LAPORAN KEMATIAN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT IDENTITAS PASIEN Nama : An. K.A.A Jenis kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 27 Juli 2010 Umur : 10 tahun, 6 bulan Alamat : Jl. Pemangkasan RT 01 RW 02, Pangkal Pinang Tanggal masuk rawat inap : 26 Januari 2021 pukul 17.35 Tanggal meninggal : 31 Januari 2021 pukul 11.55 Lama perawatan : 4 hari 17 jam 20 menit Medrek : 02.86.06 Ayah : Ngatino Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Ibu : Eka Siti Fathonah Pekerjaan : Pedagang Anamnesis : Heteroanamnesis (Ayah dan Ibu) Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Rujukan dari RS Bhakti Wara, sebelumnya penurunan kesadaran pada pukul 11.00, tampak mengantuk berat, nyeri kepala dikeluhkan sejak pukul 07.00, muntah 1x isi makanan, demam (-), os perlahan-lahan tidak sadarkan diri pada pukul 15.00, henti napas, rangsang verbal (-), rangsang nyeri (-), kejang (-), terintubasi oleh RSBW, on bagging manual sejak 2 jam SMRS. Anamnesis tambahan o Riwayat Hidrocephalus pada usia 1 tahun 3 bulan. o Riwayat operasai VP Shunt pertama pada tahun 2011 di RS Solo. o Riwayat operasai VP Shunt kedua pada tahun 2018 di RSUD Ir Soekarno. o Riwayat Pneumonia pada bulan Juni tahun 2020 di RSUD Ir Soekarno. o Riwayat kejang bulan Juni tahun 2020. o Riwayat ke IGD RSUD Ir Soekarno pada pagi hari tanggal 26 Januari 2021 dengan keluhan nyeri kepala, kemudian dipulangkan. o Riwayat trauma dan perdarahan tidak ada. o Riwayat menkonsumsi obat-obatan dari dokter spesialis bedah syaraf, yaitu Neurotam 1x1. PEMERIKSAAN FISIK (IGD tanggal 26 Januari 2021) Keadaan umum : Berat, Coma Tanda-tanda vital HR : 161 kali/menit RR : On bagging kali/menit S : 370C SpO2 : 97% on bagging 15 lpm BP : Kepala 110/72 : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Mulut : perioral sianosis tidak ada, terpasang ETT dan OPA Leher : Tidak ada kelainan Toraks : Bentuk dan simetris, gerak dada kiri tertinggal Pulmo : Bronchovesicular sound menurun kanan > kiri Cor : Bunyi jatung S1 dan S2 normal, murmur tidak ada Abdomen : Datar lembut Ekstremitas : Akral hangat IGD 26 Januari 2021 17.35 Pasien datang ke IGD RSUP rujukan dari RS Bhakti Wara Langkah awal Sugar : 116 mg/dL Penurunan kesadaran, napas tidak spontan, Temperature : 370C denyut jantung 161 kali/menit, SpO2: 96% terintubasi on bagging. Airway : patent ETT on bagging 15 lpm. Reposisi ETT. Blood pressure : 110/72 Pasien kemudian ditransfer ke PICU. mmHg, CRT < 3 detik Pasien penurunan Laboratory examination : kesadaran. hematologi, gula darah sewaktu, AGD, elektrolit, rontgen thorax Emotional support : edukasi PEMERIKSAAN PENUNJANG 26 Januari 2021 17.30 Parameter Hasil Hemoglobin Hematoktit Leukosit Trombosit 13 g/dL 37 % 24.480/Ul 482.000/Ul Basofil 0% Eosinofil 0% Neutrofil 88% Limfosit 7% Monosit 5% Natrium 135 mEq/L Kalium 3.9 mEq/L Klorida 98 mg/dL GDS 116 mg/dL Albumin 4.2 g/dL Total Protein 4.7 g/dL SARS COV IgG Non Reaktif SARS COV IgM Non Reaktif Kesan : Leukositosis, Trombositosis Radiologi MSCT Kepala tanpa kontras Kesimpulan : Hidrocephalus tipe communicating dengan terpasang catheter VP shunt melalui parietal kanan-kiri. Brain edema Ro Thoraks proyeksi AP Kesimpulan : Atelektasis seluruh lobus superior paru kanan, dan seluruh paru kiri, dengan distal tube (ETT) tampak terlalu dalam masuk ke bronchus kanan. DIAGNOSIS KERJA Penurunan Kesadaran + Gagal Nafas e.c Hidrocephalus Communicans TATALAKSANA Reposisi ETT No. 5.5 sampai kedalaman 17cm Kebutuhan cairan 85 cc/jam, terdiri dari KaEN 3B Dexamethasone 3x9.5mg Vicillin SX 3x1.5g I.V Cefotaxime 3x1.5g I.V NGT spooling NaCl 0.9 100 cc/2jam, jika jernih dan tidak ada tanda syok, Pediasure 50cc/3jam Operasi Cito pemasangan Extra Ventricular Drainage dalam bius lokal pendampingan anestesi PERJALANAN PENYAKIT Hari rawat pertama di ruang PICU RSUD Ir Soekarno (26/01/2021) pukul 21.30. napas spontan tidak ada, desaturasi tidak ada dengan ventilator, keadaan umum berat, coma GCS 3. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 148 kali/menit, laju napas 15 kali/menit on venti, suhu 36,80C, capillary refill time < 3 detik, SpO2 97% dengan Mode PS-AC PEEP 5, PIP 22, RR 15, FiO2 30%, I:E 1:2. AGD pukul 18.00 Parameter Hasil pHtc pCO2tc 7.439 32.8 mmHg pO2tc 119.1 mmol/L HCO3- 22.4 mmol/L TCO2 23.4 mmol/L FiO2 88 PO2/FiO2 119 mmHg SO2 98.4 % AGD pukul 23.30 Parameter Hemoglobin Hematoktit Leukosit Trombosit pHtc Hasil 12.8 g/dL 37 % 23.500/Ul 476.000/Ul 7.386 pCO2tc 30.3 mmHg pO2tc 88.3 mmol/L HCO3- 18.4 mmol/L TCO2 19.4 mmol/L FiO2 PO2/FiO2 SO2 30 % 303 mmHg 96.5 % Setting ventilator RR turun jadi 13 Pukul 23.10, post EVD 12 cm dari MAE dextra dengan produk maksimal 10cc/jam. Terdapat luka post operasi EVD dikepala dengan EVD modifikasi. Pasien dikesankan Post EVD + Penurunan Kesadaran + Gagal Nafas e.c Hidrocephalus Communicans. Pasien diberikan oksigenasi, antibiotik intravena, observasi tanda vital, dan terapi tambahan Paracetamol 50cc/4jam I.V, Cek Hb post OP, observasi cairan EVD. Hari rawat kedua di ruang PICU RSUD Ir Soekarno (27/01/2021) pukul 05.30. Napas spontan tidak ada, desaturasi tidak ada dengan ventilator, keadaan umum berat, coma GCS 3, demam tambahan terapi Paracetamol 50cc/4jam I.V, Ranitidin 3x50mg I.V, Sucralfat 3x1cth P.O, Asam Tranexamat 3x750mg I.V, Manitol 100cc/8jam I.V. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 101 kali/menit, laju napas 13 kali/menit on venti, suhu 36,60C, BP 91/52 mmHg, capillary refill time < 3 detik, SpO2 98% dengan Mode PAC PEEP 6, PIP 18, RR 13, FiO2 30%, I:E 1:2. Produk EVD ada, balance cairan -963.1, diuresis 3.6cc/kgbb/jam. Pasien dikesankan Post EVD hari ke 1 + Penurunan Kesadaran + Gagal Nafas e.c Hidrocephalus Communicans + Edema Cerebri + Supek Covid-19. Pasien diberikan oksigenasi, medikamentosa, antibiotik intravena, observasi tanda vital, kebutuhan cairandan terapi tambahan infus AA 5% 27.5cc/jam, infus rate KaEN 3B turun jadi 30cc/jam, periksa AGD berkala, setting ventilator disesuaikan. AGD pukul 18.00 Parameter Hasil pHtc 7.52 pCO2tc 29 mmHg pO2tc 110 mmol/L HCO3- 24 mmol/L TCO2 24 mmol/L FiO2 30 PO2/FiO2 353 mmHg SO2 98 % Penyesuaian setting ventilator RR 11, I:E 1:1.5 dan AGD ulang. Pukul 21.10, terapi tambahan Apyalis 1x1cth P.O, L-Zinc 1x2cth P.O, Imunos 1x1cth P.O, Azitromicin 1x500 P.O. Hari rawat kedua di ruang PICU RSUD Ir Soekarno (28/01/2021) pukul 05.00. Napas spontan tidak ada, desaturasi tidak ada dengan ventilator, keadaan umum berat, coma GCS 3, demam tidak ada, reflek batang otak tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 91 kali/menit, laju napas 12 kali/menit on venti, suhu 36,80C, BP 104/78 mmHg, capillary refill time < 3 detik, SpO2 98% dengan Mode PAC PEEP 6, PIP 18, RR 11, FiO2 30%, I:E 1:1.5, Produk EVD macet, AGD pukul 05.00 Parameter pHtc pCO2tc Hasil 7.474 39.5 mmHg pO2tc 47.9 mmol/L HCO3- 29.5 mmol/L TCO2 30.8 mmol/L FiO2 PO2/FiO2 25 % 202.5 mmHg SO2 85 % Dosis Manitol naik menjadi 175cc/8jam, infus rate KaEN 3B turun jadi 20cc/jam, infus rate AA 5% turun jadi 18cc/jam, Pediasure 75 cc/3jam. AGD pukul 09.00 Parameter Hasil pHtc pCO2tc 7.402 51.8 mmHg pO2tc 68.8 mmol/L HCO3- 32.7 mmol/L TCO2 34.3 mmol/L FiO2 PO2/FiO2 25 % 237.3 mmHg SO2 93 % Penyesuaian setting ventilator RR 14, FiO2 40%. AGD pukul 17.00 Parameter pHtc pCO2tc pO2tc Hasil 7.501 31.3 mmHg 117.5 mmol/L HCO3- 25.1 mmol/L TCO2 26.1 mmol/L FiO2 PO2/FiO2 40 % 287.4 mmHg SO2 98.8 % Penyesuaian setting ventilator RR 12, FiO2 35%. Balance cairan -3186.8, diuresis 7.5cc/kgbb/jam. Pasien dikesankan Post EVD hari ke 2 + Penurunan Kesadaran + Gagal Nafas e.c Hidrocephalus Communicans + Edema Cerebri + Supek Covid-19. Pasien diberikan oksigenasi, medikamentosa, antibiotik intravena, observasi tanda vital, kebutuhan cairan 2040cc dan infus rate AA 5% turun 18cc/jam, infus rate KaEN 3B turun jadi 20cc/jam, periksa AGD berkala, setting ventilator disesuaikan. Edukasi keadaan pasien kepada keluarga (orang tua), mengajukan Do Not Resucitation. Hari rawat ketiga di ruang PICU RSUD Ir Soekarno (29/01/2021) pukul 08.00. Napas spontan tidak ada, desaturasi tidak ada dengan ventilator, keadaan umum berat, coma GCS 3, demam tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 94 kali/menit, laju napas 11 kali/menit on venti, suhu 36,90C, BP 104/78 mmHg, capillary refill time < 3 detik, SpO2 98% dengan Mode PAC PEEP 6, PIP 19, RR 12, FiO2 35%, I:E 1:1.5. Produk EVD macet, Balance cairan -523.1, diuresis 2.0cc/kgbb/jam. Pasien dikesankan Post EVD hari ke 3 + Penurunan Kesadaran + Gagal Nafas e.c Hidrocephalus Communicans + Edema Cerebri + Supek Covid-19. Pasien diberikan oksigenasi, medikamentosa, antibiotik intravena, observasi tanda vital, kebutuhan cairan 2040cc, Pediasure naik 125cc/3jam dan infus AA 5% stop, infus KaEN 3B stop, infus D5% 23 cc/jam, terapi tambahan Prov D 1x1 P.O, Curcuma 1x1cth P.O, periksa AGD berkala dan elektrolit ulang, setting ventilator disesuaikan. 29 Januari 2021 06.00 Parameter Hemoglobin Hasil 14.1 g/dL Hematoktit 44 % Leukosit 26.330/Ul Trombosit 477.000/Ul Basofil 0% Eosinofil 0% Neutrofil 86% Limfosit 7% Monosit 7% Natrium 178 mEq/L Kalium 4.2 mEq/L Kalsium 10.7 mg/dL Klorida 131 mg/dL GDS 122 mg/dL Albumin 4.1 g/dL SGOT 49 g/dL SGPT 54 g/dL Ureum Kreatinin 63 mg/dL 1.06 mg/dL 29 Januari 2021 17.00 Parameter pHtc Hasil 7.416 pCO2tc 44.9 mmHg pO2tc 133.7 mmol/L HCO3- 29.2 mmol/L TCO2 30.6 mmol/L FiO2 PO2/FiO2 SO2 35 % 389.0 mmHg 98.8 % Kalsium 10.2 mg/dL Natrium 174 mmol/L Kalium 4.1 mmol/L Klorida 129 mmol/L Hari rawat keempat di ruang PICU RSUD Ir Soekarno (30/01/2021) pukul 06.10. Napas spontan tidak ada, desaturasi tidak ada dengan ventilator, keadaan umum berat, coma GCS 3, demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 130 kali/menit, laju napas 13 kali/menit on venti, suhu 37.30C, BP 96/42 mmHg, capillary refill time < 3 detik, SpO2 97% dengan Mode PC PEEP 6, PIP 25, RR 13, FiO2 30%, I:E 1:1.5. Pemberian Pediasure naik 125cc/3jam dan Infus rate D5% 20cc/jam. Produk EVD macet, Balance cairan -793.3, diuresis 2.83cc/kgbb/jam. Pasien dikesankan Post EVD hari ke 4 + Penurunan Kesadaran + Gagal Nafas e.c Hidrocephalus Communicans + Edema Cerebri + Konfirm Covid-19. Pasien diberikan oksigenasi, medikamentosa, antibiotik intravena, observasi tanda vital, kebutuhan cairan 2040cc, Pediasure naik jadi 150cc/3jam, dosis manitol naik jadi 235cc/8jam, periksa AGD berkala dan elektrolit ulang, setting ventilator disesuaikan. Pukul 13.09, kenaikan BP dilakukan Bolus asering 500cc jika diastole masih diata 90, masuk nifedipin 10mg P.O. Hari rawat keempat di ruang PICU RSUD Ir Soekarno (31/01/2021) pukul 08.00. Napas spontan tidak ada, desaturasi tidak ada dengan ventilator, keadaan umum berat, coma GCS 3, demam tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 105 kali/menit, laju napas 13 kali/menit on venti, suhu 37.00C, BP 98/52 mmHg, capillary refill time < 3 detik, SpO2 97% dengan Mode PAC PEEP 6, PIP 18, RR 13, FiO2 30%, I:E 1:1.5. Produk EVD macet. Pasien dikesankan Post EVD hari ke 5 + Penurunan Kesadaran + Gagal Nafas e.c Hidrocephalus Communicans + Edema Cerebri + Konfirm Covid-19. Pasien diberikan oksigenasi, medikamentosa, antibiotik intravena, observasi tanda vital, kebutuhan cairan 2040cc, setting ventilator disesuaikan. Pukul 10.38, Edukasi keluarga, keluarga mengajukan pelepasan ventilator dan alat support oleh perawat. Pukul 10.40, pelepasan ventilator dan alat support. Pukul 11.55, Napas spontan tidak ada, denyut jantung tidak ada. Pada pemeriksaan fisik tidak ada denyut jantung, tidak ada napas, SpO2 tidak terukur, pupil midriasis maksimal, reflex cahaya tidak ada, pasien dinyatakan meninggal dunia dihadapan orangtua dan perawat oleh dokter jaga bangsal. DIAGNOSIS AKHIR Mati Batang Otak ec Hidrocephalus + Edema Cerebri + Respiratory Failure + Konfirmasi Covid19. PENYEBAB KEMATIAN Penyebab Kematian a. Main disease or condition a. Mati Batang Otak b. Other disease of condition b. Hidrocephalus, c. Other Relevant Edema Cerebri, circumtances Respiratory failure, , Confirm Covid-19 c. keluarga DNR Interval perkiraan antara permulaan dan kematian 4 hari 17 jam 20 menit