Uploaded by qochunada

LOGBOOK (POST APPENDIKTOMI)

advertisement
LAPORAN LOGBOOK PADA PASIEN NY.B DENGAN POST
APPENDIKTOMI
DI RUANG MAHESWARI RS CAKRA HUSADA KLATEN
Disusun oleh:
Qothrunnadaa
P27220020267
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Lampiran 5
FORMAT LOGBOOK
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Aktivitas 1.
Ringkasan kasus
Pasien Ny. B (34th) datang ke IGD RS Cakra Husada pada tanggal
27/11/2020 dengan keluhan demam dan nyeri perut kanan sejak 3 hari
yang lalu. Diagnosa medis pasien : Appendisitis. Kemudian pasien
dilakukan tindakan appendiktomi pada tanggal 28/11/2020. Pada saat
dilakukan pengkajian post operasi tanggal 30/11/2020 di ruang
Maheswari pasien mengatakan nyeri pada luka operasi. Pasien juga
mengeluh demam naik turun. Tanda-tanda vital : TD : 110/80mmHg, N :
80x/mnt, RR: 20x/mnt, S : 37,8 C.
Aktivitas 2.
Gambarkan dalam bentuk skema Clinical Path way Kasus !
Mansjoer, 2009
2
Aktivitas 3.
Identifikasi Dan Tuliskas Fokus Data Yang Didapat Dari Pengkajian !
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pasien mengatakan 1. KU sedang, kesadaran composmentis, GCS
nyeri
pada
luka E4M6V5
operasi
2. Pasien
mengeluh 2.Tanda tanda vital :
demam naik turun
TD: 110/80 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt,
Suhu:37,8 C
3.Pasien terlihat lemas, Leukosit : 20.6/uL
4.Pengkajian Nyeri :
P : Agen pencedera
fisik (luka operasi)
Q : Teriris
R : perut kanan bawah
S : Skala 4
T : Hilang timbul
4.Tampak balutan luka bekas operasi di perut
kanan bawah
5. Pemeriksaan B6:
1) Breathing (B1)
Inspeksi : kelainan os vertebrae (-),
sianosis (-), tidak ada lesi(-), Clubbing
finger (-), pergerakan dada simetris (+),
frekuensi nafas 20x/menit, retraksi dada
(-).
Palpasi : taktil fremitus normal (+), tidak
ada nyeri tekan, massa abnormal (-),
ekspansi dada simetris (+)
Perkusi : Suara perkusi sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+)
2) Bleeding (B2)
Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-),
konjungtiva anemis (-), terlihat ictus cordis
di ICS 5 mid clavicula sinistra (+), pulsasi
katub terlihat (+)
Palpasi : Nadi 80x/mnt, teratur (+), arteri
karotis
teraba
lemah
(+),
Edema
ekstremitas (-),CRT : <2sec
Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas
jantung normal (+).
Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub
(+), gallop (-), murmur (-)
3) Brain (B3)
3
Kesadaran composmentis, GCS E4M6V5
4) Bladder (B4)
Pengeluaran urine +/- 300cc
5) Bowel (B5)
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat luka
post appendiktomi, balutan luka bersih,
panjang +/- 6cm
Palpasi
:
pembesaran
hati
(-),
pembesaran ginjal (-)
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus 17x/mnt
Pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB,
Diit pasien dari rumah sakit, habis 1/2 porsi
6) Bone (B6)
- Kekuatan otot
5
5
5
5
- Tidak ada edema, akral hangat, CRT <2dtk
6. Pola aktivitas latihan (ADL)
Kemampuan Perawatan 0
1
2
3
4
Diri
Makan/minum
√
Mandi
√
Toileting
√
Berpakaian
√
Mobilitas ditempat tidur
√
Berpindah
√
Ambulasi/ROM
√
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
Hasil skor : tergantung sebagian
4
Aktivitas 4.
Identifikasi jenis pemeriksaan diagnostik (Laboratorium / USG / Rontgen,
dll) dan data tambahan yang diperlukan untuk melengkapi data pengkajian
di atas !
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium (27/11/2020)
Pemeriksaan
DL
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
28/11/2020
GDS
Masa perdarahan (BT)
Masa pembekuan (CT)
HBsAg
UL
Warna
Kejernihan
Reduksi
Protein
Bilirubin
Urobilinogen
pH
Berat Jenis
Blood (Hb/Eri)
Keton
Nitrit
Lekosit
Eritrosit
Epitel
Silinder
Bakteri
Kristal
Hasil
Nilai Rujukan
13.0
20.6
4.40
250
39.2
83.7
30.7
36.7
76
22
2
0
0
11.7-18
3.6-11
3.6-5.2
150-450
32-47
80-100
26-34
32-36
50-70
20-40
2-8
1-3
0-1
113
4
6
(-) Negatif
70-140
2-7
5-14
Negatif
Kuning
Agak Keruh
Negatif
(++)Positif 2
Negatif
(+)Positif 1
6.5
1.015
Negatif
Negatif
Negatif
10-15
2-7
20-30
Negatif
(++)Positif 2
Negatif
Kuning
Jernih
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
4.8-7.4
1.005-1.030
Negatif
Negatif
Negatif
0-2
0-3
0-1
Negatif
Negatif
Negatif
Aktivitas 5.
Tuliskan Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik !
DATA
ETIOLOGI
PROBLEM
DS :
Agen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
fisik (luka operasi)
- Pengkajian Nyeri :
P : Agen pencedera fisik (luka operasi)
Q : Teriris
R : perut kanan bawah
S : Skala 4
T : Hilang timbul
5
- Pasien mengatakan lemas
DO :
- KU sedang, kesadaran composmentis, GCS
E4M6V5
- Tanda tanda vital :
TD: 110/80 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt,
Suhu:37,8 C
- Tampak balutan luka post operasi di perut
kanan, balutan kassa bersih
- Pasien tampak lemah, raut wajah tampak
meringis
sakit,
pasien
berhati-hati
saat
bergerak
DS :
Kerentanan bakteri Risiko
- Pasien mengeluh demam naik turun
sekunder
- Pasien mengeluh lemas dan pusing
luka operasi
pada infeksi
- Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan
bawah
DO :
- KU sedang, kesadaran composmentis, GCS
E4M6V5
- Tanda tanda vital :
TD: 110/80 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt,
Suhu:37,8 C
- Pasien tampak lemas
- Leukosit : 20.6/uL
- akral hangat, CRT <2dtk
- Tampak balutan luka post operasi di perut
kanan, balutan kassa bersih
Aktivitas 6.
Tuliskan Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas !
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (adanya luka operasi)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bakteri sekunder pada luka
operasi
6
Aktivitas 7.
Tuliskan Rencana Tindakan Keperawatan !
No
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Dx
Hasil
Setelah dilakukan - Pantau TTV tiap jam
1
tindakan
dan catat hasilnya
keperawatan
selama
jam
diharapkan
intervensi
nyeri - Berikan posisi dan
lingkungan yang
kriteria hasil :
nyaman
Skala
selanjutnya.
- Mengetahui
perubahan
nyeri - Ajarkan teknik
berkurang (2-4)
-
menentukan
pasien
berkurang dengan
-
kondisi
pasien
- Membantu
relaksasi Benson
Pasien mampu - Kolaborasi pemberian
mengurangi
mengontrol
karena lingkungan
terapi sesuai indikasi
nyeri
-
- Memudahkan
perawat
- Monitor skala nyeri
2x5
Rasional
stress
- Membantu
TTV
dalam
mengurangi nyeri
batas normal
- Untuk mempercepat
TD:
proses
110-140/60-90
penyembuhan
mmHg,
N: 60-100 x/mnt,
RR:
16-
20x/mnt,
S
:36,5-
37,5°C).
2
Setelah
dilakukan - Monitor tanda tanda - Mengetahui kondisi
tindakan
vital pasien
keperawatan
kesehatan pasien
- Monitor keadaan luka - Mengetahui
selama 2 x 5 jam
pasien
diharapkan infeksi
dimensi,
tidak terjadi dengan
luka, bau, dll)
kriteria hasil :
-
TTV
(lokasi,
kedalaman
batas normal
TD:
110-140/60-90
mmHg,
N: 60-100 x/mnt,
dan
selalu
luka
penularan infeksi
jaga - Mencegah
kebersihan
- Berikan
pada
- Mencegah
- Lakukan hand hygiene
dalam
perubahan
kerusakan integritas
perawatan
luka post operasi
- Anjurkan pasien untuk
konsumsi protein
kulit
- Diit
yang
tepat
membantu
mempercepat
7
RR:
16- - Kolaborasi
20x/mnt,
S
:36,5- 37,5°C)
-
Tidak
terdapat
tanda
tanda
infeksi
pada
luka
dolor,
dalam
pemberian
kesembuhan luka
terapi - Membantu
sesuai indikasi
mempercepat
proses
penyembuhan
(rubor,
kalor,
tumor)
-
Luka
bekas
insisi sembuh
Aktivitas 8.
Tuliskan Implementasi Tindakan Keperawatan !
Hari/tgl/jam No
Implementasi
Respon
Dx
Senin,
1,2 Memonitor
tanda-tanda DS : Pasien mengeluh
30/11/2020
vital
TTD
nyeri pada luka operasi
07.00 WIB
- Pasien mengeluh demam
naik turun
DO
:
Nada
KU
sedang,
kesadaran composmentis,
GCS E4M6V5
- Tanda tanda vital :
TD:
110/80
N:80x/mnt,
mmHg,
RR:20x/mnt,
Suhu:37,8 C
07.30 WIB
1
Memonitor
pasien
skala
nyeri DS :
- Pengkajian Nyeri :
P : Agen pencedera fisik
(luka operasi)
Q : Teriris
R : perut kanan bawah
S : Skala 4
T : Hilang timbul
Nada
DO : pasien tampak lemas
-
raut
wajah
pasien
meringis kesakitan
- pasien tampak hati-hati
saat bergerak
8
07.45 WIB
1
Memberikan posisi yang DS : Pasien mengatakan
nyaman (supinasi)
nyaman dengan posisinya
- pasien mengatakan nyeri
masih terasa (skala 4)
DO
:
Pasien
Nada
tampak
lemah, raut wajah pasien
meringis kesakitan
08.00 WIB
1
Menganjurkan
untuk
pasien DS
:
Pasien
bersedia
melakukan melakukan nafas dalam
relaksasi benson
- pasien mengatakan nyeri
masih terasa (skala 4)
DO
:
Pasien
Nada
tampak
lemah, raut wajah pasien
meringis kesakitan
09.00 WIB
1,2 Berkolaborasi
dalam DS : Pasien mengatakan
pemberian terapi :
bersedia
- Infus Asering 20 tpm
DO : obat masuk via IV
-Metronidazol
- pasien tampak meringis Nada
500mg/8jam
saat diberi injeksi
-Inj. Ketorolac 30mg/8jam
-
Inj.
Ceftriaxone
1g/12jam
- Inj. OMZ 40mg/24jam
- Sanmol 1gr/8jam
09.30 WIB
2
Mengobservasi keadaan DS : Pasien mengatakan
luka pasien
nyeri di area luka bekas
operasi(perut kanan)
DO : pasien terlihat lemas, Nada
-
luka
terbalut
kassa
bersih, panjang luka +/6cm
10.30 WIB
2
Menganjurkan
untuk
protein
pasien DS : Pasien mengatakan
mengkonsumsi mengerti
tentang
pentingnya protein
DO
:
pasien
memahami
tampak Nada
penjelasan
tentang pentingnya protein
9
11.00 WIB
1,2 Mengobservasi
pasien
suhu DS : Pasien mengeluh
pusing
DO : pasien tampak lemas,
KU sedang
Nada
Suhu : 37,6 C
Selasa,
1,2 Memonitor
01/12/2020
tanda-tanda DS : Pasien mengatakan
vital
nyeri masih terasa
07.00 WIB
-
pasien
mengatakan
sudah tidak demam
DO
:
KU
Nada
sedang,
kesadaran composmentis,
GCS E4M6V5
- Tanda tanda vital :
TD:
110/70
N:80x/mnt,
mmHg,
RR:18x/mnt,
Suhu:36,5 C
07.30 WIB
1
Memonitor
skala
pasien
nyeri DS :
- Pengkajian Nyeri :
P : Agen pencedera fisik
(luka operasi)
Q : Teriris
R : perut kanan bawah
S : Skala 3
T : Hilang timbul
Nada
DO : pasien tampak lemas
-
raut
wajah
pasien
meringis kesakitan
07.45 WIB
1
Memberikan posisi yang DS : Pasien mengatakan
nyaman (supinasi)
nyaman
dengan
posisi
supinasi
DO : pasien tampak lebih Nada
rileks
-
pasien
tampak
berhati-hati saat bergerak
08.00 WIB
1
Menganjurkan
untuk
pasien DS
:
Pasien
bersedia
melakukan melakukan nafas dalam
relaksasi Benson
- pasien mengatakan nyeri
masih terasa (skala 3)
Nada
DO : raut wajah pasien
meringis
1
0
09.00 WIB
1,2 Berkolaborasi
dalam DS : Pasien mengatakan
pemberian terapi :
bersedia
- Infus Asering 20 tpm
DO : obat masuk via IV
-Metronidazol
- pasien tampak meringis Nada
500mg/8jam
saat diberi injeksi
-Inj. Ketorolac 30mg/8jam
-
Inj.
Ceftriaxone
1g/12jam
- Inj. OMZ 40mg/24jam
09.30 WIB
2
Mengobservasi keadaan DS : Pasien mengatakan
luka pasien
nyeri masih terasa di area
post operasi (perut kanan)
DO : pasien terlihat lemas, Nada
-
luka
terbalut
kassa
bersih, panjang luka +/6cm
10.00 WIB
1,2 Mengobservasi
pasien
suhu DS : Pasien mengatakan
sudah tidak demam
DO : KU sedang
Suhu : 36,5 C
Nada
Aktivitas 9.
Tuliskan Analisis Tindakan Kolaburatif !
1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat :
30/11/2020 : infus Asering 20 tpm, Metronidazol 500mg/8jam, terapi injeksi
Ketorolac 30mg/8jam, OMZ 40 mg/24jam, Ceftriaxone 1gr/12jam, Sanmol
1gr/8jam.
01/12/2020 : infus Asering 20 tpm, Metronidazol 500mg/8jam, terapi injeksi
Ketorolac 30mg/8jam, OMZ 40 mg/24jam, Ceftriaxone 1gr/12jam.
Aktivitas 10.
Tuliskan Evaluasi Keperawatan (Indikator Keberhasilan Asuhan) !
Hari/tgl/jam
No Dx
Evaluasi
Senin,
1
S : Pasien mengeluh nyeri pada luka
30/11/2020
operasi
12.00 WIB
- Pengkajian Nyeri :
P : Agen pencedera fisik (luka operasi)
Q : Teriris
R : perut kanan bawah
TTD
Nada
1
1
S : Skala 4
T : Hilang timbul
O:
- KU sedang, kesadaran composmentis,
GCS E4M6V5
- Tanda tanda vital :
- TD : 110/80 mmHg, N:80x/mnt,
RR:20x/mnt, Suhu:37,6 C
- pasien tampak lemas
- raut wajah pasien meringis kesakitan,
pasien tampak hati-hati saat bergerak
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-
Monitor tanda-tanda vital dan skala
nyeri
-
berikan posisi nyaman
-
anjurkan teknik relaksasi benson
-
Kolaborasi untuk terapi sesuai
advis dokter
Senin,
2
S : Pasien mengeluh demam naik turun
30/11/2020
- Pasien mengeluh lemas dan pusing
12.00 WIB
O
:
KU
sedang,
kesadaran
composmentis, GCS E4M6V5
Nada
- Tanda tanda vital :
TD
:
110/80
mmHg,
N:80x/mnt,
RR:20x/mnt, Suhu:37,6 C
- terdapat luka post operasi pada perut
kanan bawah, luka terbalut kassa bersih,
panjang luka +/- 6cm
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV pasien
- observasi luka pasien
- anjurkan pasien menjaga kebersihan
- Kolaborasi untuk terapi sesuai advis
dokter
Selasa,
1
S : Pasien mengeluh nyeri pada luka
01/12/2020
operasi masih terasa
12.00 WIB
- Pengkajian Nyeri :
P : Agen pencedera fisik (luka operasi)
1
2
Nada
Q : Teriris
R : perut kanan bawah
S : Skala 3
T : Hilang timbul
O:
- KU sedang, kesadaran composmentis,
GCS E4M6V5
- Tanda tanda vital :
- TD : 110/70 mmHg, N:80x/mnt,
RR:18x/mnt, Suhu:36,5 C
- pasien tampak hati-hati saat bergerak
A : Nyeri akut teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-
anjurkan teknik relaksasi benson
bila nyeri kembali terasa
-
Kolaborasi untuk terapi sesuai
advis dokter
Selasa,
2
S : Pasien mengatakan sudah tidak
01/12/2020
demam
12.00 WIB
O
:
KU
sedang,
kesadaran
composmentis, GCS E4M6V5
Nada
- Tanda tanda vital :
TD
:
110/70
mmHg,
N:80x/mnt,
RR:18x/mnt, Suhu:36,5 C
- terdapat luka post operasi pada perut
kanan bawah, luka terbalut kassa bersih,
panjang luka +/- 6cm
A : Risiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- observasi luka pasien
- berikan perawatan luka postoperasi
- anjurkan pasien menjaga kebersihan
- Kolaborasi untuk terapi sesuai advis
dokter
Aktivitas 11.
Tuliskan Evaluasi Diri Anda Setelah Melakukan Asuhan Keperawatan
Pada Kasus Ini!
1
3
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada kasus ini, banyak hal
yang harus dipelajari terutama tentang berpikir kritis agar lebih
memahami penanganan yang dapat dilakukan pada klien dengan kasus
tersebut.
Catatan Pembimbing :
Nama Mahasiswa
Qothrunnadaa
Nama Pembimbing Klinik
Junita Erfin, S.Kep., Ns.
Nama Pembimbing Akademik
Martono, S. Kep., Ns., M.Pd.
NIM P27220020267
NIP 04.303.11
NIP 19691020 199803 1 003
Tanda
Tangan
Tanggal
Tanda
Tangan
01/12/2020
Tanggal
Tanda
Tangan
01/12/2020
Tanggal
01/12/2020
1
4
Download