LAPORAN LOGBOOK PADA PASIEN NY.B DENGAN POST APPENDIKTOMI DI RUANG MAHESWARI RS CAKRA HUSADA KLATEN Disusun oleh: Qothrunnadaa P27220020267 PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2020/2021 Lampiran 5 FORMAT LOGBOOK PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Aktivitas 1. Ringkasan kasus Pasien Ny. B (34th) datang ke IGD RS Cakra Husada pada tanggal 27/11/2020 dengan keluhan demam dan nyeri perut kanan sejak 3 hari yang lalu. Diagnosa medis pasien : Appendisitis. Kemudian pasien dilakukan tindakan appendiktomi pada tanggal 28/11/2020. Pada saat dilakukan pengkajian post operasi tanggal 30/11/2020 di ruang Maheswari pasien mengatakan nyeri pada luka operasi. Pasien juga mengeluh demam naik turun. Tanda-tanda vital : TD : 110/80mmHg, N : 80x/mnt, RR: 20x/mnt, S : 37,8 C. Aktivitas 2. Gambarkan dalam bentuk skema Clinical Path way Kasus ! Mansjoer, 2009 2 Aktivitas 3. Identifikasi Dan Tuliskas Fokus Data Yang Didapat Dari Pengkajian ! Data Subjektif Data Objektif 1. Pasien mengatakan 1. KU sedang, kesadaran composmentis, GCS nyeri pada luka E4M6V5 operasi 2. Pasien mengeluh 2.Tanda tanda vital : demam naik turun TD: 110/80 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, Suhu:37,8 C 3.Pasien terlihat lemas, Leukosit : 20.6/uL 4.Pengkajian Nyeri : P : Agen pencedera fisik (luka operasi) Q : Teriris R : perut kanan bawah S : Skala 4 T : Hilang timbul 4.Tampak balutan luka bekas operasi di perut kanan bawah 5. Pemeriksaan B6: 1) Breathing (B1) Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), sianosis (-), tidak ada lesi(-), Clubbing finger (-), pergerakan dada simetris (+), frekuensi nafas 20x/menit, retraksi dada (-). Palpasi : taktil fremitus normal (+), tidak ada nyeri tekan, massa abnormal (-), ekspansi dada simetris (+) Perkusi : Suara perkusi sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+) 2) Bleeding (B2) Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungtiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS 5 mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+) Palpasi : Nadi 80x/mnt, teratur (+), arteri karotis teraba lemah (+), Edema ekstremitas (-),CRT : <2sec Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+). Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-) 3) Brain (B3) 3 Kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 4) Bladder (B4) Pengeluaran urine +/- 300cc 5) Bowel (B5) Inspeksi : bentuk simetris, terdapat luka post appendiktomi, balutan luka bersih, panjang +/- 6cm Palpasi : pembesaran hati (-), pembesaran ginjal (-) Perkusi : suara timpani Auskultasi : bising usus 17x/mnt Pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB, Diit pasien dari rumah sakit, habis 1/2 porsi 6) Bone (B6) - Kekuatan otot 5 5 5 5 - Tidak ada edema, akral hangat, CRT <2dtk 6. Pola aktivitas latihan (ADL) Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Diri Makan/minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilitas ditempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi/ROM √ Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung / tidak mampu Hasil skor : tergantung sebagian 4 Aktivitas 4. Identifikasi jenis pemeriksaan diagnostik (Laboratorium / USG / Rontgen, dll) dan data tambahan yang diperlukan untuk melengkapi data pengkajian di atas ! 1. Hasil pemeriksaan Laboratorium (27/11/2020) Pemeriksaan DL Hemoglobin Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil 28/11/2020 GDS Masa perdarahan (BT) Masa pembekuan (CT) HBsAg UL Warna Kejernihan Reduksi Protein Bilirubin Urobilinogen pH Berat Jenis Blood (Hb/Eri) Keton Nitrit Lekosit Eritrosit Epitel Silinder Bakteri Kristal Hasil Nilai Rujukan 13.0 20.6 4.40 250 39.2 83.7 30.7 36.7 76 22 2 0 0 11.7-18 3.6-11 3.6-5.2 150-450 32-47 80-100 26-34 32-36 50-70 20-40 2-8 1-3 0-1 113 4 6 (-) Negatif 70-140 2-7 5-14 Negatif Kuning Agak Keruh Negatif (++)Positif 2 Negatif (+)Positif 1 6.5 1.015 Negatif Negatif Negatif 10-15 2-7 20-30 Negatif (++)Positif 2 Negatif Kuning Jernih Negatif Negatif Negatif Normal 4.8-7.4 1.005-1.030 Negatif Negatif Negatif 0-2 0-3 0-1 Negatif Negatif Negatif Aktivitas 5. Tuliskan Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik ! DATA ETIOLOGI PROBLEM DS : Agen pencedera Nyeri akut - Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi fisik (luka operasi) - Pengkajian Nyeri : P : Agen pencedera fisik (luka operasi) Q : Teriris R : perut kanan bawah S : Skala 4 T : Hilang timbul 5 - Pasien mengatakan lemas DO : - KU sedang, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 - Tanda tanda vital : TD: 110/80 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, Suhu:37,8 C - Tampak balutan luka post operasi di perut kanan, balutan kassa bersih - Pasien tampak lemah, raut wajah tampak meringis sakit, pasien berhati-hati saat bergerak DS : Kerentanan bakteri Risiko - Pasien mengeluh demam naik turun sekunder - Pasien mengeluh lemas dan pusing luka operasi pada infeksi - Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah DO : - KU sedang, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 - Tanda tanda vital : TD: 110/80 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, Suhu:37,8 C - Pasien tampak lemas - Leukosit : 20.6/uL - akral hangat, CRT <2dtk - Tampak balutan luka post operasi di perut kanan, balutan kassa bersih Aktivitas 6. Tuliskan Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas ! 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (adanya luka operasi) 2. Risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bakteri sekunder pada luka operasi 6 Aktivitas 7. Tuliskan Rencana Tindakan Keperawatan ! No Tujuan dan Kriteria Intervensi Dx Hasil Setelah dilakukan - Pantau TTV tiap jam 1 tindakan dan catat hasilnya keperawatan selama jam diharapkan intervensi nyeri - Berikan posisi dan lingkungan yang kriteria hasil : nyaman Skala selanjutnya. - Mengetahui perubahan nyeri - Ajarkan teknik berkurang (2-4) - menentukan pasien berkurang dengan - kondisi pasien - Membantu relaksasi Benson Pasien mampu - Kolaborasi pemberian mengurangi mengontrol karena lingkungan terapi sesuai indikasi nyeri - - Memudahkan perawat - Monitor skala nyeri 2x5 Rasional stress - Membantu TTV dalam mengurangi nyeri batas normal - Untuk mempercepat TD: proses 110-140/60-90 penyembuhan mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16- 20x/mnt, S :36,5- 37,5°C). 2 Setelah dilakukan - Monitor tanda tanda - Mengetahui kondisi tindakan vital pasien keperawatan kesehatan pasien - Monitor keadaan luka - Mengetahui selama 2 x 5 jam pasien diharapkan infeksi dimensi, tidak terjadi dengan luka, bau, dll) kriteria hasil : - TTV (lokasi, kedalaman batas normal TD: 110-140/60-90 mmHg, N: 60-100 x/mnt, dan selalu luka penularan infeksi jaga - Mencegah kebersihan - Berikan pada - Mencegah - Lakukan hand hygiene dalam perubahan kerusakan integritas perawatan luka post operasi - Anjurkan pasien untuk konsumsi protein kulit - Diit yang tepat membantu mempercepat 7 RR: 16- - Kolaborasi 20x/mnt, S :36,5- 37,5°C) - Tidak terdapat tanda tanda infeksi pada luka dolor, dalam pemberian kesembuhan luka terapi - Membantu sesuai indikasi mempercepat proses penyembuhan (rubor, kalor, tumor) - Luka bekas insisi sembuh Aktivitas 8. Tuliskan Implementasi Tindakan Keperawatan ! Hari/tgl/jam No Implementasi Respon Dx Senin, 1,2 Memonitor tanda-tanda DS : Pasien mengeluh 30/11/2020 vital TTD nyeri pada luka operasi 07.00 WIB - Pasien mengeluh demam naik turun DO : Nada KU sedang, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 - Tanda tanda vital : TD: 110/80 N:80x/mnt, mmHg, RR:20x/mnt, Suhu:37,8 C 07.30 WIB 1 Memonitor pasien skala nyeri DS : - Pengkajian Nyeri : P : Agen pencedera fisik (luka operasi) Q : Teriris R : perut kanan bawah S : Skala 4 T : Hilang timbul Nada DO : pasien tampak lemas - raut wajah pasien meringis kesakitan - pasien tampak hati-hati saat bergerak 8 07.45 WIB 1 Memberikan posisi yang DS : Pasien mengatakan nyaman (supinasi) nyaman dengan posisinya - pasien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4) DO : Pasien Nada tampak lemah, raut wajah pasien meringis kesakitan 08.00 WIB 1 Menganjurkan untuk pasien DS : Pasien bersedia melakukan melakukan nafas dalam relaksasi benson - pasien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4) DO : Pasien Nada tampak lemah, raut wajah pasien meringis kesakitan 09.00 WIB 1,2 Berkolaborasi dalam DS : Pasien mengatakan pemberian terapi : bersedia - Infus Asering 20 tpm DO : obat masuk via IV -Metronidazol - pasien tampak meringis Nada 500mg/8jam saat diberi injeksi -Inj. Ketorolac 30mg/8jam - Inj. Ceftriaxone 1g/12jam - Inj. OMZ 40mg/24jam - Sanmol 1gr/8jam 09.30 WIB 2 Mengobservasi keadaan DS : Pasien mengatakan luka pasien nyeri di area luka bekas operasi(perut kanan) DO : pasien terlihat lemas, Nada - luka terbalut kassa bersih, panjang luka +/6cm 10.30 WIB 2 Menganjurkan untuk protein pasien DS : Pasien mengatakan mengkonsumsi mengerti tentang pentingnya protein DO : pasien memahami tampak Nada penjelasan tentang pentingnya protein 9 11.00 WIB 1,2 Mengobservasi pasien suhu DS : Pasien mengeluh pusing DO : pasien tampak lemas, KU sedang Nada Suhu : 37,6 C Selasa, 1,2 Memonitor 01/12/2020 tanda-tanda DS : Pasien mengatakan vital nyeri masih terasa 07.00 WIB - pasien mengatakan sudah tidak demam DO : KU Nada sedang, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 - Tanda tanda vital : TD: 110/70 N:80x/mnt, mmHg, RR:18x/mnt, Suhu:36,5 C 07.30 WIB 1 Memonitor skala pasien nyeri DS : - Pengkajian Nyeri : P : Agen pencedera fisik (luka operasi) Q : Teriris R : perut kanan bawah S : Skala 3 T : Hilang timbul Nada DO : pasien tampak lemas - raut wajah pasien meringis kesakitan 07.45 WIB 1 Memberikan posisi yang DS : Pasien mengatakan nyaman (supinasi) nyaman dengan posisi supinasi DO : pasien tampak lebih Nada rileks - pasien tampak berhati-hati saat bergerak 08.00 WIB 1 Menganjurkan untuk pasien DS : Pasien bersedia melakukan melakukan nafas dalam relaksasi Benson - pasien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3) Nada DO : raut wajah pasien meringis 1 0 09.00 WIB 1,2 Berkolaborasi dalam DS : Pasien mengatakan pemberian terapi : bersedia - Infus Asering 20 tpm DO : obat masuk via IV -Metronidazol - pasien tampak meringis Nada 500mg/8jam saat diberi injeksi -Inj. Ketorolac 30mg/8jam - Inj. Ceftriaxone 1g/12jam - Inj. OMZ 40mg/24jam 09.30 WIB 2 Mengobservasi keadaan DS : Pasien mengatakan luka pasien nyeri masih terasa di area post operasi (perut kanan) DO : pasien terlihat lemas, Nada - luka terbalut kassa bersih, panjang luka +/6cm 10.00 WIB 1,2 Mengobservasi pasien suhu DS : Pasien mengatakan sudah tidak demam DO : KU sedang Suhu : 36,5 C Nada Aktivitas 9. Tuliskan Analisis Tindakan Kolaburatif ! 1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat : 30/11/2020 : infus Asering 20 tpm, Metronidazol 500mg/8jam, terapi injeksi Ketorolac 30mg/8jam, OMZ 40 mg/24jam, Ceftriaxone 1gr/12jam, Sanmol 1gr/8jam. 01/12/2020 : infus Asering 20 tpm, Metronidazol 500mg/8jam, terapi injeksi Ketorolac 30mg/8jam, OMZ 40 mg/24jam, Ceftriaxone 1gr/12jam. Aktivitas 10. Tuliskan Evaluasi Keperawatan (Indikator Keberhasilan Asuhan) ! Hari/tgl/jam No Dx Evaluasi Senin, 1 S : Pasien mengeluh nyeri pada luka 30/11/2020 operasi 12.00 WIB - Pengkajian Nyeri : P : Agen pencedera fisik (luka operasi) Q : Teriris R : perut kanan bawah TTD Nada 1 1 S : Skala 4 T : Hilang timbul O: - KU sedang, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 - Tanda tanda vital : - TD : 110/80 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, Suhu:37,6 C - pasien tampak lemas - raut wajah pasien meringis kesakitan, pasien tampak hati-hati saat bergerak A : Nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Monitor tanda-tanda vital dan skala nyeri - berikan posisi nyaman - anjurkan teknik relaksasi benson - Kolaborasi untuk terapi sesuai advis dokter Senin, 2 S : Pasien mengeluh demam naik turun 30/11/2020 - Pasien mengeluh lemas dan pusing 12.00 WIB O : KU sedang, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 Nada - Tanda tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, Suhu:37,6 C - terdapat luka post operasi pada perut kanan bawah, luka terbalut kassa bersih, panjang luka +/- 6cm A : Risiko infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - Monitor TTV pasien - observasi luka pasien - anjurkan pasien menjaga kebersihan - Kolaborasi untuk terapi sesuai advis dokter Selasa, 1 S : Pasien mengeluh nyeri pada luka 01/12/2020 operasi masih terasa 12.00 WIB - Pengkajian Nyeri : P : Agen pencedera fisik (luka operasi) 1 2 Nada Q : Teriris R : perut kanan bawah S : Skala 3 T : Hilang timbul O: - KU sedang, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 - Tanda tanda vital : - TD : 110/70 mmHg, N:80x/mnt, RR:18x/mnt, Suhu:36,5 C - pasien tampak hati-hati saat bergerak A : Nyeri akut teratasi P : Lanjutkan intervensi - anjurkan teknik relaksasi benson bila nyeri kembali terasa - Kolaborasi untuk terapi sesuai advis dokter Selasa, 2 S : Pasien mengatakan sudah tidak 01/12/2020 demam 12.00 WIB O : KU sedang, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 Nada - Tanda tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N:80x/mnt, RR:18x/mnt, Suhu:36,5 C - terdapat luka post operasi pada perut kanan bawah, luka terbalut kassa bersih, panjang luka +/- 6cm A : Risiko infeksi teratasi P : Lanjutkan intervensi : - observasi luka pasien - berikan perawatan luka postoperasi - anjurkan pasien menjaga kebersihan - Kolaborasi untuk terapi sesuai advis dokter Aktivitas 11. Tuliskan Evaluasi Diri Anda Setelah Melakukan Asuhan Keperawatan Pada Kasus Ini! 1 3 Setelah melakukan asuhan keperawatan pada kasus ini, banyak hal yang harus dipelajari terutama tentang berpikir kritis agar lebih memahami penanganan yang dapat dilakukan pada klien dengan kasus tersebut. Catatan Pembimbing : Nama Mahasiswa Qothrunnadaa Nama Pembimbing Klinik Junita Erfin, S.Kep., Ns. Nama Pembimbing Akademik Martono, S. Kep., Ns., M.Pd. NIM P27220020267 NIP 04.303.11 NIP 19691020 199803 1 003 Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan 01/12/2020 Tanggal Tanda Tangan 01/12/2020 Tanggal 01/12/2020 1 4