LAMPIRAN 1: PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI ASUHAN KEPERAWATAN ...................................................................... Di Ruang : ...........................RSUD................................................................ Tanggal Masuk RS : No. Registrasi : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis : A. IDENTITAS PASIEN Nama : Jenis |Kelamin : Umur : Pendidikan : Agama : Pekerjaan : Status Perkawinan : Alamat : B. KELUHAN UTAMA C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 1. Provacative/Paliative : 2. Quantity/quality : 3. Region 4. Severrity : 5. Time : D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU 1. Riwayat Penyakit: 2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat Operasi : 4. Alergi : 5. Imunisasi: E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA F. RIWAYAT OBSTETRIK No Umur Kehamilan G: P: A: HPHT: Riwayat Persalinan TTP: G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Nutrisi : Jenis makanan : Frekuensi : Habis berapa porsi : Makanan kesukaan : BB: TB: Nausea/Vomitus IMT: : Minum Jenis Minum : Jumlah : Nifas Kondisi Anak Penolong 2. Aktivitas dan Latihan ADL Makan/Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi dari tempat tidur Berpindah Ambulasi 0 Keterangan : 3. Istirahat dan Tidur Kebutuhan Istirahat : Kebutuhan Tidur : 4. Eliminasi BAB Pola BAB : : Karakter feses : Riwayat Perdarahan : BAB terakhir : Diare : BAK Pola BAK : : Karakter Urine : 1 2 3 4 Keterangan 0 : mandiri 1 : dengan alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dengan alat 4 : tergantung total Nyeri/Kesulitan : Penggunaan Diuretik : 5. Personal Hygiene /Perawatan Diri Kebersihan Tubuh : Kebersihan Gigi dan mulut : Kebersihan kuku : H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL 1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan Pandangan terhadap kesehatan : Harapan terhadap penyakit : Sikap terhadap pengobatan/perawatan : 2. Konsep Diri Harga diri : Ideal diri : Peran diri : Gambaran diri : Identitas diri : 3. Peran dan Hubungan Sosial Tinggal bersama : Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Orang yang membantu pperawatan di RS : Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: 4. Spiritual Jenis ibadah : Frekuensi beribadah : Cara beribadah : Hambatan dalam beribadah : Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : I. PEMERIKSAAN FISIK Hasil Pemeriksaan Kepala Rambut Wajah Mata Telinga Hidung Mulut Gigi Lidah Tenggorokan Leher Dada Respirasi Masalah Jantung Abdomen Genetalia Anus & rectum Integumen Ekstremitas J. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil 2. Pemeriksaan Radiologi Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/kesan 3. Terapi Medik Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi DATA FOKUS No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO) ANALISA DATA No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem DIAGNOSA KEPERAWATAN No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas PERENCANAAN KEPERAWATAN No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda Tangan IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam