RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO Jl. Garuda No.3, KM.3, Ds. TanjungBaru Kec. Baturaja Timur 32113 - OKU SUMATERA SELATAN Telp. 0735-320395, 322418,320201 e-mail: [email protected] FORM CHECK LYST KETIDAK TEPATAN PEMBERIAN OBAT RS ANTONIO BATURAJA UNIT BULAN TAHUN No : : : Tanggal /jam pemberian obat Salah Obat Salah Muatan Salah identifikasi pasien salah pengambilan obat salah pengambilan obat salah etiket tertukar Tgl Ya Y a Ya Ya Ya Ya Jam Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Salah kekuatan obat Ya Tdk kesalahan entri resep Kesalahan pemberian obat Salah Dosis Obat Ya Ya Ya Tdk Tdk Tdk Nama pengu mpul data Mengetahui, RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO Jl. Garuda No.3, KM.3, Ds. TanjungBaru Kec. Baturaja Timur 32113 - OKU SUMATERA SELATAN Telp. 0735-320395, 322418,320201 e-mail: [email protected] FORM CHECK LYST KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN RS ANTONIO BATURAJA UNIT BULAN TAHUN No : : : Tgl Dilakukan Identifikasi secara Benar Tidak di lakukan identifikasi secara benar Paraf Mengetahui, RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO Jl. Garuda No.3, KM.3, Ds. TanjungBaru Kec. Baturaja Timur 32113 - OKU SUMATERA SELATAN Telp. 0735-320395, 322418,320201 e-mail: [email protected] FORM CHECK LYST KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS RS ANTONIO BATURAJA UNIT BULAN TAHUN No : : : Tgl Pasien Baru di visite < dari jam 14 .00 Pasien Baru yang di visite > dari jam 14.00 Paraf Mengetahui, RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO Jl. Garuda No.3, KM.3, Ds. TanjungBaru Kec. Baturaja Timur 32113 - OKU SUMATERA SELATAN Telp. 0735-320395, 322418,320201 e-mail: [email protected] FORM CHECK LYST KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS 1X24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP RS ANTONIO BATURAJA UNIT BULAN TAHUN No : : : Tgl Asesmen awal medis pasien baru yang lengkap < 24 jam Asesmen awal medis pasien baru yang lengkap > 24 jam Mengetahui Paraf RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO Jl. Garuda No.3, KM.3, Ds. TanjungBaru Kec. Baturaja Timur 32113 - OKU SUMATERA SELATAN Telp. 0735-320395, 322418,320201 e-mail: [email protected] FORM CHECK LYST KEPATUHAN MELAKUKAN READBACK DAN KONFIRMASI PADA PROSEDUR KONSULTASI VIA LISAN ( TELPON) DARI PETUGAS RAWAT INAP KEPADA DPJP RS ANTONIO BATURAJA UNIT BULAN TAHUN No : : : Tgl Kepatuhan melakukan Readback dan konfirmasi pada prosedur konsultasi via lisan ( telpon) dari petugas Rawat inap kepada DPJP Mengetahui Tidak patuh melakukan Readback dan konfirmasi pada prosedur konsultasi via lisan ( telpon) dari petugas Rawat inap kepada DPJP Paraf RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO Jl. Garuda No.3, KM.3, Ds. TanjungBaru Kec. Baturaja Timur 32113 - OKU SUMATERA SELATAN Telp. 0735-320395, 322418,320201 e-mail: [email protected] FORM CHECK LYST KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA PASIEN JATUH PADA RAWAT INAP RS ANTONIO BATURAJA UNIT BULAN TAHUN No : : : Tgl Pasien yang di lakukan asesmen pencegahan resiko cidera pasien jatuh pada rawat inap Pasien yang tidak dilakukan asesmen pencegahan resiko cidera pasien jatuh pada rawat inap Mengetahui Pasien jatuh Paraf SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG RAWAT INAP NO INDIKATOR JUMLAH 1 1 2 3 4 5 6 Jumlah seluruh pasien yang dikalkukan identifikasi secara benar Jumlah seluruh pasien rawat inap Jumlah kesalahan pemberian obat Jumlah seluruh pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Jumlah pasien jatuh Jumlah seluruh pasien yang beresiko jatuh Jumlah pasien yang di lakukan asesmen pasien resiko jatuh Jumlah seluruh pasien yang beresiko jatuh Jumlah pasien baru yang di lakukan asesmen awal medis secara lengkap < 24 jam Jumlah pasien yang di lakukan asesmen awal medis Jumlahkepatuhan yang di lakukan readback sesuai prosedur jmlh seluruh yang di lakukan readback sesuai prosedur 2 3 4 5 6 7 8 TOTA 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tanda tangan Nama Penanggung Jawab Data Supervisi Mengetahui ….. Bulan : RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tgl 1 SENSUS HARIAN PENCATATAN INDIKATOR MUTU KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tahun : 2019 Area Monitoring : Ruang Rawat Inap Indikator yang Dipantau : Ketidaktepatan pemberian obat Standar : 0% 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 X Y PERHITUNGAN : X1+X2+…+X31 = Y1+Y2+…+Y31 Keterangan: X (Numerator) Y (Denominator) ∑ Rumus : : : Total jumlah numerator dan denominator dalam 1 bulan : …… X100%= ….% ….. Analisis data : Pencapaian sudah/belum mencapai standar Rekomendasi Kepala Ruang: Dipertahankan dan tetap dimonitor Date Line Baturaja, ….. April 2019 : Isnawati, Amd.Kep Koordinator Rawat Inap 26 27 28 29 30 31 ∑ ….. Bulan : RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tgl 1 SENSUS HARIAN PENCATATAN INDIKATOR MUTU KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tahun : 2019 Area Monitoring : Ruang Rawat Inap Indikator yang Dipantau : Kepatuhan Identifikasi Pasien Standar : 100% 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 X Y PERHITUNGAN : X1+X2+…+X31 = Y1+Y2+…+Y31 Keterangan: X (Numerator) Y (Denominator) ∑ Rumus : : : Total jumlah numerator dan denominator dalam 1 bulan : …… X100%= ….% ….. Analisis data : Pencapaian sudah/belum mencapai standar Rekomendasi Kepala Ruang: Dipertahankan dan tetap dimonitor Date Line Baturaja, ….. April 2019 : Isnawati, Amd.Kep Koordinator Rawat Inap 26 27 28 29 30 31 ∑ ….. Bulan : RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tgl 1 SENSUS HARIAN PENCATATAN INDIKATOR MUTU KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tahun : 2019 Area Monitoring : Ruang Rawat Inap Indikator yang Dipantau : Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis 1x24 Jam pada pasien rawat inap Standar :100% 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 X Y PERHITUNGAN : X1+X2+…+X31 = Y1+Y2+…+Y31 Keterangan: X (Numerator) Y (Denominator) ∑ Rumus : : : Total jumlah numerator dan denominator dalam 1 bulan : …… X100%= ….% ….. Analisis data : Pencapaian sudah/belum mencapai standar Rekomendasi Kepala Ruang: Dipertahankan dan tetap dimonitor Date Line Baturaja, ….. April 2019 : Isnawati, Amd.Kep Koordinator Rawat Inap 26 27 28 29 30 31 ∑ ….. Bulan : RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tgl 1 SENSUS HARIAN PENCATATAN INDIKATOR MUTU KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tahun : 2019 Area Monitoring : Ruang Rawat Inap Indikator yang Dipantau : Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap Standar : 100% 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 X Y PERHITUNGAN : X1+X2+…+X31 = Y1+Y2+…+Y31 Keterangan: X (Numerator) Y (Denominator) ∑ Rumus : : : Total jumlah numerator dan denominator dalam 1 bulan : …… X100%= ….% ….. Analisis data : Pencapaian sudah/belum mencapai standar Rekomendasi Kepala Ruang: Dipertahankan dan tetap dimonitor Date Line Baturaja, ….. April 2019 : Isnawati, Amd.Kep Koordinator Rawat Inap 26 27 28 29 30 31 ∑ ….. Bulan : RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tgl 1 SENSUS HARIAN PENCATATAN INDIKATOR MUTU KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tahun : 2019 Area Monitoring : Ruang Rawat Inap Indikator yang Dipantau : Kejadian pasien jatuh Standar : 0% 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 X Y PERHITUNGAN : X1+X2+…+X31 = Y1+Y2+…+Y31 Keterangan: X (Numerator) Y (Denominator) ∑ Rumus : : : Total jumlah numerator dan denominator dalam 1 bulan : …… X100%= ….% ….. Analisis data : Pencapaian sudah/belum mencapai standar Rekomendasi Kepala Ruang: Dipertahankan dan tetap dimonitor Date Line Baturaja, ….. April 2019 : Isnawati, Amd.Kep Koordinator Rawat Inap 26 27 28 29 30 31 ∑ ….. Bulan : RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tgl 1 SENSUS HARIAN PENCATATAN INDIKATOR MUTU KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA Tahun : 2019 Area Monitoring : Ruang Rawat Inap Indikator yang Dipantau : Kepatuhan Melakukan Readback dan konfirmasi pada prosedur konsultasi via lisan dari petugas rawat inap kepada DPJP Standar : 100% 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 X Y PERHITUNGAN : X1+X2+…+X31 = Y1+Y2+…+Y31 Keterangan: X (Numerator) Y (Denominator) ∑ Rumus : : : Total jumlah numerator dan denominator dalam 1 bulan : …… X100%= ….% ….. Analisis data : Pencapaian sudah/belum mencapai standar Rekomendasi Kepala Ruang: Dipertahankan dan tetap dimonitor Date Line Baturaja, ….. April 2019 : Isnawati, Amd.Kep Koordinator Rawat Inap 26 27 28 29 30 31 ∑