ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI PADA NY “M” DENGAN BERAT LAHIR RENDAH DI PUSKESMAS BATUA 30 MEI 2019 NO. Register : 064 Tanggal kunjungan : 30 Mei 2019, jam 11.15 wita Tanggal pengkajian : 30 Mei 2019, jam 10.00 wita Nama pengkaji : SUKMA WATI UYARA LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Identitas bayi Nama : By Ny “M” Umur : 2 hari Anak ke : Lima (5) Jenis kelamin : Laki-Laki Identitas istri / suami Nama : Ny “R” / Tn “K” Umur : 39 tahun / 45 tahun Nikah/lamanya : 1x / 6 tahun Suku : Makassar / Makassar Agama : Islam / Iskam Pendidikan : SD /SMP Pekerjaan : IRT / Buruh Alamat : Jl.Inpeksi Pam B. Data biologis/fisiologis 1. Riwayat Kehamilan a. HPHT Tanggal 30 september 2018 b. HPHT Tanggal 7 juli 2019 c. Umur kehamilan 34 minggu 4 hari d. Pemeriksaan Anc dilaksanakan sebanyak 4x selama kehamilan. e. Imunisasi TT sebanyak 2 kali selama kehamilan 2. Riwayat Persalinan a. Bayi lahir tanggal 02 juli 2019 jam 15.15 wita di puskesmas Batua Makassar b. Penolong persalinan adalah bidan c. Plasenta lahir lengkap tanggal 02 juli 2019 jam 15.20 wita d. Jenis persalinan normal 3. Riwayat Bayi Baru lahir a. Ibu melahirkan secar normal b. Tempat puskesmas batua c. Penolong persalinan bidan dan mahasiswa d. Ibu melahirkan pada tanggal 30 mei 2019, jam 11.15 wita 4. Riwayat kehamilan sekarang a. Bayi lahir tanggal 30 mei 2019, jam 11.15 wita b. Jenis persalinan normal BB : 2300gr LK : 30cm PB : 42cm LD : 31cm LP : 29cm c. Bayi lahir dengan berat badan rendah, segera menangis dengan A/S : 8/9 Penilaian apgar score 8/9 No. Tanda 1 Appearance (warna kulit) 2 Pulse (Bunyi Jantung) Grimace (refleks) 3 0 Seluruh tubuh biru / putih Tidak ada Nilai 1 Badan merah dan kaki biru < 100 kali permenit Tidak ada Menyeringai 2 seluruh tubuh merah Menit I 5 2 2 > 100 kali permenit Bersin, Batuk 2 2 1 2 4 Activity (kontraksi otot) Tidak ada Ekstremitas sedikit fleksi Gerakan aktif 1 1 5 Respiration (pernapasan) Tidak ada Lemah tidak teratur Gerakan Aktif 2 2 8 9 Jumlah d. Data psikologi, ekonomi 1. Emosi orang tua stabil 2. Orang tua dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya 3. Keadaan ibu baik 4. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami 5. Status ekonomi keluarga terpenuhi e. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar gizi 1. Nutrisi / cairan Reflex menghisap dan menelan baik Bayi disusui saat atau setiap menangis Bayi belum bisa menyusui 2. Eliminasi BAK : menkonium(+) BAK : 4-5x sehari 3. Personal hygiene Mata,hidung, telinga tidak ada secret Tali pusat tampak basah Pakaian, popok diganti tiap kali BAK, BAB dan mandi 4. Istirahat Aktifitas bayi lebih banyak tidur (20 jam/hari) 5. Pemeriksaan fisik a. TTV Frekuensi jantung :140 x/i (normal 120-140x/i) Pernapasan : 46 x/i (normal30-60x/i) susu : 36,5oC (normal 36,5-37,oc) Pb : 42cm (normal 45-52cm) Bb : 2300 gr (2500-4000 gr) Lila : 10 cm (normal 11-12 cm) Ld : 30 cm (normal 30-38cm) Lk : 32 cm (normal 33-35 cm) Lp : 29 cm (30-33 cm) A/S : 8/9 (normal 8/10) b. Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. a) Kepala Rambut titpis dan hitam Ubun-ubun besar belum tertutup dan tidak menonjol Lingkar kepalaa : 32cm b) Wajah Wajah simetris kiri dan kanan c) Mata Simetris kiri kanan Konjungtiva merah muda, sclera putih Tidak ada secret d) Hidung Simetris kiri kanan, tidak ada secret e) Mulut dan bibir Bibir tampak merah dan lembab Tidak ada stomatitis Lidah bersih f) Telinga Simentris kiri kanan,daun teling bersih, lunak, mudah terbalik g) Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis, dan kelenjar limfe h) Dada dan perut Simetris kiri kanan,lingkar perut: 32cm Lingkar adad: 33cm Gerakan dada menguikuti pernafsan Putting suus terbentuk Tidak ada perdarahan tali pusat dan tidak ada tanda tanda infeksi i) Anus dan rectum Terdapat penis dan dua scrotum Terdapat lubang pada penis j) Ekstermitas atas dan bawah Simetris kiri dan kanan Jumlah jari kaki dan tangan lengkap Reflex graps baik Reflex morrow baik Ferleks babyskin baik k) Punggung dan kulit Kulit kemerhan Tidak ada icterus Tidak ada tanda lahir LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL Diagnose: Bayi berat lahir rendah (BBLR) DS : ibu mengatakan HPHT tanggal 30 september 2018 DO : 1. HTP tanggal 7 juli 2019, gestasi 34 minggu 2. Bayi lahir tanggal 30 mei 2019 Analisa dan interprestassi data BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan di bawah 2500 gr, BBLR munkin saja premature (kurang bulan)mmunkin juga matur (cukup bulan) dan dismatur (lewat bulan). Bayi baru lahir dengna BBLR banyak diantaranya wanita hamil yang keadaan social ekonominya rendah, sehingga kebutuhan gizinya kurang terpenuhi, BBLR sangat rentang terhadap hipotermi dan infeksi oleh karena itu sangat perlu untuk mempertahankan suhu tubuhnya ( Pelayanan Kesehatan Nasional dan mental, YBD sarwono P.Jakarta 2002). LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Diagnosa : 1. potensial terjadinya hipotermi 2. potensial terjadinya infeksi tali pusat DS: bayi lahir tanggal 30 mei 2019 DO: tali pusat tampak basah dan suhu badan bayi 36,5 o C Analisa dan interprestasi data 1. Hipotermi adalah awal penyakit yang berakhir dengan kematian. Hipotermi disebabkan karena terjadinya penyempitan pembuluh darah yang menyebabkan terjadinya metabolisme aerobic, meningkatkan kebutuhan oksigen, menyebabkan hipoksia dan berlanjut dengan kematian. (pelayanan kesehatan maternal dan neonatus 2002) 2. Adanya jaringan dalam pembuluh darah yang terbuka dan didalam keadaan basah serta lembeb merupakan media berkembangnya micro organisme sehingga terjadinya infeksi (Ilmu Kebidanan Sarwono hal 776). LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Kolaborasi dengan dokter tantang pemberian obat dan perawatan lanjut LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN Dignosa masalah actual : bayi berat lahir rendah Tujuan : 1. Berat badan bayi meningkat 2. Pemenuhan nutrisi bayi meningkat kriteria : 1. Ttv dalam batas normal Suhu badan : 36,7-37,5 Frekuensi janytung : 120-160x/i Frekuensi nafas : 40-600x/i 2. Bayi tidak mengalami gangguan pemenuhan nutrisi 3. Bayi menghisap dengan kuat Intervensi : Tanggal 29 mei 2019 jam 21,00 wita 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Rasionaal: dengsn kondosi yang bersih dpat menghindari bayi dari infeksi 2. Observasi ttv Suhu badan : 36,7-37,5oC Frekuensi janytung : 120-160x/i Frekuensi nafas : 40-600x/i Rasional:perubahan abnormal pada tanda tanda vital menandakan bahwa bayi mengalami gangguan 3. Menjaga kehangatan bayi Rasional: byi sangat mudah kehilangan panas melalui graoperasi dan radiasi karemna bayi berada di tempat yang suhu lingkungannya lebih rendah dari pada dalam Rahim 4. Berikan susu tiap 3 jam dengan volume 25 cc Rasional :membantu memenuhi kebutuhan nutrisi bayi 5. Menimbang berat badan bayi setiap hari Rasional ; agar dapat mengetahuin pertumbuhan dan perkembangan bayi 6. Pertahankan suhu tubuh bayi Rasional :pakaian bayi yang basah akan mempengaruhi suhu tubuh badan bayi yang dapat mengakibatkan hipotermi dan menyebabkan bayi tidak nyaman LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 30 mei 2019, jam 11.30 Wita 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, telah dilakukan 2. Observasi ttv, telah dilakukan Suhu badan : 36,5oC Frekuensi jantung : 140x/i Frekuensi nafas ; 46x/i 3. Menjaga kehangatan bayi, bayi sudah memakai pakaian yang kering 4. Berikan susu tiap 3 jam dengan volume 25 cc, bayi sudah di berikan ASI 5. Menimbang berat badan bayi setiap hari, telah dilakukan BB : 2300gr Lk : 30cm PB : 42cm Ld : 31cm Lp : 29cm 6. Pertahankan suhu tubuh bayi, bayi telah dipasangkan pakian yg kering LANGKAH VII. EVELUASI Tanggal 30 mei 2019, jam 12.00 Wita 1. Pemenuhan nutrisi terpenuhi 2. Keadaan umum bayi baik 3. TTV Suhu badan : 37oC Pernapasan : 48x/i Denyut jantung :140x/i 4. BB bayi 2300 gr PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA NY “M” DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI PUSKESMAS BATUA TANGGAL 30 MEI 2019 NO. Register : 064 Tanggal kunjungan : 30 mei 2019, jam 11.15 wita Tanggal pengkajian : 30 mei 2019, jam 10.00 wita Nama pengkaji : SUKMA WATI UYARA A. Identitas Identitas bayi Nama : By Ny “M” Umur : 2 hari Anak ke : Lima (5) Jenis kelamin : Laki-Laki Identitas istri / suami Nama : Ny “R” / Tn “K” Umur : 39 Tahun / 45 Tahun Nikah/lamanya : 1x / 6 tahun Suku : Makassar / Makassar Agama : Islam / Iskam Pendidikan : SD /SMP Pekerjaan : IRT / Buruh Alamat : Jl.Inpeksi Pam DATA SUBJEKTIF (S) 1. HPHT tanggal 30 september 2018 2. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x 3. Bayi lahir tanggal 30 mei 2019 DATA OBJEKTIF(O) 1. Ibu melahirkan tanggal 30 mei 2019 2. HPHT tanggal 7 juli 2019 3. Reflex menelan dan menghisap baik 4. Bayi lahir tidak segera menangis BBL : 2300 gr PB : 42 cm A/S : 8/9 5. Tanda tanda vital dalam batas normal TTV Suhu badan : 37oC Pernapasan :48x/i Denyut jantung :140x/i ASSESMENT(A) Dignosa : BCB/SMK/SPONTAN/BBLR 1. Masalah actual a. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi ASI pada bayi 2. Masalah potensial a. potensial terjadinya hipotermi b. potensial terjadinya infeksi PLANNING(P) Tanggal 30 mei 2019, jam 11.30 Wita 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, telah dilakukan 2. Observasi ttv, telah dilakukan Suhu badan : 36,5oC Frekuensi jantung : 140x/i Frekuensi nafas ; 46x/i 3. Menjaga kehangatan bayi, bayi sudah memakai pakaian yang kering 4. Berikan susu tiap 3 jam dengan volume 25 cc, bayi sudah di berikan ASI 5. Menimbang berat badan bayi setiap hari, telah dilakukan BB : 2300gr Lk : 30cm PB : 42cm Ld : 31cm Lp : 29cm 6. Pertahankan suhu tubuh bayi, bayi telah dipasangkan pakian yg kering
