dr.masrul Asma stabil New1 [Autosaved]

PEDOMAN DIAGNOSIS DAN
PENATALAKSANAAN
ASMA DI INDONESIA
DR. Dr. Masrul Basyar, SpP (K)
BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND / RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Book
Layout
1
PENDAHULUAN
7
MANAJEMEN ASMA
EKSASERBASI AKUT
2
DEFINISI DAN
EPIDEMIOLOGI
8
OBAT ASMA
3
PATOGENESIS ASMA
9
TUMPANG TINDIH ASMAPPOK (TAP)
4
FAKTOR RISIKO
10
KOMORBID DAN KONDISI
KHUSUS
5
DIAGNOSIS DAN
PENILAIAN ASMA
11
IMPLEMENTASI DI
PUSKESMAS DAN
FASYANKES RUJUKAN
6
PENATALAKSANAAN
ASMA STABIL
PENDAHULUAN
Asma !
Penyakit saluran napas kronik yang mengenai 1-18%
populasi. Ditandai dengan gejala bervariasi dari mengi, sesak napas,
rasa berat di dada dan/atau batuk serta keterbatasan aliran udara
ekspirasi yang bervariasi.
Prevalens Asma
Tujuan Tatalaksana Asma
Berbeda dari satu tempat
dengan tempat yang lain
Asma terkontrol !
hidup pasien m↑
•
Kualitas
Penatalaksanaan Asma !
GINA, NHLBI, WHO, PDPI !
Petunjuk untuk penatalaksanaan asma ! ↓ angka kesakitan dan
kematian akibat asma.
Tingkat Bukti Medis
Terdapat 4 kriteria 4 bukti medis !
Kategori
Bukti
Sumber Bukti
A, B, C, D
Definisi
A
Penilaian secara acak dengan
kontrol RCTs
Berdasarkan banyak data
Bukti berasal dari RCTs yang dirancang dengan baik, dan
memberikan hasil dengan pola yang konsisten pada
populasi yang direkomendasikan.
B
Penilaian secara acak dengan
kontrol RCTs
Data terbatas
Bukti berasal dari penelitian intervensi yang melibatkan
jumlah penderita yang terbatas, analisis RCTs posthoc/
subgrup atau meta analisis RCTs.
C
Penelitian tidak secara acak
Penelitian observasi
Bukti berasal dari hasil penelitian tidak memakai kontrol
atau tidak secara acak atau penelitian observasi.
D
Keputusan konsensus panel
YourKategori
Text Her
iniedigunakan hanya pada keadaan yang
beberapa ketentuan dianggap berharga tetapi literatur
Contents
klinis tentang topik ini tidak cukup untuk menempatkan
salah satu kategori.
Definisi Asma
Fenotip Asma
Merupakan pengelompokkan penyakit secara
demografis, klinis maupun karakteristik
patofisiologi.
• Fenotip asma yang telah diidentifikasi:
• Asma alergi
• Asma non-alergi
• Asma awitan (onset) lambat
• Asma dengan obstruksi saluran napas
menetap
• Asma dengan obesitas
DEFINISI
Asma alergi
• Fenotip asma yang paling mudah dikenali, sering dimulai sejak
kanak-kanak, berhubungan dengan riwayat alergi dalam
keluarga seperti eksim, rinitis alergi dan alergi makanan serta
obat-obatan.
• Pemeriksaan induksi sputum sebelum pengobatan: inflamasi
eosinofil di saluran napas.
• Respons terapi dengan kortikosteroid inhalasi.
Asma Non-alergi
• Gambaran sel sputum: netrofilik, eosinofilik, pausigranulositik
• Respons kurang baik dengan kortikosteroid inhalasi
DEFINISI
Asma awitan (onset) lambat
•Asma dewasa, khususnya �, asma pertama kali pada usia
dewasa.
•Riwayat alergi (-), terapi kortikosteroid dos is tinggi.
Asma dengan obstruksi saluran napas menetap
• Pasien asma punya gejala dalam jangka waktu lama
menyebabkan terjadi obstruksi saluran napas yang menetap
akibat remodelling saluran napas.
Asma dengan obesitas
• Keluhan pernapasan yang menonjol dan inf lamasi saluran napas
eosinofilik yang sedikit.
EPIDEMIOLOGI
EPIDEMIOLOGI
Data Layanan Asma di RS Persahabatan Jakarta
Tahun 1998-2000
No
1.
2.
3.
4.
5.
Layanan Asma
1998
1999
2000
2001
Rawat jalan
Jumlah pasien baru
Jumlah kunjungan
898
5269
661
5213
329
2833
397
5481
Rawat inap
Jumlah
43
138
60
104
Gawat darurat
Jumlah pasien
1653
1537
2210
2210
Instalasi Perawatan
Intensif (IPI/ICU)
Jumlah pasien
3
6
10
3
Case Fatality Rate
Rawat inap
Gawat Darurat
IPI/ICU
1/43 (2,32%)
1/1653 (0,06%)
1/3 (33,3%)
3/138 (2,17%)
1/1537 (0,07%)
-
1/2210 (0,05%)
2/10 (20%)
3/104 (2,9%)
1/2210 (0,05%)
-
Kasus Rawat Inap UPF Paru RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Jawa Timur, Tahun 1986-1990-1994
No
1986
1990
1994
1.
Jumlah pasien (% total rawat 222 (12,7%)
inap)
172 (9,3%)
153 (8,8%)
2.
Case fatality rate
<48 jam*
<24 jam*
10 (4,7%)
70 %
50%
3 (1,9%)
67%
67%
2 (1,4%)
50%
50%
3.
ALOS (hari)**
4
4
5
4.
Laki/Perempuan
0,6
0,7
0,9
* : % dari case fatality rate
** : ALOS pulang sembuh
Patogenesis Asma
Respons Imun Pada Asma
Asma !
Gangguan Kronik Saluran Napas
lnflamasi kronis
saluran napas
• lnflamasi alergik
• Respon imun
innate & adaptive
Hiperreaktivitas bronkus
• Pencetus: allergen,
virus, polusi udara,
obat-obatan, bahan
kimia
Sekresi growth factor
• Metaplasia sel kelenjar mukus
• Proliferasi otot polos bronkus
• Angiogenesis
• Fibrosis
• Proliferasi serabut saraf
Pelepasan mediator
inf lamasi
Disfungsi saluran
napas
Remodelling dinding
saluran napas
Perbaikan
Patogenesis Asma
Perkembangan konsep inflamasi pada asma
•
•
Your Text Here
Contents
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1365-2362.2011.02534.x
Limfosit T helper !
Th1 dan Th2
Sitokin
Multipel sel limfosit T !
sel T reg (regulasi
respon Th2)
Sel Th17 (mendorong
respons Th2)
Patogenesis Asma
Konsep Imunopatogenesis
Respon imun melalui
sel Th2 dan produksi
sitokin (IL-4, IL-5,
IL-13) !
stimulasi
inflamasi alergik !
akumulasi dan
aktivasi sel eosinofil
Your Text Here
Contents
Wenzell SE. Nature Med 2012
Patogenesis Asma
Mekanisme Th2
Tidak semua kasus
Pandangan Tradisional
sesuai
Proses Th2 berkaitan dengan:
•Atopi dan alergik
•Hipersensitivitas tipe 1
•Inflamasi eosinofilik
•Berespons dengan kortikosteroid
ProsesYour
Th2 Text Here
Early-ons asthma
Early-onset
•
•
Usia muda
Terutama asma
Terutam
atopik d
dan alergik
Fenotip Asma
Berkaitan dengan
gambaran klinis (clinical
phenotypes)
Your Text Here
Your Text Here
Later-onset
> 20 tahun dengan
asma inflamasi
eosinofilik
Fenotip lain
•
•
Exercise Induced Asthma
(EIA)
Aspirin-Exacerbated
Respiratory Disease (AERD)
Patogenesis Asma
Sensitisasi allergen melalui innate immunity (sel dendritik)
•
•
Your Text Here
Contents
Holgate ST, et al., Nature Review 2015
Sel dendritik merupakan APC
!
mengekspresikan
reseptor system imun innate
& menangkap allergen !
peptide kecil untuk
dipresentasikan kepada sel
Limfosit T melalui MHC I,
MHC II dan reseptor sel T
Infeksi virus/bakteri,
pajanan polutan !
sel
epitel berubah fungsi !
release mediator inflamasi
& ekspresi danger signals
!
migrasi sel dendrit (dari
sumsum tulang ke mukosa
epitelium) !
maturasi dan
aktivasi
Patogenesis Asma
Mekanisme non-Th2 Asma
•
Your Text Here
Contents
Holgate ST, et al., Nature Review 2015
Populasi: mengenai >50%
naïve corticosteroid
dengan gambaran klinis
kurang hiperreaktivitas
bronkus dan kurang
obstruksi saluran
napasnya dibanding Th2.
Adult-late onset asthma
Mekanisme : terjadi pada
beberapa fenotip asma ex
asma obesitas, asma
netrofili terkait asap
rokok, asma
pausigranulositik yang
diperantarai otot polos
Patogenesis Asma
Mekanisme non-Th2 Asma
Dua jalur terjadinya
inflamasi eosinofilik pada
asma:
•Asma alergik
•Asma non alergik
Your Text Here
Contents
Brucelle GG, Nature Med 2013
Patogenesis Asma
Fenotip Asma
Fenotip asma terkait
•Penyebab,
•Mekanisme inflamasi
yang terjadi atau
•Endotipe yang
berdampak pada kelainan
klinis fisiologis dan
laboratorium
Your Text Here
Contents
Holgate ST et al., Nat Review 2015
Patogenesis Asma
Biomarker untuk Th2 Asma
Fenotip dan endotip asma
melalui mekanisme Th2
dapat diidentifikasi dengan
biomarker berdasarkan
mekanisme molekuler
•Biomarker yang sudah
tersedia : iNos, IL-4, IL-13,
IL-5, IFN-ˠ
•Biomarker dalam evaluasi
klinis: periostin, NO, IgE
Your Text Here
Contents
Holgate ST et al., Nat Review 2015
Patogenesis Asma
Sel Epitel Saluran Napas
Hubungan Epithelialmesenchymal tropic unit
(EMTU) dengan inflamasi
persisten dan airway wall
remodelling
Your Text Here
Contents
Holgate ST et al., Immunological Review 2011
Patogenesis Asma
Interaksi Epitel dan Eosinofil
❑ Eosinofil !
Penanda inflamasi pada asma, mengeluarkan
mediator lain seperti MBP, ECP dll, berkontribusi terhadap
remodeling pada lamina retikularis sehingga terjadi penebalan dan
hialinisasi.
❑ IL-5 !
Bertanggung jawab terhadap differensiasi, maturasi dan
m↑kan waktu hidup eosinofil !
Terapi anti IL-5 : respons
penurunan eosinophil saluran napas hanya 50% dan respons klinis
tidak memuaskan.
❑ Peran sel epitel pada inflamasi asma !
Melalui peningkatan
sekresi GM-CSF dari sel epitel, otot polos dan fibroblast !
Efek:
perpanjangan waktu hidup eosinofil.
Patogenesis Asma
Peran Epitel dalam Mengendalikan Inflamasi
Peran sel epitel saluran
napas dalam koordinasi
mucus metaplasia dan
inflamasi kronik saluran
napas
Your Text Here
Contents
Holgate ST et al., Immunological Review 2011
Patogenesis Asma
Airway Smooth Muscle-ASM
❑ Otot polos bronkus (ASM) !
Berperan dalam bronkokonstriksi akut !
S/ Sesak napas dan mengi
❑ Dalam perkembangannya, terjadi perubahan fungsi ASM:
1.
Hiperreaktivitas bronkus
•
Respon ASM terhadap provokasi atau pajanan lingkungan !
bronkokonstriksi dan obstruksi saluran napas.
Pada respon ASM berlebihan, bronkokonstriksi dan obstruksi
saluran napas terjadi pada provokasi ringan !
Hiperreaktivitas bronkus
2.
Penurunan/kelemahan fungsi relaksasi
3
Bronkokonstriksi !
dikaitkan adaptasi panjang otot dipicu oleh
usaha bernapas.
Your Text Here
Contents
Patogenesis Asma
Airway Smooth Muscle-ASM
Mekanisme
bronkokonstriksi pada uji
provokasi bronkus
standar dengan berbagai
bahan provokasi
Your Text Here
Contents
Brannan JD dan Lougheed MD. Respir Phys 2012
Patogenesis Asma
Sensitisasi allergen melalui innate immunity (sel dendritik)
Kontribusi otot polos
saluran napas pada
pathogenesis asma
•Langsung !
melalui
kontraksi saluran napas
•Tidak langsung !
melalui proses airway
remodeling dn inflamasi
saluran napas.
Your Text Here
Contents
Brannan JD dan Lougheed MD. Respir Phys 2012
Faktor Risiko Asma
!
Bakat yang diturunkan:
•Genetik asma
•Alergik/atopi
•Hiperreaktivitas bronkus
•Inflamasi saluran napas
•Faktor yang memodifikasi peyakit genetik
Interaksi faktor pejamu dan faktor lingkungan
Pengaruh lingkungan:
•Alergen
•Infeksi pernapasan
•Asap rokok / polusi udara
•Diet
•Status sosioekonomi
Asimptomatik atau Asma dini
Asimpto
Manifesta klinis asma
Manifestasi
(Perubahan irreversible pada
struktur dan fungsi saluran napas)
Faktor Risiko Asma
Faktor Pejamu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Predisposisi genetik
Atopi
Hiperresponsif jalan napas
Inflamasi jalan napas
Jenis kelamin
Ras/etnik
Hipotesis hygiene
Obesitas
Depresi
Faktor Lingkungan
Mempengaruhi berkembangnya asma pada individu dengan
predisposisi asma
Alergen di dalam ruangan
•Kutu debu rumah
•Alergen binatang
•Bulu binatang: anjing, kucing, kutu
•Alergen kecoa
•Jamur (fungi, molds, yeast)
Alergen di luar ruangan
•Tepung sari bunga
•Jamur (fungi, molds, yeast)
Bahan di lingkungan kerja
Asap rokok
•Perokok aktif
•Perokok aktif
Polusi udara
•Polusi udara di luar ruangan
•Polusi udara di dalam ruangan
Infeksi parasite
Status sosioekonomi
Besar keluarga
Diet dan obat
Microbiome
Obesitas
Faktor Risiko Asma
Faktor Lingkungan
Mencetuskan eksaserbasi dan atau menyebabkan gejala asma menetap
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alergen di dalam dan luar ruangan
Polusi udara di dalam dan luar ruangan
Infeksi pernapasan
Exercise dan hiperventilasi
Perubahan cuaca
Sulfur dioksida
Makanan, aditif (pengawet, penyedap, pewarna makanan), obat-obatan
Ekspresi emosi yang berlebihan
Asap rokok
Iritan (a.l parfum, bau-bauan merangsang, household spray)
Penegakan Diagnosis
Your Text Here
Contents
Penegakan Diagnosis
Your Text Here
Contents
Penegakan Diagnosis
Your Text Here
Contents
Penegakan Diagnosis
Your Text Here
Contents
Penegakan Diagnosis
Your Text Here
Contents
Uji Provokasi Bronkus
• Dilakukan bila penilaian awal tidak menunjukkan ada hambatan
aliran udara
• Menggunakan inhalasi metakolin, histamin, latihan hiperventilasi
volunteer eukapnik atau inhalasi mannitol.
• Sensitivitas sedang, spesifisitas terbatas
Uji Alergi
• Skin prick test
• Pengukuran lgE
Ekshalasi Nitric oxide
• Konsentrasi FENO mt pada asma eosinofilik, non asma
(bronchitis eosinofilik, atopi, rhinitis alergi) 7 belum ditetapkan
memiliki manfaat untuk mendiagnosis asma.
• FENO tidak direkomendasikan untuk menentukan apakah
memberikan terapi ICS pada pasien diduga asma
Diagnosis Asma
• Gejala utama : sesak napas, batuk, rasa tertekan di
dada, mengi yang bersifat periodic dan bervariasi
• Gejala tambahan : rhinitis atau atopi lainnya
• Normal sampai ada tanda obstruksi : ekspirasi
memanjang, mengi, hiperinf lasi (sela iga melebar, dada
cembung, hipersonor dan suara napas melemah}
• Dasar : Foto toraks normal/hiperinf lasi
•
APE : L dengan pemberian bronkodilator (inhalasi
20°/o
• salbutamol 400 mcg atau 2x2 semprot) meningkat �
Spirometri : VEP1/KVP <75°/o, dengan pemberian
bronkodilator meningkat �
12°/o dan 200 ml.
Diagnosis Asma
Penunjang Lain
Variasi diurnal dengan APE >20°/o
Eosinofil total > 300 (> 4°/o)
Uji provokasi bronkus (metakolin/histamin)
Uji kulit (skin prick test)
FeNO
Derajat Kontrol Asma
Dapat dinilai dari
4 pertanyaan
berikut
Apakah ada gejala
siang hari >2x/pekan?
Apakah penggunaan
pelega >2x/pekan?
Terkontrol baik
Tidak mengalami ke-4 hal
pertanyaan tersebut
1
3
Apakah pernah
terbangun di malam
hari karena asma?
2
4
Apakah ada
keterbatasan aktivitas
akibat asma?
Terkontrol sebagian
Mengalami 1-2 kondisi dari
pertanyaan tersebut
Tidak terkontrol
Mengalami 3-4 kondisi dari
pertanyaan tersebut
Derajat Kontrol Asma
Faktor yang meningkatkan
risiko asma
01
Gejala asma tidak terkontrol
04
Rendahnya VEP1 terutama
jika <60% prediksi
02
Tingginya penggunaan
SABA
05
Masalah psikologis atau
sosioekonomi
03
Pemakaian ICS inadekuat
06
Pajanan terhadap rokok,
pajanan allergen jika
tersensitisasi
Derajat Kontrol Asma
Faktor yang meningkatkan risiko asma
07
Komorbiditas: obesitas,
rinosinusitis dan alergi
makanan
10
Riwayat intubasi atau
dirawat di ruang rawat
intensif karena asma
08
Eosinofilia darah atau
sputum
11
Riwayat ≥1x eksaserbasi
berat dlm 12 bulan terakhir
09
Kehamilan
06
Derajat Berat Asma
Pada Keadaan Stabil Sebelum Pengobatan
Intermiten
Gejala
Persisten
Ringan
Persisten
Sedang
Persisten Berat
Bulanan:
Setiap peka:
Harian:
Terus menerus:
• <1x sepekan
• >1x sepekan
• Setiap hari
• Terus-menerus
• Gejala (-) di luar
serangan
• <1x/hari
• Butuh
bronkodilator
setiap hari
• Serig kambuh
• Serangan singkat
• Serangan
menganggu
aktivitas dan tidur
• Serangan
menganggu
aktivitas dan tidur
• Aktivitas fisik
terbatas
Malam
≤ 2x/bulan
> 2x/bulan
>1x sepekan
Sering
VEP1
≥80% prediksi
≥80% prediksi
60-80% prediksi
≤ 60% prediksi
APE
≥80% terbaik
≥80% terbaik
60-80% terbaik
≤ 60% terbaik
Variabilitas
< 20%
20-30%
>30%
>30%
Derajat Berat Asma
Pada Keadaan Eksaserbasi Asma
Berat Serangan Akut
Gejala dan tanda
Ringan-Sedang
Berat
Berbicara
Frasa
Kata per kata
Posisi
Duduk
Duduk membungkuk
Kesadaran
Tidak agitasi
Agitasi
Frekuensi napas
Meningkat <30 kali/menit
> 30x/menit
Otot Bantu Napas
Tidak ada
Ada
Frekuensi nadi
100-120 kali/menit
>120 kali/menit
Saturasi
<90 – 95%
< 90%
APE
>50% nilai prediksi
< 50% nilai prediksi
Keadaan
mengancam jiwa
Penurunan kesadaran,
silent chest, pernapasan
paradoksal
Penatalaksanaan Asma
•
Tujuan: Menjadikan asma terkontrol
•
Asma terkontrol penuh, jika:
❑
Tidak ada gejala pada siang hari
❑
Tidak terbangun dari tidur karena serangan asma
❑
Tidak memerlukan obat pelega
❑
Tidak ada serangan asma
❑
Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk latihan
❑
Fungsi paru normal (VEP1 dan/atau APE >80% prediksi atau terbaik)
❑
Efek samping obat minimal
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Asma
4 faktor yang dipertimbangkan untuk mencapai dan mempertahankan keadaan
asma yang terkontrol (pengobatan jangka panjang)
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Asma Stabil
Medikasi
Pengontrol (Controller)
!
Medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma, diberikan setiap hari
untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma
persisten.
Obat pengontrol:
•
•
•
•
•
•
•
Kortikosteroid inhalasi (ICS)
Leukotrien modifiers atau
antagonis leukotrien
Kortikosteroid sistemik
Antimuskarinik/antikolinergik
Sodium kromoglikat
kerja lama
Nedokromil sodium
• Anti IgE
Metilsantin
Agonis β kerja lama (LABA) Your Text Here
inhalasi + ICS
Contents
Agonis β2 kerja lama oral
Medikasi
Pelega (Reliever)
!
Untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau
menghambat bronkokonstriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa
berat di dada dan batuk tetapi tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau
menurunkan hiperreaktivitas bronkus.
Obat pelega:
•
Agonis β2 kerja singkat (SABA)
Antimuskarinik/antikolinergik
kerja singkat (SAMA)
Kortikosteroid sistemik !
• Aminofilin
digunakan bila penggunaan
• Adrenalin
bronkodilator lain sudah
optimal tetapi hasil belum
tercapai. Penggunaannya
Your Text Here
dikombinasikan dengan
Contents
bronkodilator lain.
Pemberian Medikasi
Inhalasi, oral dan parenteral (subkutan, intramuskular, intravena)
Kelebihan terapi inhalasi:
Dosis kecil
Langsung ke target
organ (Saluran napas)
Awitan cepat
1
3
2
4
Efek samping sistemik
minimal
Pemberian Medikasi
C
Cara pemberian obat inhalasi :
Pengontrol (Controller)
Glukokortikosteroid
Inhalasi
❑ Medikasi jangka panjang yang paling efektif untuk mengontrol asma.
❑ Manfaat: (Bukti A)
o
Perbaikan faal paru
o
Menurunkan hiperreaktivitas bronkus
o
Mengurangi gejala
o
Mengurangi frekuensi dan berat serangan
o
Memperbaiki kulaitas hidup
❑ Pertimbangan penggunaan ICS (dewasa, anak-anak usia 5-12 tahun, anak <5
tahun):
o
Menggunakan inhalasi agonis β2 3x seminggu atau lebih
o
Gejala 3x seminggu atau lebih
o
Terbangun pada 1 malam dalam seminggu
❑ Pertimbangan penggunaan ICS (dewasa, anak-anak usia 5-12 tahun):
o
Memiliki serangan asma dalam 2 tahun terakhir dan membutuhkan ks oral
Pengontrol (Controller)
Glukokortikosteroid
Inhalasi
Kortikosteroid Inhalasi
Dosis Harian Remaja dan Dewasa (mcg)
Rendah
Sedang
Tinggi
Beclometasone dipropionate (CFC)
200–500
>500–1000
>1000
Beclometasone dipropionate (HFA)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (DPI)
200–400
>400–800
>800
Ciclesonide (HFA)
80–160
>160–320
>320
100
n.a.
200
Fluticasone propionate (DPI)
100–250
>250–500
>500
Fluticasone propionate (HFA)
100–250
>250–500
>500
Mometasone furoate
110–220
>220–440
>440
400–1000
>1000–2000
>2000
Fluticasone furoate (DPI)
Triamcinolone acetonide
Pengontrol (Controller)
Glukokortikosteroid
Inhalasi
Kortikosteroid Inhalasi
Dosis Harian Anak Usia 6-11 Tahun (mcg)
Rendah
Sedang
Tinggi
Beclometasone dipropionate (CFC)
100–200
>200–400
>400
Beclometasone dipropionate (HFA)
50–100
>100–200
>200
Budesonide (DPI)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (Nebule)
250–500
>500–1000
>1000
80
>80–160
>160
Fluticasone propionate (DPI)
100–200
>200–400
>400
Fluticasone propionate (HFA)
100–200
>200–500
>500
110
≥220–<440
≥440
400–800
>800–1200
>1200
Ciclesonide (HFA)
Mometasone furoate
Triamcinolone acetonide
Pengontrol (Controller)
Glukokortikosteroid
Sistemik
❑ Cara pemberian: oral atau parenteral
❑ Indikasi steroid oral jangka panjang:
Pasien asma yang sangat parah dan tidak terkontrol dengan ICS dosis tinggi
dan telah menggunakan SABA, antagonis leukotrien atau teofilin.
❑ ES sistemik penggunaan glukokortikosteroid oral/parenteral jangka panjang:
Pengontrol (Controller)
Glukokortikosteroid
Sistemik
Perhatian dan supervisi ketat pemberian steroid oral pada pasien asma
dengan penyakit lain seperti
Pengontrol (Controller)
Kromolin (Sodium kromoglikat dan
Nedokromil sodium)
❑ Cara pemberian: inhalasi
❑ Mekanisme belum diketahui pasti, tetapi diketahui:
•
OAINS
Menghambat pelepasan mediator dari sel mast melalui reaksi yang
diperantarai IgE !
tergantung dosis dan seleksi
•
Supresi sel inflamasi tertentu (makrofag, eosinofil, monosit)
•
Menghambat saluran kalsium pada sel target
❑ Manfaat: (Bukti B)
•
Memperbaiki faal paru dan gejala
Menurunkan hiperreaktivitas bronkus (tidak seefektif glukokortikosteroid
inhalasi.
❑ Butuh 4-6 minggu pengobatan untuk menetapkan apakah obat ini bermanfaat
atau tidak.
❑ ES minimal seperti batuk/rasa obat tidak enak saat inhalasi.
Pengontrol (Controller)
Metilsantin
❑ Teofilin !
bronkodilator, antiinflamasi, bronkodilator tambahan pada serangan
asma berat, pelega (teofilin/aminofilin oral + SABA)
❑ Teofilin dan aminofilin lepas lambat :
Obat pengontrol !
pemberian jangka lama efektif mengontrol gejala dan
memperbaiki faal paru.
Waktu kerja lama !
untuk mengontrol gejala asma malam dikombinasi
dengan antiinflamasi yang lazim.
❑ ES berpotensi pada dosis tinggi (10 mg/kgBB/hari atau lebih) !
Perlu dosis
tepat dan pemantauan ketat.
S/ Gejala GIT (nausea, muntah)
Takikardi
Aritmia
Merangsang pusat napas
Intoksikasi teofilin !
kejang, kematian
Pengontrol (Controller)
Metilsantin
❑ Indonesia : kombinasi oral teofilin/aminofilin + SABA sebagai bronkodilator !
sebaiknya tidak memberikan teofilin/aminofilin tunggal atau dalam kombinasi sebagai
pelega/bronkodilator bila pasien dalam terapi teofilin/aminofilin lepas lambat sebagai
pengontrol.
❑ Dianjurkan: Memantau kadar teofilin/aminofilin serum pasien dalam pengobatan
jangka panjang. !
Efek toksik tidak terjadi bila kadar serum <15 ug/ml
❑ Perhatikan keadaan yang mengubah metabolisme teofilin:
•
Demam
•
Hamil
•
Penyakit hati
•
Gagal jantung
•
Merokok
❑ Perhatikan interaksi obat yang mempengaruhi dosis obat lain: Rifampisin, Simetidin,
Kuinolon, Makrolid.
Pengontrol (Controller)
Agonis β2 kerja lama
Durasi (Lama Kerja)
Awitan
Singkat
Cepat
Fenoterol
Lama (>12 jam)
Formoterol
Prokaterol
Salbutamol / Albuterol
Terbutalin
Lambat
Salmeterol
Pengontrol (Controller)
Antagonis Leukotrien
❑ Cara pemberian: oral
❑ Mekanisme: menghambat 5-lipoksigenase !
memblok sintesis semua leukotrien
(zileuton) atau memblok reseptor leukotrien sisteinil pada sel target (montelukas,
pranlukas, zafirlukas) !
Efek bronkodilator minimal dan menurunkan
bronkokonstriksi akibat alergen, sulfurdioksida dan latihan.
❑ Penambahan leukotriene modifiers : (Bukti B)
Menurunkan kebutuhan dosis glukokortikosteroid inhalasi pasien asma persisten
sedang-berat.
Mengontrol asma pada pasien asma yang tidak terkontrol dengan
glukokortikosteroid inhalasi
❑ Tidak seefektif LABA (Bukti B)
Pengontrol (Controller)
Tiotropium
❑ Asetilkolin !
Efek inflamasi dengan menarik sel pro-inflamasi dan pelepasan sitokin.
❑ Saluran napas manusia !
Punya reseptor muskarinik M1, M2, M3
❑ Reseptor M1!
Modulasi elektrolit dan sekresi air !
Diekspresikan di saraf post
ganglionik di dalam ganglia dan sel epitel saluran napas.
❑ Reseptor M3 ! Memperantarai efek asetilkolin pada tonus otot polos saluran napas
dan sekresi mukus dari kelenjar mukosa.
❑ Tiotropium !
Efek antagonis selektif terhadap reseptor M1 dan M3
Pengontrol (Controller)
Anti IgE
(Omalizumab)
Pengontrol (Controller)
Anti IL-5
(Mepolizumab)
❑ Spesifisitas dan afinitas tinggi !
mencegah pengikatan rantai α dari kompleks IL-5R
pada eosinofil dan basofil.
❑ Dosis : 100 mg secara sc di lengan bagian dalam, suntikan diulang tiap 4 minggu
❑ Rekomendasi interleukin lainnya untuk asma eosinofilik berat (GINA 2019):
•
Anti-IL5 !
Reslizumab iv untuk usia ≥18 tahun
•
Anti-IL5R !
Benralizumab sc untuk usia ≥12 tahun
•
Anti-IL4R !
Dupilumab sc untuk usia ≥12 tahun
Pelega (Reliever)
SABA
01
• Mekanisme kerja: relaksasi otot polos
saluran napas, meningkatkan bersihan
mukosilier, menurunkan permeabilitas
pembuluh darah, memodulasi penglepasan
mediator dari sel mast
• Terapi pilihan untuk serangan akut (Bukti
A)
03
Metilsantin
02
• Aminofilin kerja singkat dapat
dipertimbangkan untuk mengatasi
gejala walau awitannya lebih
lama daripada SABA (Bukti A)
Antimuskarinik/Antikolinergik
Kerja Singkat
• Mekanisme kerja: memblok efek
pelepasan asetilkolin dari saraf
kolinergik pada saluran napas.
• Obat ipratropium bromid
Adrenalin
04
• Pilihan asma eksaserbasi
sedang-berat, bila tidak tersedia
agonis β2 atau tidak respons dengan
agonis β2 kerja singkat.
Tahapan Pengobatan Asma Stabil
Berdasarkan status kontrol asma dan derajat beratnya asma.
Tingkat Kontrol Gejala Asma
• Kontrol Gejala Asma
Dalam 4 minggu terakhir
• Gejala
Gejala as
asma harian >2x/
minggu
Ya/Tdk
• Terbangun malam hari
karena asma
Ya/Tdk
• Butuh pel ega untuk
mengura
mengurangi
gejala >2x/
minggu
• Keterbata san aktivitas
karena asma
Ya/Tdk
Ya/Tdk
Terkontrol
Terkontrol
sebagian
Tidak terkontrol
Tidak ada
gejala
1-2 gejala
3-4 gejala
Tahapan Pengobatan Asma Stabil
Berdasarkan status kontrol asma dan derajat beratnya asma.
•
Faktor risiko untuk asma yang buruk
Menilai faktor risiko pada diagnosis dan secara berkala, terutama untuk pasien yang mengalami eksaserbasi.
Mengukur VEP1 pada awal pengobatan, setelah 3-6 bulan pengobatan dengan kontroller untuk mencatat fungsi paru
terbaik pasien, kemudian secara berkala untuk penilaian risiko yang sedang berlangsung.
ta
Faktor risiko tambahan
yang dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi, bahkan pada pasien dengan
beberapa gejala, meliputi:
ya tidak terkontrol
•Gejala asma yang
•Obat-Obatan: Penggunaan SABA dengan dosis tinggi (dengan peningkatan mortalitas jika >1 x
200 dosis kanister/bulan), kortikosteroid inhalasi yang inadekuat, tingkat kepatuhan yang rendah, Memiliki salah satu
faktor risiko ini
teknik inhalasi ya ng salah.
akan meningkatkan
o
•Komorbiditas: obesitas,
rinosinusitis kronis, GERD, alergi makanan terkonfirmasi, kehamilan
risiko eksaserbasi
•Terpapar: mero
merokok, paparan alergen jika tersensitisasi, polusi udara.
pasien bahkan jika
•Masalah psikologis
atau sosial ekonomi.
psikolo
gejala terkontrol
•Fungsi paru: VEP1 yang rendah, terutama <60% nilai prediksi, reversibilitas bronkodilator tinggi.
dengan baik
•
•Tes
lain pada pa sien dengan peradangan Tipe 2: eosinofil darah, peningkatan FENO (fractional
concentration of exhaled nitric oxide) pada orang dewasa dengan asma alergi yang
menggunakan kortikosteroid inhalasi.
Tahapan Pengobatan Asma Stabil
Berdasarkan status kontrol asma dan derajat beratnya asma.
• Faktor
Fakt risiko untuk asma yang buruk
ri
Faktor risiko
yang menyebabkan keterbatasan aliran udara persisten
Riwayat:
lahir prematur, berat lahir rendah dan pertambahan berat badan bayi yang
Riwa
;besar; hipersekresi mukus kronis
• Obat-obatan:
kurangnya pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi
Obat-o
• Paparan: asap rokok, bahan kimia berbahaya, paparan pekerjaan
• Temuan: VEP1 awal rendah, sputum atau eosinofilia darah.
risi dari efek samping obat
Faktor risiko
• Sistemik: sering menggunakan kortikosteroid oral; penggunaan jangka panjang
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dan/atau potensial, penggunakan inhibitor P450.
•Lokal: kortikosteroid inhalasi dosis tinggi atau potensial, teknik inhaler yang buruk.
Hal yang Harus Disingkirkan Sebelum Menegakkan Diagnosis Asma Berat
Buruknya teknik pemakaian
inhaler (~80% pasien)
Buruknya kepatuhan berobat
Diagnosis yang tidak tepat, gejala
yang timbul disebabkan oleh
disfungsi saluran napas bagian
atas, gagal jantung atau kurangnya
kebugaran
Komorbiditas dan kondisi
seperti rinosinusitis, refluks
gastroesofageal, obesitas dan
obstructive sleep apnea
Pajanan iritan berkelanjutan di
rumah atau lingkungan kerja
Siklus Tatalaksana Asma untuk Mencapai Kontrol Gejala dan Mencegah Eksaserbasi
Keparahan Asma
Dapat berubah ketika pasien sudah mendapat terapi pengontrol
selama beberapa bulan/tahun
Asma Ringan
• Asma yang terkontrol baik dengan pengobatan tahap 1 atau tahap 2
Asma Sedang
• Asma yang terkontrol baik dengan pengobatan tahap 3
Asma Berat
• Asma yang memerlukan pengobatan tahap atau tahap 5
Kelompok Pasien Asma Stabil
TAHAP 1
•
•
Pasien yang mempunyai gejala asma < 2x sebulan
Tidak ada terbangun malam hari karena asma dlm 1 bulan terakhir
Tidak ada faktor risiko untuk serangan (termasuk tidak mengalami
serangan dalam setahun terakhir)
Kelompok Pasien Asma Stabil
TAHAP 2
•
Pasien yang mempunyai gejala asma yang jarang, tetapi pasien memiliki
satu atau lebih faktor risiko serangan
Pasien yang mempunyai gejala asma atau butuh SABA antara 2x
seminggu sampai 2x sebulan atau terbangun pada malam hari karena
asma sekali atau lebih dalam sebulan
Pasien yang mempunyai gejala asma atau butuh SABA >2x seminggu
Kelompok Pasien Asma Stabil
TAHAP
TAHAP33
•
Pasien yang mempunyai gejala asma yang hampir setiap hari atau
Terbangun pada malam hari karena asma 1x seminggu atau lebih,
terutama jika terdapat faktor risiko
Kelompok Pasien Asma Stabil
TAHAP 4
•
Pasien yang mempunyai gambaran awal asma berat yang tidak terkontrol
atau
Eksaserbasi akut dan menggunakan OCS jangka pendek.
Kelompok Pasien Asma Stabil
TAHAP 5
Pasien yang tidak memberikan respons adekuat dengan pengobatan
tahap 4
Tahapan Penatalaksanaan Asma Stabil
Con t r ol le r ya n g
dis a r a nk a n
Unt uk mencega h
eksaserbasi dan
control gejala
. STEP 1
........
Sesuai
kebutuhan
kortikosteroid
STEP4
:
K ortik os t er oid
I STEP 3
- Kortikosteroid � inhalasi dosis
STEP2
inh alasi do sis
sed a ng -L A B A
K ortik ost er oid r e n d a h - L A B A
in ha la si
..
harian atau
�
l
"I
"I
sesuai
kebutuhan
inhalasi dosis
kortikosteroid
rendahinhalasi dosis
formoterol
rendah dan
form o terol
Pilihan controller : K ortikosteroid Leukotrien
receptor
lain nya �inhalasi dosis
antagonist
: rendah
: digunakan
(LT RA) at au
: setiap kali
kor tik oster oid
:SABA
inhalasi dosis
�dig unakan
rendah
diguna kan
setiap kali
S AB A
:
d i g u n a k a n
R uju k unt u k
p en ila ia n
f enot ip ±
tam ba h k an
terapi seperti
tiotrop iu m ,
anti-IgE, antiIL5/ 5r , anti-
�
:
�
···························•··················"'·· ·· ·· ··· ·· ······•·················
K o r tik oster oid �K o rtik os t er o id
. _ . _..
inhalasi dosis
sedang atau
kor tik oster oid
inhalasi dosis
rendah +
L T RA
STEPS
K ortik ost er oid
inhalasi dosis
t inggi - LAB A
inha lasi dosis
tinggi,
tam b ahk an
tiot rop ium ,
a tau
tam b ahk an
LT RA
Tambahkan
kortikosteroid
oral dosis
rendah, tetapi
pertimbangkan
efek samping
.
.
----------·
····················
· · ·· · · ·· · · ························
------------------ ------------------R e lie v e r ya ng
S es ua i keb ut uha n
: Se su a i keb utuh a n ko rtiko s teroid in ha la si dos is
:
dis a r a nk a n
----------""""
·
:
Pilihan reliever :
ko rtiko steroid in ha la si dosis
rendah-formoterol
�ren da h -f or m ot er ol untuk p a sien ya ng dir ese pk an
:
terapi pemeliharaan dan reliever
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • - • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a • • • • • • • • • • a • • • • • • • • • • • • • •
lainnya ;
Sesuai kebutuha n fo-agonis kerja pendek (SABA)
I
1
Tahapan Penatalaksanaan Asma Stabil
Harus diingat:
Tahapan Penatalaksanaan Asma Stabil
Harus diingat:
Harus
diingat:
Terapi Lain
Allergen Immunotherapy
❑ Imunoterapi spesifik terhadap alergen !
alergi
❑ Terdapat 2 pendekatan:
o
Imunoterapi subkutan (SCIT)
o
Imunoterapi sublingual (SLIT)
menjadi pilihan jika
Pemantauan Respons dan Penyesuaian Pengobatan
Pantau pasien asma secara berkala
untuk melihat :
•Kontrol gejala
•Faktor risiko
•Kejadian serangan
•Mendokumentasikan respons terhadap
perubahan pengobatan
•
Frekuensi kedatangan pasien
tergantung pada:
❑Tahap kontrol awal asma
❑Respon terhadap pengobatan
❑Tahap manajemen mandiri pasien
Idealnya: pasien berkunjung 1-3
bulan setelah memulai pengobatan
dan setiap 3-12 bulan setelahnya.
Setelah serangan, jadwalkan
pemantauan kedatangan dalam 1
minggu (Bukti D)
Peningkatan Pengobatan Asma
Peningkatan Berkelanjutan (min 2-3 bln)
01
02
• Bila tidak memberikan respons yang
adekuat terhadap pengobatan awal !
pemantauan respons setelah 2-3 bulan
Peningkatan Jangka Pendek
(selama 1-2 minggu)
• Peningkatan dosis ICS sebagai
pengontrol selama 1-2 minggu
mungkin dibutuhkan pada infeksi
saluran napas atau pajanan
alergen musiman
Penyesuaian hari ke hari
03
• Pada pasien yang diresepkan
kombinasi budesonid-formoterol
atau beklometason-formoterol
sebagai terapi pengontrol dan
pelega !
didasarkan pada
gejala yang terjadi.
Penurunan Dosis Terapi Saat Asma Terkontrol
Bila asma sudah terkontrol baik dan faal paru telah menetap selama 3 bulan !
Tujuan penurunan dosis:
obat pengontrol dapat diturunkan tanpa kehilangan kontrol asma.
Penatalaksanaan Asma Berdasarkan Derajat Beratnya Asma
Klasifikasi Derajat Berat Asma Berdasarkan Gejala Klinis
Derajat Asma
Gejala
Gejala Malam
Faal Paru
Intermitten
•
•
•
Gejala <1x/minggu
Tanpa gejala diluar serangan
Serangan singkat
•
•
Bulanan
2x sebulan
•
•
•
•
APE > 80%
VEP1 >80% nilai prediksi
APE >80% nilai terbaik
Variabilitas APE <20%
Persisten Ringan
•
•
•
Gejala >1x/minggu
Tetapi <1x/hari
Serangan dapat menganggu
aktivitas dan tidur
•
•
Mingguan
>2x sebulan
•
•
•
•
APE > 80%
VEP1 >80% nilai prediksi
APE >80% nilai terbaik
Variabilitas APE 20-30%
•
•
Gejala setiap hari
Serangan mengganggu
aktivitas dan tidur
Membutuhkan bronkodilator
setiap hari
•
•
Harian
>1x/seminggu
•
•
•
•
APE 60-80%
VEP1 60-80% nilai prediksi
APE 60-80% nilai terbaik
Variabilitas APE >30%
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktivitas fisik terbatas
•
•
Kontinyu
Sering
•
•
•
•
APE < 60%
VEP1 <60% nilai prediksi
APE <60% nilai terbaik
Variabilitas APE >30%
Persisten Sedang
•
Persisten Berat
•
•
•
Penatalaksanaan Asma Berdasarkan Derajat Beratnya Asma
Pilihan Terapi Berdasarkan Derajat Berat Asma
Semua tahapan: ditambahkan SABA untuk pelega bila dibutuhkan, tidak melebihi 3-4x sehari
Berat asma
Asma
Intermiten
Persisten
Ringan
Persisten
Sedang
Medikasi
pengontrolan harian
Alternatif
Alternatif lain
Dosis rendah ICSFormoterol bila
dibutuhkan
ICS dosis rendah setiap kali memakai SABA
-----------------
Glukokortikosteroid
inhalasi (200-400 ug
BD/hari atau
ekivalennya)
•
•
•
-----------------
Kombinasi inhalasi
glukokortikosteroid
(400-800 ug BD/hari
atau ekivalennya) dan
LABA
• Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) +
teofilin lepas lambat, atau
• Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) +
LABA oral, atau
• Glukokortikosteroid inhalasi dosis tinggi (>800 ug BD atau
ekivalennya) atau
• Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) +
leukotrien modifiers
Teofilin lepas lambat
Kromolin
Leukotrien modifiers
• Ditambah
LABA oral.
Atau
• Ditambah
teofilin lepas
lambat
Penatalaksanaan Asma Berdasarkan Derajat Beratnya Asma
Pilihan Terapi Berdasarkan Derajat Berat Asma
Semua tahapan: ditambahkan SABA untuk pelega bila dibutuhkan, tidak melebihi 3-4x sehari
Berat asma
Persisten
Berat
Medikasi
pengontrolan harian
Kombinasi inhalasi
glukokortikosteroid
(>800 ug BD/hari atau
ekivalennya) dan
LABA + satu dibawah
ini:
•Teofilin lepas lambat
•Leukotrien modifiers
•Glukokortikosteroid
oral
Alternatif
Alternatif lain
Prednisolon/metilprednisolon oral selang sehari 10 mg + LABA oral + Teofilin lepas
lambat
Semua tahapan: Bila tercapai asma terkontrol, pertahankan terapi paing tidak 3 bulan, kemudian turunkan bertahap
sampai mencapai terapi seminimal mungkin dengan kondisi asma tetap terkontrol
Penatalaksanaan Non-Farmakologis
Meningkatkan Kebugaran Fisik
• Pasien exercise induced bronchospas (EIB) 7 bukan berarti dilarang melakukan
olahraga 7 bila dikawatirkan terjadi serangan saat olahraga dianjurkan
menggunakan SABA inhalasi sebelum olahraga
• Senam Asma Indonesia (SAi) 7 Salah satu bentuk olahraga yang dianjurkan
karena melatih dan menguatkan otot-otot pernapasan
Berhenti dan Tidak Pernah Merokok
• Pasien asma yang merokok akan mempercepat perburukan fungsi paru dan
berisiko mengalami bronkitis kronik dan atau ernf isema-s rn] kualitas hidup
Lingkungan Kerja
• Diusahakan bebas dari polusi udara dan asap rokok, bahan iritan lainnya
Penatalaksanaan Non-Farmakologis
a,ihat I rekomenda,i
tn�
i
Pengaruran srre s emosi
Rukti
•
•
•
•
•
Hal ini dapat membantu sclama kondisi lingkungan yang udak
•
Mengmdari allergen Juar
•
Mengmdari polusi udara
luarrurnah
D
B
pernapasan dapat rnernb antu
Susun penilaian mental pasien dengan gejala ansicta
atau
depresi
Oibandingkan dengan farmakologi dan pohhan penolakan,
manfaat potensial irnunoterapr allergen (SCIT atau SLIT)
melawan risiko dari efek sarnpmg dan ketidaknyamanan dan
biaya tempi jangka panJang termasuk untuk SCIT waktu
Pada
pasien
yanginjcksr
sensiuf sa l jumlah serbuk san dan jamur
minimal
setclah
meningkat, tutup jendcla d l pmtu, ietap di dalam rumah dan
gunakan pendingm rumah unt ,k engurangi paparan allergen
luar rumah
Menghindari kondisi lingkungun yang udak baik scbenamya
tidak begitu dibutuhkan pada pasicn dengan asma 1erkon1rol
lmmunoterapi allergen
IUmab
Motivasi pasicn unruk mengidemifikasi tujuan dan strategi
emosi jika hal tcrscbut menyebabkan asma memburuk
Manya sedikit bukti yang mendukung pengurangan stress saru
dcngan yang lain, tetapi stratcgi rclaksasi dan latihan
baik (cuaca yang sangat dingin, kcleo�bapa? yang rcndah atau
pengaturan lingkungan); dan selama infeksi virus untuk
mcnghindari polusi lingkungan
D
D
D
D
D
Penatalaksanaan Non-Farmakologis
Penanganan Asma Mandiri
Pelangi Asma: Monitoring Keadaan Asma Secara Mandiri
Hijau
• Kondisi baik, asma terkontrol
• Tidak ada/minimal gejala
• APE: 80-100% nilai dugaan/terbaik
Pengobatan bergantung berat asma, prinsipnya pengobatan dilanjutkan. Bila tetap berada pada warna hijau min 3
bulan, maka pertimbangkan turunkan terapi.
Kuning
•
Berarti berhati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut/eksaserbasi
Dengan gejala asma (asma malam, aktivitas terhambat, batuk, mengi, dada terasa berat baik saat aktivitas
maupun istirahat) dan/atau APE 60-80% prediksi/nilai terbaik
Membutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasi
Merah
• Berbahaya
Your Text Here
• Gejala asma terus menerus dan membatasi aktivitas sehari-hari
• APE <60% nilai dugaan/terbaik
Contents
Pasien membutuhkan pengobatan segera sebagai rencana pengobatan yang disepakati dokter-pasien secara tertulis.
Bila tetap tidak ada respons, segera hubungi dokter atau ke rumah sakit.
BAB 7
PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT
Asma Eksaserbasi Akut
Diagnosis Eksaserbasi
❑ Ditandai dengan perubahan gejala dan fungsi paru dari kondisi pasien biasanya.
❑ Perlambatan aliran udara ekspirasi ditentukan dengan:
APE atau VEP1, dibandingkan dengan fungsi paru pasien sebelumnya atau
dengan nilai prediksi.
Terapi Pilihan
❑ Inhalasi SABA
❑ ICS
❑ Kombinasi dosis rendah ICS (budesonid ataubeklometason) dengan onset cepat
LABA (formoterol)
❑ Kombinasi lain ICS/LABA (LABACs) sebagai pengontrol
❑ LTRA
❑ OCS
Evaluasi Respons
❑ Pasien harus segera menemui dokternya / ke IGD jika asma berlanjut/perburukan
Penatalaksanaan Mandiri Perburukan Asma
Pada dewasa dan remaja dengan rencana aksi asma tertulis
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Mandiri Perburukan Asma
Pada dewasa dan remaja dengan rencana aksi asma tertulis
Pengobatan
Perubahan Jangka Pendek (1-2 minggu) untuk asma
yang memburuk
Your Text Here
Contents
Tingkat
Evidens
Penatalaksanaan Mandiri Perburukan Asma
Pada dewasa dan remaja dengan rencana aksi asma tertulis
Pengobatan
Perubahan Jangka Pendek (1-2 minggu) untuk asma
yang memburuk
Your Text Here
Contents
Tingkat
Evidens
Penatalaksanaan Mandiri Perburukan Asma
Pada dewasa dan remaja dengan rencana aksi asma tertulis
Pengobatan
Perubahan Jangka Pendek (1-2 minggu) untuk asma
yang memburuk
Your Text Here
Contents
Tingkat
Evidens
Manajemen Eksaserbasi Asma di Puskesmas
eksaser
mengan
oksigen
kortikos
Menilai tingkat
beratnya eksaserbasi
Pemeriksaan Fisik
1
3
2
4 dim
unt
r
Penatalaksanaan Eksaserbasi di Puskesmas
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Eksaserbasi di Puskesmas
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Eksaserbasi di Puskesmas
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Eksaserbasi di Puskesmas
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Eksaserbasi di IGD
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Eksaserbasi di IGD
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Eksaserbasi di IGD
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Eksaserbasi di IGD
Your Text Here
Contents
Penatalaksanaan Eksaserbasi di IGD
Kriteria rawat inap dan rawat jalan dari IGD
Status klinis (termasuk kemampuan untuk tidur telentang) dan fungsi paru 1 jam
setelah dimulainya pengobatan adalah prediktor yang lebih handal untuk rawat
inap daripada status pasien pada saat datang
• Jika pre-perawatan VEP1 atau APE adalah <25% nilai prediksi atau nilai
terbaik pribadi, atau pasca perawatan VEP1 atau APE adalah <40% nilai
prediksi atau nilai terbaik pribadi ! direkomendasikan rawat inap.
• Jika fungsi paru pasca perawatan adalah 40-60% nilai prediksi ! dapat
dipulangkan dengan mempertimbangkan faktor risiko pasien dan ketersediaan
tindak lanjut perawatan.
• Jika fungsi paru paska perawatan adalah >60% nilai prediksi atau nilai
terbaik pribadi ! dapat dipulangkan setelah mempertimbangkan faktor risiko
dan ketersediaan tindak lanjut perawatan.
Penatalaksanaan Eksaserbasi di IGD
Faktor lain yang berhubungan dengan kemungkinan p↑ kebutuhan Rawat Inap
Kunjungan sebelumnya dan ke IGD yang membutuhkan OCS
Penatalaksanaan Setelah Keluar dari RS
Obat-Obatan
OCS
•
•
Dewasa: min 5-7 hari (prednisolon atau setara 1 mg/kg/hari sampai maksimal 50 mg/hari).
Anak : 3-5 hari (1-2 mg/kg/hari sampai maksimal 40 mg/hari).
Untuk pasien yang dianggap berisiko tingkat kepatuhannya rendah, kortikosteroid
intramuskular dapat dipertimbangkan.
OBAT PELEGA
Kembalikan pasien ke obat pelega saat diperlukan daripada memakainya secara reguler
ICS
•
•
Memulai ICS sebelum dipulangkan, jika sebelumnya tidak digunakan.
Pasien yang saat ini memakai obat yang mengandung ICS umumnya harus meningkatkan
dosisnya selama 2-4 minggu
Diingatkan tentang pentingnya kepatuhan dalam penggunaan sehari-hari.
Penatalaksanaan Setelah Keluar dari RS
Faktor Risiko Eksaserbasi
Penatalaksanaan Setelah Keluar dari RS
Keterampilan Manajemen Diri dan Rencana Aksi Asma Tertulis
❑ Tinjau ulang teknik inhaler
❑ Tinjau ulang teknik APE meter (jika digunakan)
❑ Menyediakan rencana aksi asma tertulis atau meninjau ulang rencana
tersebut jika sudah ada
❑ Evaluasi respons pasien terhadap eksaserbasi tersebut
❑ Tinjau ulang penggunaan obat kontroler sebelum dan selama eksaserbasi
Terapi Lini 1 pada Pengobatan Asma Akut di Pelayanan Kesehatan Primer
Tingkat Keparahan Eksaserbasi Asma
Ringan-Sedang
Pelayanan Kesehatan Primer
•
SABA + SCS atau SABA + ICS dosis tinggi
ICS dosis tinggi sebagai terapi alternative
kortikosteroid sistemik
Dosis: 3x1 mg dalam 1 jam, kombinasi dengan
SABA
Terapi Lini 1 pada Pengobatan Asma Akut di RS
Tingkat
Keparahan
Eksaserbasi
Asma
Rumah Sakit
IGD
RinganSedang
• ICS dosis tinggi sebagai lini 1
• Alternatif: SCS
Dosis: 3 x 1 mg dalam 1 jam, kombinasi
dengan SABA
Berat
• ICS dosis tinggi sebagai lini 1
• Alternatif: SCS
Dosis: 3 x 1 mg dalam 1 jam, kombinasi
dengan SABA
Rawat Inap
• ICS dosis tinggi
Dosis: 1-2 mg 2x per hari
Faktor Risiko Asma
Prinsip tatalaksana asma !
jangka panjang dan eksaserbasi
Kategori obat tatalaksana asma jangka panjang
•
•
•
•
•
Controller
Reliever
Add-on therapies
Rutin setiap hari
Bila timbul eksaserbasi
Asma berat dengan gejala atau
eksaserbasi persisten
ICS
Kombinasi ICS/LABA
LTRA
LAMA
Methylxanthines (Teofilin)
• SABA
• SAMA
•
•
•
•
Terapi Anti IgE
OCS
Terapi Anti IL-5
Terapi special (spesifik fenotip)
dan intervensi di pusat
spesialistik
Obat Asma yang Tersedia di Indonesia
Jenis obat
PENGONTROL
Golongan
Glukokortikoid inhalasi
Agonis β2 kerja lama
(LABA)
Nama Generik
Bentuk Kemasan
Obat
Nama Dagang
Flutikason propionate
Inhalasi (Diskus),
kombinasi dengan
salmeterol
Seretide diskus
Seretide IDT
Respitide IDT
Budesonide
Inhalasi (Turbuhaler)
kombinasi dengan
formoterol
Symbicort turbuhaler
Swing haler
Obucort
IDT
Inflamide
Salmeterol
Inhalasi, kombinasi
denan Flutkason
propionate
Seretide diskus
Seretide IDT
Formoterol
Inhalasi, kombinasi
dengan budesonide
Symbicort turbuhaler
Prokaterol
Oral (tablet)
Meptin
Meptin mini
Obat Asma yang Tersedia di Indonesia
Jenis obat
PENGONTROL
Golongan
Antileukotrien
Glukokortikoid Sistemik
Nama Generik
Bentuk Kemasan
Obat
Nama Dagang
Zafirlukast
Oral, tablet
Accolate
Montelukast
Oral, tablet
Singulair
Monarin
Metilprednisolon
Oral, tablet
Metilprednisolon
Prednisolon
Oral, tablet
Prednisolon
Solumedrol inj
Medrol tablet
Prednison
Oral, tablet
Prednison
Triamsinolon
Oral, tablet
Kenacort
Obat Asma yang Tersedia di Indonesia
Jenis obat
PELEGA
Golongan
Agonis β2 kerja singkat
(SABA)
Nama Generik
Bentuk Kemasan
Obat
Nama Dagang
Salbutamol
Inhalasi (IDT, Nebuls)
Ventolin IDT/Nebuls
Suprasma
Terbutalin
Inhalasi (Turbuhaler,
nebuls), injeksi, sirup
Bricasma
Prokaterol
Inhalasi (Swinghaler),
sirup
Meptin swinghaler
Fenoterol
Inhalasi (IDT, solution)
Berotec solusio
Antikolinergik kerja
singkat
Ipratropium bromide
Inhalasi, nebulisasi
Atrovent solusio
Kombinasi dengan
SABA
Combivent IDT/Nebuls
Metilsantin
Teofilin
Aminofilin
Oral, tablet/sirup
β2 agonis kerja lama
(LABA)
Formoterol
Inhalasi turbuhaler
dalam kombinasi
Symbicort turbuhaler
Sediaan dan dosis obat pengontrol asma (Controller) di Indonesia
Fungsi
Nama
Generik
Sediaan Obat
Dosis Dewasa
Dosis Anak
Kombinasi Glukokortikoid dan agonis beta-2 kerja lambat, inhalasi
Obat
Pengontrol
Diskus (DPI)
(Anti Inflamasi) Flutikason
propionat
100 ug
2 x 100 ug (dosis rendah)
+ Salmeterol 250 ug
2 x 250 ug (dosis rendah)
500 ug
2 x 500 ug (dosis tinggi)
IDT/MDI
125 ug/semprot
Budesonid
+
Formoterol
Turbuhaler (DPI)
Keterangan
Dosis bergantung
tahapan
pengobatan
2 x 125 ug
2 x 250 ug
2 x 500 ug
2 x 160 ug (dosis rendah)
2 x 320 ug (dosis sedang)
2 x 640 ug (dosis tinggi)
2 x 80 ug
Dosis bergantung
tahapan
pengobatan
Glukokortikoid Inhalasi
Budesonid
Swinghaler (DPI)
IDT/MDI
2 x 200 ug (dosis rendah)
2 x 400 ug (dosis rendah)
2 x 800 ug (dosis tinggi)
IDT sebaiknya
dengan spacer
Fungsi
Obat
Pengontrol
(Anti
Inflamasi)
Nama Generik
Sediaan Obat
Dosis Dewasa
Dosis Anak
Keterangan
Agonis beta-2 kerja lama (LABA)
Prokaterol
Inhalasi
2 x 10 ug
Harus dikombinasi
dengan ICS
Zafirlukas
Tablet 20 mg
2 x 20 mg
Pemberian 1-2
jam sebelum
makan
Montelukast
Tablet 10 mg
1 x 10 mg
Pemberian 1-2
jam sebelum
makan
Pantau kadar obat
dalam darah
Anti leukotrien
Metilsantin lepas lambat
Teofilin lepas
lambat
Alternatif
terakhir
Tablet 125 mg, 250
mg, 300 mg
2 x sehari
100-250 mg/kali
Glukokortikosteroid sistemik
Metilprednisolo Tablet 4 mg
n / Prednisolon
Setelah short course 24-30
mg/hari, turunkan bertahap
sampai 5 mg/hari atau 10 mg
selang hari
Triamsinolon
40 mg setiap bulan
Injeksi IM
DPI: Dry Powder Inhaler, IDT: Inhalasi Dosis Terukur. MDI: Metered Dose Inhaler
Sediaan dan dosis obat pelega asma (Reliever)
Fungsi
Obat Pelega
(Bronkodilator)
Nama
Generik
Sediaan Obat
Dosis Dewasa
Dosis Anak
Agonis beta-2 kerja singkat (SABA)
Salbutamol
IDT/MDI
100 ug/semprot
200 ug/kali pemberian
Solusio 2,5 mg/ nebules
2,5 mg / kali
Tablet 2 mg / Sirup 1 mg, 1-2 mg/kali
2mg/5cc
Terbutalin
Fenoterol
Prokaterol
DPI (Turbuhaler)
0,25 mg/hirup
0,50 mg/hirup
2,5 mg
Solusio 5 mg/ respul
5 mg/kali
Injeksi 0,5 mg/ ampul
0,25 – 0,5 mg/kali
Tablet 2,5 mg
2,5 mg/kali
IDT/MDI
100 ug/semprot
200 ug/kali
Solusio 100 ug/ml
10 – 20 ug/kali
Swinghaler (DPI)
10 ug/hirup
20 ug/ kali
0,05 – 0,1 mg/kgBB/kali
0,50 mg
0,05 – 0,1 mg/kgBB/kali
Keterangan
Sediaan dan dosis obat pelega asma (Reliever)
Fungsi
Obat Pelega
(Bronkodilator)
Nama
Generik
Sediaan Obat
Dosis Dewasa
Dosis Anak
Keterangan
Anti kolinergik kerja singkat
Ipratropium
Bromida
IDT/MDI 20 ug/semprot
40 ug/kali
Solusio 0,25 mg/ml
0,25 mg/kali
Aminofilin
Tablet 150 mg
3-5 mg/kgBB/ kali (3-4x/
hari)
Teofilin
Tablet 150 mg
3-5 mg/kgBB/ kali (3-4x/
hari)
Etafilin
Tablet 250 mg
250 mg/kali (3-4 x/hari)
Metil santin
Glukokortikosteroid
Metilpredniso Tablet 4 mg
lon /
Prednisolon
pada
24-30 mg/kali 5-7 hari
Short course
efektif,
digunakan
eksaserbasi
Obat untuk Nebulisasi
Nama Generik
Nama Dagang
Sediaan
Dosis Nebulisasi
Golongan Agonis beta 2 kerja singkat – Pelega (reliever)
Fenoterol
Berotec
Solusio 0,1%
5 – 10 tetes
Salbutamol
Ventolin
Nebul 2,5 mg
1 nebul
Terbutalin
Bricasma
Respul 2,5 mg
1 respul
Atrovent
Solusio 0,025 %
Dewasa: 1 ml (20 tetes)
6 tahun: 8-20 tetes
≤ 6 tahun: 4-10 tetes
Budesonid
Pulmicort
Budesma
Respul
Respul
Di UGD: 3 x 1 mg dalam 1 jam
pertama
Di rawat inap: 2x 1-2 mg/hari
Flutikason
Flixotide
Nebul
1 nebul
Unit Dose Vial
Dewasa: 1 vial
Anak: ½ - 1 vial
Golongan antikolinergik – pelega (Reliever)
Ipratropium bromid
Golongan Glukokortikoid
Golongan Agonis beta-2 + antikolinergik – pelega (reliever)
Salbutamol + Ipratropium
Bromid
Combivent UDV
Dosis Harian Kortikosteroid Inhalasi
Usia > 12 tahun
Obat
Dosis Harian (mcg)
Rendah
Medium
Tinggi
Beclometasone dipropionate
(CFC)
200 – 500
>500 - 1000
>1000
Beclometasone dipropionate
(HFA)
100 - 200
>200 - 400
>400
Budesonide (DPI)
200 - 400
>400 – 800
>800
Ciclesonide (HFA)
80 - 160
>160 - 320
>320
Fluticasone furuoate (DPI)
100
n.a
200
Fluticasone propionate (DPI)
100 - 250
>250 - 500
>500
Fluticasone propionate (HFA)
100 - 250
>250 - 500
>500
Mometasone furuoate
110 - 220
>200 - 440
>440
Triamcinolone acetonide
400 - 1000
>800 - 1200
Obat Glukokortikoid Sitemik pada Eksaserbasi
Nama Generik
Nama Dagang
Sediaan
Dosis
Metil Prednisolon
Medrol
Tablet 4 mg, 8
mg, 16 mg
Dewasa: 24-30 mg/hari
Anak: 0,5 - 1 mg/kgBB/hari tiap
6 jam
Prednison
Prednison
Tablet 5 mg
Dewasa: 30-40 mg/hari
Anak: 0,5-1 mg/kgBB/hari tiap 6
jm
Metil prednisolon
suksinat
Solumedrol
Injeksi 125 mg/
vial
Dewasa: 40-80 mg/kali
Anak: 30 mg dalam 30 menit
(dosis tinggi) tiap 6 jam
Hidrokortison Suksinat Kortison
100 mg/ml
Dewasa: 200-400 mg/kali
Anak: 4 mg/kgBB/kali tiap 6 jam
Deksametason
5 mg/ ampul
Dewasa: 5-10 mg/kali
Anak: 0,5 – 1 mg/kgBB bolus,
dilanjutkan 1 mg/kgBB/hari tiap 6
-8 jam
Deksametason
Kalmetason
Oradekson
BAB 9
TUMPANG TINDIH ASMA-PPOK (TAP)
Sindrom Tumpang Tindih Asma PPOK (STAP) /(ACOS) !
Definisi
Tumpang tindih Asma-PPOK (TAP) / (ACO)
EPIDEMIOLOGI
PATOFISIOLOGI ACO
Inflamasi pada Asma
Faktor pemicu
(allergen I i
osmolalitas plasma)
.....
.,,
Hiperrespons ivitas
salur an napas pada
asma
•
, y
lnf lamasi terutama di
salur an napas besar
(didominasi
eosinophil dan j sel
CD4+ terutama sel
Th2)
-
•
+
Aktivasi sel mast
...
"""
Pelepasan bronkokons triktor
(histamin dan pelepas an
mediator lipid)
...
!!!!""'
Obstrusi saluran napas terutama
disebabkan oleh:
• Bronkokonstriksi otot polos saluran napas
• Edema interstial saluran napas
Obstruksi bersifat reversible (spontan/dengan pengobatan)
PATOFISIOLOGI ACO
Inflamasi pada PPOK
Obstruksi tidak sepenuhnya reversibel
PATOFISIOLOGI ACO
Inflamasi pada TAP
PATOFISIOLOGI ACO
Faktor Risiko Asma dan PPOK, Pengaruh Lingkungan dan Penuaan
Karakteristik Pasien TAP
Usia dan Jenis Kelamin
• Lebih muda dibanding pasien PPOK, tetapi lebih tua bila dibanding pasien asma.
Status Merokok
• Jumlah pack-years lebih sedikit daripada pasien asma-PPOK
Gejala klinis dan Eksaserbasi
• Gejala sesak lebih sering dibanding PPOK
• Gejala mengi lebih sering dibanding PPOK
• Prevalensi batuk dan produksi dahak le bih tinggi dibanding asma-PPOK
• Frekuensi eksaserbasi lebih sering disbanding asma-PPOK
Karakteristik Pasien TAP
•
/oVEP1/VEP1 prediksi, 0 /oKVP/KVP prediksi,
VEP1/KVP lebih rendah disbanding kelompok
asma-PPOK
0
• Langkah 1: Tentukan apakah pasien
menderita penyakit saluran napas kronik
dengan anamnesis, PF, Pemeriksaan
Penunjang (radiologi)
• Langkah 2: Mengumpulkan gambaran klinis
yang mi rip dengan asma-PPOK
• Langkah 3: Pemeriksaan spirometry
• Langk ah 4: Pemberian terapi awal
• Langk ah 5: Rujukan untuk pemriksaan lebih
lanjut ke dokter spesialis bila dibutuhkan
Karakteristik Asma, PPOK dan TAP
Gambaran
PPOK
TAP
Biasanya awaitan pada masa
anak-anak tapi dapat muncul
pada semua usia
Biasanya awitan usia >40
tahun
Biasanya usia ≥ 40 tahun,
tetapi pasien biasanya
memiliki gejala sejak
anak-anak atau dewasa
muda
Pola gejala respirasi Gejala bervariasi (bisa dalam
hari atau periode yang lebih
lama), aktivitas sering
terbatas. Seringkali dipicu
latihan, emosi termasuk
tertawa, pajanan debu atau
allergen
Kronik, biasanya gejala
berlangsung terus
menerus, khususnya saat
latihan. Ada hari gejala
lebih baik atau lebih
buruk.
Gejala respirasi menetap,
termasuk sesak yang
diperberat aktivitas namun
variabilitasnya menonjol
Faal paru
VEP1 membaik dengan
terapi tetapi VEP1/KVP
pasca bronkodilator tetap
<0,7
Keterbatasan aliran udara
tidak sepenuhnya
reversibel tetapi seringkali
terdapat variabilitas yang
terjadi saat ini atau pada
riwayat sebelumnya
Usia saat awitan
gejala terjadi
Asma
Keterbatasan saluran napas
yang bervariasi. Bisa ada saat
ini atau riwayat yang terjadi
dahulu (contoh: reversibilitas
dengan bronkodilator,
hiperaktivitas saluran napas)
Faal paru di antara
gejala
Bisa normal diantara gejala
Riwayat penyakit
dahulu atau riwayat
penyakit keluarga
Banyak pasien memiliki alergi dan Riwayat pajanan partikel gas
riwayat asma pada masa anakberacun (terutama tembakau
anak dan atau riwayat keluarga
dan bahan bakar biomass)
yang menderita asma
Seringkali terdapat riwayat
diagnosis asma oleh dokter,
riwayat alergi dan riwayat
keluarga yang menderita
asma dan/atau riwayat pajanan
partikel atau gas beracun
Perjalanan penyakit
Seringkali membaik spontan atau
dengan terapi tetapi bisa menjadi
keterbatasan aliran udara yang
menetap
Umumnya pelan-pelan
memburuk walaupun diterapi
Gejala sebagian berkurang
secara bermakna dengan terapi.
Perburukan biasa terjadi
Foto toraks
Biasanya normal
Hiperinflasi berat dan
perubahan lain yang terjadi
pada PPOK
Sama dengan PPOK
Eksaserbasi
Eksaserbasi dapat terjadi tetapi
Eksaserbasi dapat dikurangi
risiko eksaserbasi dapat dikurangi dengan pemberian terapi
dengan pemberian terapi
dengan
Inflamasi saluran
napas
Keterbatasan aliran udara
yang menetap
Keterbatasan aliran udara yang
menetap
Eksaserbasi mungkin lebih
sering terjadi daripada PPOK
tetapi dapat dikurangi
pemberian terapi
Eosinofil dan/atau neutrofil
Neutrofil ± eosinofil dalam
sputum, limfosit dalam
saluran napas, bisa terdapat
inflamasi sistemik
Eosinofil dan/atau neutrofil
dalam sputum
Karakteristik klinis yang mendukung diagnosis asma-PPOK
Gambaran
Karakteristik klinis yang mendukung
asma
Karakteristik klinis yang mendukung
PPOK
Usia saat awitan
gejala terjadi
•
Awitan sebelum usia 20 tahun
•
Pola gejala respirasi
•
Variasi gejala dalam menit, jam, atau •
hari
Gejala dipicu latihan/olahraga/emosi •
termasuk tertawa, pajanan debu atau
pajanan terhadap allergen
Gejala persisten walaupun sudah
diterapi
Bisa terdapat perbaikan gejala atau
perburukan gejala pada hari-hari
tertentu tetapi gejala ada setiap hari
dan terdapat rasa sesak yang
memberat dengak aktivitas
Batuk kronik dan produksi sputum
mendahului awitan sesak, tidak
berhubungan dengan pemicu
Bukti terdapatnya keterbatasan aliran •
udara yang bervariasi (spirometri,
arus puncak ekspirasi)
Bukti keterbatasan aliran udara yang
persisten (VEP1/KVP pasca
bronkodilator <0,7)
•
Faal paru
•
Awitan setelah usia 40 tahun
Karakteristik klinis yang mendukung diagnosis asma-PPOK
Gambaran
Karakteristik klinis yang mendukung
asma
Karakteristik klinis yang mendukung
PPOK
Faal paru di antara
gejala
•
Faal paru normal di antara gejala
•
Riwayat penyakit
dahulu atau penyakit
keluarga
•
Diagnosis asma sebelumnya oleh
•
dokter
Riwayat asma atau kondisi alergi lain
pada keluarga
•
Perjalanan penyakit
•
Foto toraks
•
Faal paru abnormal di antara gejala
Sebelumnya didiagnosis PPOK,
bronkitis kronik atau emfisema oleh
dokter
Pajanan berat terhadap faktor risiko:
asap rokok, bahan bakar biomass
•
•
•
Tidak ada perburukan gejala seiring
dengan waktu. Gejala bervariasi
sesuai musim dari tahun ke tahun
Gejala mengalami perbaikan secara
spontan atau berespon dengan
bronkodilator atau kortikosteroid
inhalasi dalam beberapa minggu
Gejala memburuk seiring waktu (Gejala
progresif dari tahun ke tahun)
Terapi bronkodilator kerja singkat tidak
menghilangkan gejala sepenuhnya
•
Normal
•
Hiperinflasi berat
Pengukuran spirometri pada asma, PPOK dan TAP
Variabel spirometri
Asma
PPOK
TAP
VEP1/KVP pra dan pasca
bronkodilator normal
Sesuai dengan diagnosis
Tidak sesuai dengan
diagnosis
TIdak sesuai dengan
diagnosis kecuali terdapat
bukti keterbatasan aliran
udara kronik lain
VEP1/KVP < 0,7
Mengindikasikan
keterbatsan aliran udara
tetapi dapat membaik
spontan atau dengan
terapi
DIbutuhkan untuk
diagnosis (GOLD)
Biasanya ada
VEP1 ≥ 80% prediksi
Seusai dengan diagnosis
(kontrol asma baik atau
interval antar gejala)
Sesuai dengan klasifikasi
keterbatasan saluran
napas ringan menurut
GOLD
Sesuai dengan diganosis
TAP ringan
Pengukuran spirometri pada asma, PPOK dan TAP
Variabel spirometri
Asma
PPOK
TAP
VEP1 < 80% prediksi
Sesuai dengan diagnosis, Indikator keparahan
faktor risiko eksaserbasi
keterbatasan saluran
asma
napas dan risiko
kedepannya (mortalitas
dan eksaserbasi)
Indikator keparahan
keterbatasan saluran
udara dan risiko
kedepannya (mortalitas
dan eksaserbasi)
VEP1 pasca bronkodilator
meningkat ≥ 12% dan
200 ml dari nilai dasar
(keterbatasan aliran udara
yang reversibel)
Biasanya terjadi pada
asma, tetapi dapat tidak
muncul bila terkontrol
penuh dengan obatobatan pengontrol
Biasa terjadi dan lebih
sering bila VEP1 rendah
Biasa terjadi dan lebih
sering bila VEP1 rendah
VEP1 pasca bronkodilator Kemungkinan besar asma Tidak biasa pada PPOK.
Pertimbangkan diagnosis
meningkat ≥ 14% dan
TAP
400 ml dari nilai dasar
(reversibilitas yang nyata)
Sesuai diagnosis TAP
Pemeriksaan yang Dilakukan Dokter Spesialis untuk Membedakan ASMA-PPOK
Pemeriksaan faal paru
Asma
PPOK
DLCO
Normal (atau sedikit meningkat)
Seringkali menurun
Analisis gas darah
Normal di antara eksaserbasi
Dapat abnormal di antara
eksaserbasi pada PPOK berat
Hiperaktivitas saluran napas
Tidak berguna membedakan asma dan PPOK tetapi mendukung
diagnosis asma
Pencitraan
High resolution CT scan
Biasanya normal tetapi bisa
terdapat air trapping dan
peningkatan ketebalan dinding
bronkus
Area low attenuation yang
menandakan air trapping atau
perubahan emfisematosa dapat
dihitung; penebalan dinding
bronkus dan bisa terdapat
gambaran hipertensi pulmoner
Pemeriksaan yang Dilakukan Dokter Spesialis untuk Membedakan ASMA-PPOK
Pemeriksaan faal paru
Penanda Inflamasi
Uji atopi (IgE spesifik dan/atau uji
cukit kulit)
Asma
PPOK
Peningkatan sedang menandakan Tidak dapat mengeksklusi PPOK
kemungkinan asma tetapi tidak
harus ada untuk mendiagnosis
asma
FENO
Kadar yang tinggi (>50ppb) pad
abukan perokok mendukung
diagnosis inflamasi saluran napas
eosinofilik
BIasanya normal
Eosinofilia darah
Mendukung diagnosis asma
Bisa ada selama eksaserbasi
Analisis sel inflamasi dalam
sputum
Peran dalam membedakan asma dan PPOK belum dianjurkan
digunakan dalam populasi yang besar
Pemeriksaan Kapasitas Difusi Paru thd CO
❑ Kapasitas difusi CO (D LCO) volume CO yang diambil oleh paru dibagi
dengan PACO
❑ Indikasi pemeriksaan DLCO:
1
Evaluasi dan tindak lanjut penyakit parenkim paru dan untuk kuantifikasi
disabilitas pada ILD
2
Evaluasi dan tindak lanjut emfisema dan fibrosis kistik, membedakan antara
bronchitis kronik, emfisema dan asma pada pasien obstruksi saluran napas
kronik serta untuk kuantifikasi gangguan dan diabilitas
3.
Evaluasi penyakit kardiovaskular
4.
Evaluasi keterlibatan paru pada penyakit sistemik
5.
Evaluasi efek obat-obatan terhadap paru
6.
Evaluasi perdarahan paru
7.
Deteksi dini infeksi paru
8.
Prediksi desaturase selama latihan pada pasien dengan penyakit paru
Pemeriksaan Kapasitas Difusi Paru thd CO
Kapasitas difusi paru dipengaruhi oleh Kapasitas Difusi Membran Alveolar-Kapiler dan Kecepatan Reaksi Gas dengan Hb
Dincting
al rechis
Sel darah merah
Atveous
02
,...........,._,... .._ ........ 02
+ Hb � Hb02
0• V c-
1
DL
1
OM + fJ•Vc
-+
Pemeriksaan Kapasitas Difusi Paru thd CO
Kontraindikasi Pemeriksaan D LCO
Kontraindikasi Absolut
Kontraindikasi Relatif
• ↓kesadaran/inkoordinasi otot
Toksisitas CO dan kadar
Makan banyak atau latihan berat
oksihemoglobin subjek pemeriksaan
sebelum pemeriksaan
yang membahayakan tanpa
Merokok 24 jam sebelum
suplementasi oksigen
pemeriksaan
• ↓volume paru yang menyebabkan
hasil pemeriksaan tidak valid!
KV
<1,5 L
Alat yang tidak dikalibrasi/operator
tidak kompeten
Pemeriksaan Kapasitas Difusi Paru thd CO
Gambaran Skematik Manuver D LCO metode single breath
Derajat keparahan DLCO berdasarkan ATS/ERS 2005
Derajat keparahan
% prediksi DLCO
Ringan
>60% dan < nilai batas bawah normal
Sedang
40-60%
Berat
<40%
Derajat kelainan DLCO berdasarkan persen prediksi
% prediksi DLCO
Tinggi
>140%
Nromal
76-140%
Penurunan ringan
61-75%
Penurunan sedang
40-60%
Penurunan berat
<40%
Faktor-faktor yang menyebabkan peningkatan atau penurunan DLCO
Faktor-faktor penyebab peningkatan DLCO
Posisi telentang
Latihan
Asma
Obesitas
Polisitemia
Perdarahan intralaveolus
Pirau intrakardiak kiri ke kanan
Faktor-faktor penyebab penurunan DLCO
Penurunan area difusi
Emfisema
Reseksi paru
Obtruksi bronkus
Emboli paru
Anemia
Peningkatan ketabalan membran alveolus kapiler
Idiopathic pulmonary fibrosis
Gagal jantung kongestif
Asbestosis
Sarkoidosis
Penyakit kolagen vaskular
Obat-obatan yang menginduksi alveolitis atau fibrosis
(bleomisin, nitrofurantoin, amiodaron, metrotreksat)
Hypersensitivity pneumonitis
Histiositosis X (granuloma eosinofilik)
Proteinosis alveolar
Lain-lain
Tekanan balik CO yang tinggi
Kehamilan
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
KOMORBID
01
Rhinosinusitis
02
Obesitas
03
Refluks gastroesofagus
ASMA PADA KONDISI KHUSUS
01
Asma pada Kehamilan
02
Asma Kerja
03
Pembedahan
ASMA PADA KONDISI KHUSUS
ASMA PADA KEHAMILAN
r
RSUP Persahabatan (2006): dari 33 �hamil 7 63,64o/o (membaik), 3,03% (menetap),
33,33% (memburuk)
"
,J
I.
r
"
60°/o �hamil dengan serangan asma 7 menyelesaikan kehamilannya dengan baik
.,J
"
10°/o 7eksaserbasi saat persalinan
_J
\....
r
Pengaruh asma eksaserbasi pada ibu dan janin 7 tergantung frekuensi dan beratnya
serangan 7 menyebabkan hipoksia pada ibu dan janin 7 bila tidak teratasi: abortus,
persalinan premature, pertumbuhan janin terhambar, BBLR
\...
"
.,J
ASMA PADA KONDISI KHUSUS
ALUR TATALAKSANA ASMA PADA KEHAMILAN
¥ hamil yang
datang ke puskesmas/PPK I dengan S/ sesak, riwayat asma
sebelumnya, atau terdapat riwayat alergi/atopi serta terdapat factor
pencetus asma 7 perlu ditegakkan d/ asma dan dd/ dan digolongkan
asma intermiten atau persisten
• Asma ringan-sedang 7 rujuk PPK II
• Asma berat, eksaserbasi atau dengan komplikasi 7 rujuk PPK Ill
(persiapan ICU-NICU)
ASMA PADA KONDISI KHUSUS
ASMA PADA KEHAMILAN
Tujuan pengobatan selama
kehamilan:
• Mencegah eksaserbasi akut
• Mencegah episode hipoksia
pada ib u sehingga oksigenasi
janin tetap terjaga
ASMA PADA KONDISI KHUSUS
Tatalaksana asma pada kehamilan dan menyusui
Klasifikasi
Gejala harian;
gejala malam
APE1 ; VEP1
Terapi
Persisten
berat
Terus menerus;
sering
≤ 60% ; >30% •
•
Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi dan
Inhalasi beta 2 agonis kerja lama dan jika perlu
kortikosteroid oral 2 mg/kgBB/hari maksimal 60 mg/hari
Terapi alternatif: inhalasi kortikosteroid dosis tinggi dan
teofilin lepas lambat dengan kadar serum 5-12
mikrogam/ml
Persisten
sedang
Tiap hari; > 1
malam/minggu
>60% •
<80% ; >30%
Inhalasi kortikosteroid dosis rendah dan beta 2 agonis
kerja lama atau
Inhalasi kortikosteroid dosis sendag jika pelru ditambah
inhalasi beta 2 agonis kerja lama
Terapi alternatif: inhalasi kortikosteroid dosis rendah
dan teofilin atau antileukotrien jika pelru inhalasi
kortikosteroid dosis sedang dan teofilin atau
antileukotrien
ASMA PADA KONDISI KHUSUS
Tatalaksana asma pada kehamilan dan menyusui
Klasifikasi
Gejala harian;
gejala malam
APE1 ; VEP1
Terapi
Persisten
ringan
>2 hari/seminggu;
> 2 malam/bulan
≥ 80% ;
20-30%
•
•
Inhalasi kortikosteroid dosis rendah
Terapi alternatif: kromolin, antileukotrien, teofilin lepas
lambat
Intermiten
≤ 2 hari/ seminggu; ≥ 80% ;
≤ 2 malam/bulan
< 20%
•
Tidak ada terapi rutin, jika terjadi eksaserbasi berat
dapat diberikan kortikosteroid sistemik
ASMA PADA KONDISI KHUSUS
ASMA KERJA
Risiko tinggi: bekerja di
perkebunan, pertanian,
pengecatan, pembersihan dan
industry plastic .
Pencegahan yang paling efektif:
membatasi atau mengurangi
pajanan bahan kerja dengan cara
mengganti dengan bahan yang
a man
ASMA PADA KONDISI KHUSUS
PEMBEDAHAN
Pasien yang mendapat ks sistemik dalam 6
bulan terakhir 7
• Diberikan kortikosteroid sistemik selama operasi 7
hidrokortison IV 100 mg/ekuivalennya tiap 8 jam dan
turunkan dalam 24 jam pembedahan
Pasien asma stabil yang akan dibedah
• Aminofilin infus 4 jam sebelum operasi dan KS inj 2 jam
sebelum operasi 7 mencegah bronkospasme
Peran Puskesmas pada Asma
Fungsi Promosi dan Prevensi
Penyuluhan kepada masyarakat untuk mengenal asma dan memahami bahwa asma dapat dikontrol
�
-� � � � � ���-�
Penyu luhan kepada masyarakat untuk melak ukan gaya hid up sehat
Edukasi pasien asma dan keluarga � edukasi kelompok atau perorangan
•
•
•
•
•
Penyal<it asma
Mengenali dan hindari factor pencetus asma
Memahami pengobatan asma
Mengenal dan mengatasi perburukan yang terjadi � penanganan asma mandiri
Obat inhalasi, tujuan dan cara penggunaannya
Berhenti merokok
Kartu menilai kondisi asma, ACT, dan APE
�
Algoritma Diagnosis Asma Di Puskesmas/Fasyankes Setara
Gejala dan tanda yang
mungkin asma
PF normal atau sesuai asma dan tidak ditemukan kecurigaan kearah
penyakit paru lainnya
ASMA KLINIS
Spirometri + Uji BD
Foto toraks
APE + Uji BD
Sesuai asma
Sesuai asma
Diagnosis asma
Probable asma
Menilai Derajat Kontrol Asma Di Puskesmas
Pada kondisi tidak ada instrument ACT, maka pasien dianggap Terkontrol
sebagian jika:
•Gejala asma ≤ 2x/seminggu dan mengatasinya hanya membutuhkan
bronkodilator (episodic perburukan ringan)
•Gejala asma malam ≤ 2x/bulan
•Tidak ada atau minimal keterbatasan aktivitas karena asma
•Tidak ada episode perburukan yang membutuhkan steroid oral dalam 1
bulan terakhir (mengalami eksaserbasi berat)
•Nilai APE > 80% prediksi (jika ada APE)
Apabila salah satu saja tidak terpenuhi !
asma belum terkontrol.
pasien dinyatakan dalam status
Pengobatan Asma Jangka Panjang
Gejala/keluhan jarang (<1x/minggu)
Tidak membutuhkan pelega
ACT skor ≥ 20
Tidak dalam obat pengontrol
Obat pelega, kalau perlu
Pelega beta 2 agonis kerja singkat
(SABA), dianjurkan inhalasi (IDT/
DPI)
Alternatif salbutamol oral
Gejala/keluhan ≥ 2-3 x/minggu
Membutuhkan pelega ≥ 2-3 x/minggu
ACT skor <20
Tidak/dalam obat pengontrol
Obat pengontrol inhalasi --> ICS
budesonide 100-200 ug, 2x sehari
Obat pelega kalau perlu SABA
inhalasi
Alternatif salbutamol oral
Tindak Lanjut Penanganan Asma di Puskesmas
•
•
Idealnya dilakukan setiap bulan di puskesmas dan setiap 3 bulan di RS rujukan
Perubahan regimen, dosis obat, cara pemberian obat, penambahan terapi !
berdasar anjuran
RS rujukan dan dilanjutkan di puskesmas.
Penanganan Asma dalam Serangan/Eksaserbasi
•
❑
❑
➢
➢
❑
❑
O2 2-3L kanula hidung (jika ada)
Inhalasi salbutamol 2 mg (nebu) !
dapat diulang interval 15-20 menit/jam (sampai 3x
pemberian)
Jika tidak ada nebu !
inh salbutamol IDT dengan spacer 400-800 mg
Jika tidak tersedia bronodilator inh/IDT !
Eksaserbasi Ringan: Salbutamol oral 2 mg tab
Eksaserbasi sedang-berat: Terbutalin inj sc 0,25 mg (dapat diulang 3x selama 1
jam) atau bila tidak tersedia, adrenalin inj 0,3 mg sc (dapat diulang 3x dalam 1 jam
!
tidak diberikan pada usia >45 tahun atau riwayat penyakit kardiovaskiular)
Prednisolon oral 30-40 mg/hari (metilprednisolon 24-32 mg/hari) !
dosis tunggal atau
terbagi.
Jika pasien tidak toleransi dengan steroid oral dosis tinggi !
beri Metilprednisolon iv
40-60 mg.
Jika tidak tersedia, beri Deksametason 5-7,5 mg
Aminofilin iv !
bukan terapi rutin pada eksaserbasi akut, tapi dapat diberi pada kondisi
tidak respon dengan bronkodilator dan kortikosteroid diatas. Dosis 3-5 mg/kgBB, dilarutkan
dalam NaCl 0,9% atau dextrose 5% bolus dalam 2 menit.
Indikasi Rawat Inap
PEMBEDAHAN
Setelah dilakukan penanganan standar dan respons belum
memuaskan, yang ditandai:
•
•
•
•
Pasien masih sesak napas
Mengi masih terdengar
Bernapas masih memakai otot bantu napas
Pengukuran APE U ika ada) <60°/o prediksi atau <200 ml
Eksaserbasi akut disertai penyulit atau komorbid lainnya
(pneumoni, pneumotoraks)
Eksaserbasi akut disertai komplikasi (gagal napas, sesak napas
berat, tampak kelelahan bernapas) 7 rujuk ke RS rujukan
Perbedaan gambaran klinis Asma-PPOK
Gambaran klinis
Asma
PPOK
Gejala pada usia muda
(<30 tahun)
Sering
Jarang
Perokok atau bekas
perokok
Mungkin
Umumnya
Penyakit progresif
perburukan walau dengan
pengobatan
Tidak jika pengobatan tepat Khas
Batuk produktif kronik
Jarang
Sering
Gejalanya bersifat
variabilitas, bahkan dalam
satu hari (variasi diurnal)
Khas
Jarang
Sesak napas
Episodik, bervariasi
Menetap dan progresif