKARANG : .............................................................................................. EMAIL NO : ......... RT : ......... RW : ......... KELURAHAN : ............................................................. KECAMATAN : ............................................................. KAB / KOTA : ............................................................. PROVINSI : ............................................................. : [email protected] ORANG TUA NAMA AYAH : H. Subeli M.Pd PEKERJAAN : PNS NO TELP/HP AYAH ALAMAT AYAH : 08125069829 : Jl. Tepi Kali Negara NO : 28 RT : I KELURAHAN : Desa Sungai Durait Tengah KECAMATAN : Babirik KAB / KOTA : Hulu Sungai Utara PROVINSI : Kalimantan Selatan NAMA IBU : Hj. Rasunah, S.Pd PEKERJAAN : PNS NO TELP/HP ALAMAT IBU IBU RW : I : 081348996007 : Jl. Tepi Kali Negara NO : 28 RT : I RW : I KELURAHAN : Desa Sungai Durait Tengah KECAMATAN : Babirik KAB / KOTA : Hulu Sungai Utara PROVINSI : Kalimantan Selatan WALI YANG BISA DIHUBUNGI NAMA WALI : H. Subeli M.Pd HUBUNGAN DGN MAHASIWA : Orang Tua JENIS KELAMIN : Laki - laki PEKERJAAN : PNS NO TELP/HP WALI : 08125069829 ALAMAT WALI : Jl. Tepi Kali Negara NO : 28 RT : I RW : I KELURAHAN : Desa Sungai Durait Tengah KECAMATAN : Babirik KAB / KOTA : Hulu Sungai Utara PROVINSI : Kalimantan Selatan DEMIKIAN FORMULIR INI DI ISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA BANJARMASIN, 24 April 2021 (Novie Ahdiyat) Lembar Diisi oleh Petugas Cek Kelengkapan Berkas : Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai SMA (jika tidak ada boleh SKHU) Foto copy KTP, Kartu Keluarga, KTP Kedua Orang Tua dan KTP Wali Foto copy Surat Kelulusan Seleksi Mahasiswa Baru Foto Copy Bukti Kuitansi Pembayaran SPP Trimester Pertama Foto Copy Bukti Kuitansi Pembayaran SKS Foto copy bukti pendaftaran anggota perpustakaan UNISM KRS asli Diserahkan Diterima Catatan