PUSKESMAS ............................... FORM ASUHAN GIZI Nama : Umur : Sex : Diagnosa Medis: No. Register : Tgl Ke Puskesmas: Dokter : Status pasien : Alamat/Tlpn : Acuan Skrining : No Indikator 1 Perubahan BB 2 Nafsu mkn kurang 3 Kesulitan mengunyah / & menelan 4 Mual dan muntah 5 Diare / konstipasi 6 Alergi / intoleransi zat gizi 7 Diet khusus 8 Enetral / parenteral 9 Serum albumin rendah +/- ASESMEN GIZI DOMAIN DATA Riwayat Klien: CH.1 Riwayat personal DATA STANDAR PEMBANDING/NILAI NORMAL IDENTIFIKASI MASALAH/ INTERPRETASI Riwayat Personal: Diagnosis Medis : CH.2.1 Data riwayat medis/ kesehatan pasien/ klien atau keluarga terkait gizi Riwayat Sosial : CH.3 Riwayat sosial Kesimpulan : Dietary/ Riwayat Gizi: Kebutuhan Gizi Berdasarkan AKG Energi : Protein : Lemak : Recall 1x24 jam Energi : Protein : Lemak : Kh : KH : Rumus Mifflin REE = TEE = REE X AF X FS P= L= KH = Kebutuhan Gizi Energi : Protein : Lemak : KH : Persentase Energi : Protein : Lemak : KH : Catt: Persentase didapatkan berdasarkan hasil recall 24 jam yang lalu dibagi kebutuhan gizi yang telah dihitung. Kesimpulan : Antropometri: AD 1.1. Komposisi tubuh/pertumbuhan/ riwayat berat badan Kesimpulan: Biokimia: Kesimpulan : Klinis/Fisik: Kesimpulan : Sosek & Obat Sosial Ekonomi Pekerjaan : Obat-Obatan DIAGNOSIS GIZI: PROBLEM ETIOLOGI Berkaitan dengan .......... Dibuktikan dengan ......... Berkaitan dengan .......... Dibuktikan dengan ............. Berkaitan dengan ........... Dibuktikan dengan ............ INTERVENSI GIZI: Tujuan Diet: Preskripsi Diet : Nama Diet Bentuk Makanan Cara Pemberian SIGN / SYMPTOM : : : Syarat Diet : EDUKASI GIZI Tujuan : Konten/Materi : 1. Materi : 2. Metode : 3. Sasaran : 4. Waktu dan tempat : 5. Media : MONITORING DAN EVALUASI PARAMETER TARGET/TUJUAN WAKTU SUSUNAN MENU SEHARI *menu sehari ini disusun berdasarkan kebutuhan gizi individu