PT PELITA MEDIKA SENTOSA JL. Raya Kemang No. 18 Bogor, Telp. 0251-7541900, Fax.0251-7534704 Bogor, 03 Mei 2021 Nomor : 31/ PTPMS/V/2021 Yth. Dinas Ketenagakerjaan Perihal : Penonaktifan Pekerja Provinsi/Kabupaten/Kota Di Tempat Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari PT. Pelita Medika Sentosa dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 8 Penyebab PHK JumlahPekerja Meninggal dunia 1 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja 1 Mengundurkandiri Penyebab lain selainpoin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan kesehatan paling lama 6 bulan PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial PHK Karena perubahan status, penggabungan atau peleburan perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh di perusahaannya PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terimakasih. Direktur Utama dr. Agnes Anastasia S, SH., MH.Kes Tembusan: BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3) PT PELITA MEDIKA SENTOSA JL. Raya Kemang No. 18 Bogor, Telp. 0251-7541900, Fax.0251-7534704 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN Nama Lengkap : dr. Agnes Anastasia S, SH., MH.Kes Nama Perusahaan : PT. Pelita Medika Sentosa Jabatan : Direktur Utama No HP/alamat email : 0811-1199-439/[email protected] DENGAN INI MENYATAKAN : 1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS. 2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja. 3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS) 4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan 5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan 6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan. 7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Bogor, 3 Mei 2021 Direktur Utama dr. Agnes Anastasia S, SH., MH.Kes PT PELITA MEDIKA SENTOSA JL. Raya Kemang No. 18 Bogor, Telp. 0251-7541900, Fax.0251-7534704 Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan No 1 Nama Pegawai Nomor Nomor Pemutusan Mulai Jkn-Kis Pegawai Handphone Hubungan Tanggal Kerja (Phk) (Tmt) Phk Jenny Maryani, 0001628470269 201201085 Sari Kristi 0002337214836 201901645 Irnayanti, S.Gz Bogor, 03 Mei 2021 Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan Suci Resti Fauziah, S.Psi Terhitung No Kepesertaan 081384028704 Amd.Ak 2 Alasan 082220160072 Meninggal 26 Dunia 2021 Selesai 28 Mei 2021 Kontrak Maret PT PELITA MEDIKA SENTOSA JL. Raya Kemang No. 18 Bogor, Telp. 0251-7541900, Fax.0251-7534704 Bogor, 03 Mei 2021 Nomor Perihal :32/PT.PMS/V/2021 : Surat Keterangan Pemberhentian Kerja Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa: Nama Jabatan : dr. Agnes Anastasia S, SH., MH.Kes : Direktur Utama PT. Pelita Medika Sentosa Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor 31/ PTPMS/V/2021, Pekerja an Sari Kristi Irnayanti, S.Gz dinyatakan telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak 18.01/236/RSS/I/2019 habis periode kontrak pada (26/01/2021), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor 90/PT.PMS/XII/2020. Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan 03 Mei 2021. Bogor, 03 Mei 2021 Direktur Utama dr. Agnes Anastasia S, SH., MH.Kes *Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di atas
