RESUME KEPERAWATAN STASE KMB DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN OLEH : NISSA WILDAN NPM.2014901110061 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2020-2021 RESUME KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : Nissa Wildan NPM : 2014901110061 Hari/tanggal/shift : Selasa, 23-02-2021/Siang Rumah sakit/Ruangan : RS Islam Banjarmasin / Hemodialisis Nama Pasien : Ny. R Umur/Tanggal Lahir : 56 tahun / 13-07-1965 Tanggal Masuk Rumah Sakit : Selasa, 23-02-2021/Siang Diagnosa Medis : CKD V Tanggal Pengkajian : Selasa, 23-02-2021/Siang Riwayat keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan menjalani HD rutin 1x/minggu, klien mengatakan bengkak pada kedua kakinya Data Fokus Pre Hemodialisa a. Data Subjektif : Pasien mengatakan menjalani HD rutin 2x/minggu, klien mengatakan bengkak pada kedua kakinya b. Data Objektif : Inspeksi : Wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, ada edema pada ekstermitas bawah Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Turgor kulit kembali dalam >2 detik Perkusi : Terdengar bunyi sonor. Auskultasi : Suara nafas terdengar vesikuler. c. Data tambahan : - TD : 142/74 mmHg - N : 89 x/menit - T : 36,00 C - RR : 22 x/menit - BB Pre HD : 53,6 kg - BB y.l : 52,9 kg - IWL - Jadi, dalam 24 jam = 33,5 x 24 jam = 804 cc/24jam - Output : ± 500 cc - Intake : ± 750 cc 15×53,6𝑘𝑔/𝐵𝐵 24 = 33,5 cc/jam d. Data Tambahan : HD Jam QB UF Rate TD Nadi Suhu Resp Uf Ket Volume lain Pre HD 12.50 - - 142/74 89 - 22 - Intra 13.05 160 120 123/56 63 - 22 0 HD 14.05 160 120 138/58 61 - 20 150 Dypenhy 15.15 160 120 158/64 68 - 20 300 dramine 16.00 160 120 154/63 65 - 21 390 16.35 160 120 169/72 50 - 22 460 Inj. GDS :16 1 Post HD 17.00 - - 161/93 98 20 - Post Hemodialisa : a. Data Subjektif : Pasien mengatakan sedikit lemas dan lelah berbaring karena proses cuci darah yang lama juga kepala terasa sedikit pusing. b. Data Objektif : Inspeksi : Pasien tampak sedikit lemas. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Perkusi : Terdengar bunyi sonor. Auskultasi : Suara nafas terdengar vesikuler. c. Data Tambahan - TD : 160/74 mmHg - N : 63 x/menit - T : 36,0 0C - RR : 20 x/menit Prosedur HD - Waktu : 4,00 jam - UF Goal : 500 ml Analisa Data No. Tanggal/Jam 1. 23-02-2021 Data Fokus Etiologi Pre Hemodialisa Kelebihan asupan DS : Pasien mengatakan ingin melakukan cuci darah rutin 2x seminggu. - TD : 142/74 mmHg -N : 89 x/menit -T : 36,00 C - RR 22 x/menit - BB Pre HD : 53,6 kg - BB y.l : 53,3 kg - IWL 15×53,6𝑘𝑔/𝐵𝐵 24 = 33,5 cc/jam - Jadi, dalam 24 jam = 33,5 x 24 jam = 804 cc/24jam Hipervolemia cairan atau (D gangguan 2018) mekanisme regulasi DO : Problem 0022 SDKIN - Output : ± 500 cc : ± 750 cc Intake Turgor kulit kembali >2 detik 2 23-02-2021 Post Hemodialisa Peningkatan DS : kelelahan fisik Keletihan (Domain 4 Kelas 3 Pasien mengatakan sedikit Kode diagnosis lemas dan lelah berbaring 00093 Hal 224, 2018) karena proses cuci darah yang lama juga kepala terasa sedikit pusing. DO : TD : 161/93 mmHg N : 63 x/menit T : 36,0 0C RR : 20 x/menit Waktu : 4 jam UF Goal : 500 ml Diagnosa Keperawatan & Prioritas Masalah 1. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan atau gangguan mekanisme regulasi 2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik. Perencanaan Keperawatan Hari/Tanggal : Selasa, 23-02-2021 No. No. Dx Diagnosa Nursing Outcome 1. 00026 Kelebihan Setelah diberikan Keseimbangan Cairan volume asuhan keperawatan 1. Kaji adanya oedema adanya kelebihan cairan b.d selama 1x shif (pagi), 2. Ukur denyut jantung volume cairan Kelebihan diharapkan kelebihan asupan volume cairan pasien cairan atau dapat gangguan berkurang/hilang mekanisme dengan kriteria hasil: regulasi 1. Berat badan pre HD menurun setelah post HD 2. Berat badan post HD kembali ke Nursing Intervention dan awasi TD Rasional 1. Oedema menunjukan 2. Perawatan invasif diperlukan untuk 3. Monitor pemasukan mengkaji volume cairan. intravaskuler 4. Ukur balance cairan khususnya pada 5. Beri informasi untuk pasien dengan fungsi sedikit minum jantung buruk 6. Kolaborasi pemberian 3. Untuk menentukan obat diuritika dengan dokter fungsi ginjal 4. Untuk menentukan output dan input BB kering 5. Sedikit minum untuk menyeimbangkan cairan 6. Untuk mempercepat pengeluaran urine 2 00093 Keletihan Setelah dilakukan 1. Istirahat yang cukup 1. b.d tindakan hemodialisa 2. Memverbalisasikan 2. Meningkatkan peningkata 1x shif (pagi), perasaan dalam kekuatan dan n kelelahan keletihan tidak meningkatkan kemampuan dalam fisik terjadi, dengan kekuatan dan berpindah kriteria hasil: kemampuan dalam Setelah Post HD berpindah tidak terdapat keletihan yang berlebihan Kondisi lebih baik Implementasi Keperawatan Hari/Tanggal : Selasa, 23-02-2021 No. Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Tindakkan 1. 13.05 WITA Tindakkan 00026 1. 2. . 3. 4. 5. Menanyakan ada tidaknya edema Menimbang BB pre dan post HD Mengukur TTV Menanyakan intake dan output cairan Mengatur UF Goal sesuai kebutuhan S : Pasien mengatakan merasa nyaman sedikit lemas setelah tindakan HD O : BB turun post HD BB Pre HD : 53,6 kg BB Post HD : 52,9 kg · A : Teratasi P : Intervensi dihentikan, anjurkan klien datang sesuai jadwal. 2. 17.00 WITA 000093 1. Menganjurkan untuk S : Pasien mengatakan beristirahat terlebih dahulu sudah mulai nyaman. setelah HD baru berdiri O : Pasien terlihat sedikit secara perlahan-lahan. dibantu untuk berpindah 2. Mengajarkan bagaimana dari tempat tidur merubah posisi secara perlahan-lahan dan berikan bantuan jika diperlukan . A : Teratasi P : Intervensi di hentikan Anjurkan klien untuk istirahat setelah HD. Paraf Banjarmasin, 23 Februari 2021 Preseptor Akademik (Zaqyah Huzaifah, Ns., M.Kep)) Preseptor Klinik (Norzainah, S.Kep., Ns)