VERRUCA VULGARIS PADA KULIT Shinta Dwi Marlina, S.Ked Pembimbing: Dr. dr. Yulia Farida Yahya, SpKK (K) Bagian / Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Pendahuluan Verruca vulgaris sering dikenal sebagai common wart adalah proliferasi jinak dari kulit dan mukosa yang disebabkan infeksi human papillomavirus (HPV). Kutil tidak bersifat kanker, namun memiliki kemungkinan menular dari orang ke orang, dan dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lain pada orang yang sama.1 Insidensi common wart di Eropa diperkirakan 7-10%, dan di Amerika sebanyak 1%,2 sedangkan dari usia pasien lebih sering terjadi pada anak dan dewasa muda dengan insidensi sebanyak 10%3,4 terutama antara usia 5 - 20 tahun dan hanya 15% terjadi setelah usia 35 tahun.5 Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel.6 HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63 menyebabkan common wart. 1,3,6,7 Verucca vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik, eksopitik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama terletak pada jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis, merupakan karakteristik infeksi HPV.1,8 Penatalaksanaan verucca vulgaris terdiri dari penatalaksanaan umum dan khusus. Penatalaksanaan umum yaitu menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit pasien dan pengelolaannya. Penatalaksanaan khusus meliputi tindakan non bedah dan tindakan bedah. Terapi non bedah dapat berupa pengolesan asam salisilat, formaldehida, atau iritan kulit lain dapat merangsang reaksi imun terhadap kutil. Nitrogen cair, bedah beku, atau laser dapat digunakan untuk mengangkat kutil. Common wart tunggal dapat bertahan dan tidak berubah selama berbulan-bulan 1 2 hingga tahun, bahkan besar mungkin berkembang dengan cepat sesuai dengan interval waktu.3,8,9 Tingkat penyembuhan secara spontan dilaporkan dalam anak-anak 23% pada 2 bulan, 30% di 3 bulan, 65% sampai 78% pada 2 tahun, dan 90% selama 5 tahun.3,8,9 Referat ini akan membahas definisi verucca vulgaris, epidemiologi, etiopatogenesis, gambaran klinis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang (histopatologi), penatalaksanaan, dan prognosis. Definisi Verruca vulgaris adalah proliferasi jinak dari kulit dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papillomavirus (HPV). Kutil tidak bersifat kanker, namun sedikit dapat menular dari orang ke orang, dan dari bagian ke bagian tubuh lain pada orang yang sama. Mereka dapat muncul di mana saja pada kulit, tetapi seringkali muncul pada jari, tangan dan lengan.1,3,8 Common wart merupakan masalah penting yang menjadi perhatian dan rasa frustrasi pada sebagian pasien dan dokter sejak awal zaman Yunani dan Romawi.9 Kutil ini sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien dengan menyebabkan malu, takut penilaian negatif oleh orang lain dan frustrasi disebabkan oleh kutil yang menetap dan kekambuhan yang terjadi.1,3,8,9 Untuk ketidaknyamanan tingkat sedang sampai ekstrim dilaporkan dalam 51,7% dari pasien, dan kegiatan sosial yang dapat terpengaruh dalam tingkat sedang sampai ekstrim (38,8%) .10 Epidemiologi Mayoritas pasien dengan verruca vulgaris berusia antara anak sampai dengan dewasa muda insidensi sebanyak 10%1,4 terutama antara usia 5 - 20 tahun dan hanya 15% terjadi setelah usia 35 tahun.3 Pada comparative study retrospektif tahun 1982 dari 35 pasien common wart, umur pasien antara 18-32 tahun dan 61% diantaranya adalah laki-laki.11 3 Insidensi common wart di Eropa diperkirakan 7-10%, dan di Amerika sebanyak 1%,2 Sedangkan dari usia, pasien lebih sering terjadi pada anak dan dewasa muda dengan insidensi sebanyak 10%1,4 Common wart merupakan penyakit infeksi kulit terbanyak kedua pada anak usia sekolah di Taiwan, common wart menempati urutan kedua (5,1%).12 Insiden meningkat selama usia sekolah untuk mencapai puncaknya pada masa remaja dan dewasa awal.8,13 Dalam berbagai studi, telah diperkirakan bahwa 3-20% dari anak usia sekolah memiliki kutil. Dari 1000 anak di bawah 16 tahun dengan kutil dirujuk ke klinik rumah sakit di Cambridge, Inggris pada 1950 tahun, 70% memiliki common wart, plantar wart 24%, 3,5% plane wart, 2,0% filiform wart dan 0,5% anogenital wart.14 Faktor yang mempengaruhi peningkatan insidensi ini belum diketahui dengan jelas.8 Di negara-negara dengan layanan medis yang sangat maju, tingkat rujukan kutil ke klinik dermatologi telah sangat meningkat dalam 50 tahun terakhir. Namun, untuk common wart, belum ada data yang cukup untuk menilai apakah ini mencerminkan peningkatan sejati dalam angka kejadian atau peningkatan permintaan untuk pengobatan saja.3 Etiopatogenesis Etiologi Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus (HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel.6 Semua genom HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.1 4 Gambar 1. Human Papilomavirus9,15 Lecet pada kulit dan infeksi diakibatkan oleh maserasi epitel yang paling sering digunakan sebagai saluran untuk HPV ke basal keratinosit yang merupakan target utama untuk HPV infection.16,17 Berbagai strain dan varian HPV yang berbeda telah diidentifikasi berdasarkan studi DNA dan serologis untuk mendeteksi jenis antibodi spesifik terhadap kapsid antigen HPV. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63 menyebabkan common wart. 1,3,6,7 Aktivasi virus mungkin tergantung pada kekebalan imunitas dan respon dari individual yang terinfeksi. Proses serokonversi setelah infeksi alami relatif lambat dan tergantung pada viral load atau infeksi yang menetap.18 Kambuh setelah kesembuhan klinis sering disebabkan virus laten dibandingkan reinfection.9 Keberadaan DNA HPV pada bentuk subklinis atau laten dapat dideteksi oleh polymerase chain reaction dan hybridization.9 Faktor Resiko Tukang pemotong daging (tukang jagal), tukang ikan, dan pekerja potong hewan lain memiliki insiden tinggi common wart dari tangan. Prevalensi mencapai 50% pada mereka yang sering kontak langsung dengan daging. Kutil pada mereka disebabkan HPV-2 dan -4 dan sampai 27% Band wart pada butchen karena HPV-7. HPV-7 sangat jarang ditemukan kutil di masyarakat biasa (<0,3%), dan pada butchen kutil hanya ditemukan pada tangan mana yang ada kontak langsung dengan daging. Sumber HPV-7 diketahui, tetapi HPV-7 bukan bovine papilloma virus dan tidak 5 berasal dari menyembelih hewan. HPV-57 telah dilaporkan menyebabkan distrofi dari semua 10 kuku jari dengan ditandai dengan subungual hiperkeratosis dan hancurnya kuku tanpa disertai periungual.1,3,19 Penyebaran Penyakit Tidak ada informasi yang dapat dipercaya tentang infektivitas dari common wart dan plantar wart, tetapi pengalaman secara substansial tidak mendukung. Risiko penularan dari ibu ke anak dengan perkembangan penyakit selanjutnya pada anak telah diperkirakan antara 1 dalam 80 sampai 1 dalam 1500.8 Cara transmisi kutil menyebar dengan kontak langsung atau tidak langsung. Penurunan fungsi penghalang epitel, oleh trauma (termasuk lecet ringan), maserasi atau keduanya, sebagai predisposisi untuk inokulasi virus, dan umumnya diasumsikan sebagai cara masuknya infeksi paling tidak pada lapisan keratin kulit20, seperti dalam contoh berikut; 1. Common wart di tangan mungkin menyebar luas bulat di kuku pada mereka yang menggigit kuku atau kulit periungual, lebih pada anak yang sering mengisap jari dan dapat ke bibir dan kulit di sekitarnya dalam satu kasus. 2. Tukang daging, tukang ikan dan unggas memiliki insiden tinggi kutil pada tangan, dikaitkan dengan cedera kulit dan kontak lama dengan daging basah dan air. 8,21 Patogenensis Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti (kemampuan/ karakter) seperti sel 6 punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copy genom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.1 Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9 bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan di regio anogenital.1 Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas, persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam nukleus dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.1 HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu, virion 7 HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksinol-9, meskipun paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat.1 Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1 Gambar 2. Mekanisme keratinosit dalam mengeluarkan sitokin sekunder setelah distimulasi oleh IFN-γ dan TNF-α15 Gambaran Klinis Verucca vulgaris terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor 8 seperti jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Walaupun demikian penyebaran dapat ke bagian yang lain dari tubuh termasuk mukosa mulut dan hidung. Lesi dimulai dari papul kecil yang kemudian membesar, dan menjadi bentuk verrucous kemudian dengan diameter beberapa milimeter sampai sentimeter. Kutil ini berbentuk bulat berwarna abu-abu, besarnya lentikular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan (fenomena kÖbner). Common wart sebagian besar asimtomatik dan memiliki manifestasi klinis yang spesifik.3,9 Ada beberapa jenis verucca vulgaris yang memiliki karakteristik klinis diagnostik nama sesuai dengan fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena. Plantar wart Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik petechiae, diagnosis kutil plantar Myrmecia Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna merah, dan seperti kawah. Pigmented wart Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi kehitaman, juga disebut kutil hitam. Punctate wart Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki. 9 Filiform wart Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.1 A B Gambar 3. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatka dari Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK). A B Gambar 4. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut wart3 10 Gambar 5. Plantar wart8 Gambar 6. Filiform wart on forearm8 Pemeriksaan Penunjang Histopatologi Verruca terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis, hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi PV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul 11 keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.1,3,8 Gambar 6. Gambaran histopatologi verruca vulgaris. Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif, dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1 Diagnosis Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergentdisrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.1 Diagnosis Banding Kutil dapat diidentifikasi dari adanya perubahan pembuluh darah kapiler yang biasa menjadi memiliki sumber vaskular sendiri. Ketika kutil sembuh, lapisan kulit yang normal akan kembali.16,22 Dilatasi kapiler di kutil akan berdarah setelah 12 dilakukan pencukuran pada permukaan yang hiperkeratotik.16,17 Adanya kapiler ini membantu untuk membedakan kutil dari corns atau kalus.16,23 HPV dapat dianggap sebagai keratosis seboroik, kalus, corn, lichen planus, nevus epidermal, moluskum kontagiosum atau carcinoma.16,23 Sebuah achrocordon yang teriritasi mungkin menyerupai kutil. Ekstremitas mungkin menunjukkan acrokeratosis verruciformis atau epidermodysplasia verruciformis dalam bentuk papula veruka.16 Ada beberapa jenis kutil memberikan karakteristik klinis diagnostik yang khas. Kutil dapat dibedakan dari lokasi klinis dan morfologi.1 Nama kutil sesuai dengan fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena. Untuk kutil yang berada di tangan dan kaki yang sering merupakan manifestasi dari common wart dapat memiliki diagnosa banding seperti pada tabel 1. Tabel 1. Diagnosa Banding Lesi Kutil pada Tangan dan Kaki1 LOKASI Telapak tangan dan telapak kaki Punggung tangan dan punggung kaki LESI SOLITER LESI MULTIPEL Pikirkan: Verruca vulgaris Callus, corn Epidermal inclusion cyst Pyogenic granuloma Milkers nodeles (palms) Pikirkan: Arsenical keratosis Verruca vulgaris Palmoplantar keratoderma Psoriasis, reactive arthtritis Pits in basal cell nevus syndrome Singkirkan: Amelanotic acrolentiginous melanoma Carcinoma cuniculatum Singkirkan: Secondary syphilis Perhatikan: Perhatikan: Verruca vulgaris Periungual warts Actinic keratosis Singkirkan: Squamous cell carcinoma Keratoacanthoma Tuberculosis verrucosa cutis Fish tank granuloma Verruca vulgaris Verrucae planae Actinic keratosis Acrokeratosis verruciformis Epidermyolitic hyperkeratosis Stucco keratosis 13 Penatalaksanaan Umum Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien bukan penyakit keturunan, dan tidak dicetuskan oleh makanan tertentu. Penyakit ini timbul akibat penyakit infeksi menular yang dapat timbul berulang. Khusus Common wart seringkali mengalami remisi spontan, sehingga sering disebut kutil biasa atau doughnut wart. Terapi harus seringan mungkin, dan terapi berpotensi jaringan parut harus dihindari. Pengobatan yang paling umum digunakan untuk kutil yakni menghancurkan daerah epidermis yang terinfeksi dengan virus. Pengobatan tersebut dapat melibatkan penggunaan topikal atau pendekatan bedah. Lain terapi bertujuan memodifikasi pertumbuhan epidermis atau merangsang respon imun memerlukan baik topikal atau pendekatan sistemik.8 Terapi non bedah, seperti: asam salisilat, glutaraldehida, formalin, 5fluorourasil topikal, caustic, retinoic acid, terapi photodynamic, merupakan pilihan alternatif untuk terapi non bedah pada verruca vulgaris.8 Asam salisilat. Efek keratolitik asam salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 12-26% salisilat asam, mungkin dengan tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau akrilat, pengobatannya pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67% untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45% untuk kutil mosaik plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Penghapusan permukaan keratin dan sisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu apung batu, amril papan adalah awal membantu dalam semua kutil dan penting dalam kutil plantar hiperkeratotik. Namun, abrasi overenthusiastic merupakan kesalahan yang mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan. Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi ke tebal 14 keratin, seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam salisilat 4% di collodion fleksibel, mungkin bisa berhasil.1,2,5,8,9 Plester perekat yang mengandung asam salisilat 40% berguna untuk kutil plantar. Hal ini diterapkan setiap hari, dipotong menjadi bentuk kutil atau kelompok kutil dan diadakan di tempat oleh perekat polos plester. Penggunaan teratur asam salisilat pada kutil mungkin perlu dilanjutkan selama minimal 3 bulan. 1,2,5,8,9 Glutaraldehida. Sifat virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil. Sediaan dapat mengandung glutaraldehid 10% dalam etanol berair atau dalam formulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam kulit tanpa permukaan deposito (yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan Glutaraldehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak alergi untuk glutaraldehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi. 1,2,5,8,9 Formalin. Membasahi atau kompres dari 2-3% formalin dalam air (Formalin sekitar 37% formaldehid dalam air) dapat efektif untuk kutil plantar, tetapi memakan waktu dan sulit untuk membatasi untuk kulit yang terkena. Daerah yang terkena dampak harus direndam dalam larutan untuk harian 15-20 menit, dengan menggunakan soft parafin sebagai aplikasi penghalang untuk melindungi lebih sensitif kulit. Formalin ini virucidal tetapi juga mengering dan mengeras kulit, memfasilitasi pengupasan. 1,2,5,8,9 5-fluorourasil topikal. Larutan 5% dari 5-fluorouracil (5-FU) hati-hati diterapkan setiap hari selama sebulan di bawah oklusi adalah lebih efektif dibandingkan plasebo, tetapi jika digunakan periungually dapat menyebabkan onycholysis. Sebuah cat yang mengandung 5% 5-FU dan Asam salisilat 10%, 50% membersihkan dari kutil tangan pada pekerja unggas, dibandingkan dengan 4% 15 dengan asam salisilat sendiri. Salep yang mengandung 5% 5-FU efektif untuk verruca plana, meskipun nilainya dibatasi oleh tinggi kejadian hiperpigmentasi serta eritema dan erosi. Formulasi baru dari 5-FU segera dapat membuat pengeluran senyawa secara lambat dalam kutil dapat dalam bentuk injeksi intralesi. 1,2,5,8,9 Caustics. Monochloracetic, asam trichloracetic, perak nitrat dan bahan kimia lainnya yang sangat iritan dapat digunakan dengan efek tetapi dapat menyebabkan reaksi yang menyakitkan. 1,2,5,8,9 Retinoic acid. Hal ini dapat diterapkan secara topikal pada verruca plana, meskipun hasil terbaik tidak diklaim untuk lebih tinggi dari biasanya dan menyebabkan iritasi umum. Dari 25 anak dengan verruca plana diperlakukan dengan krim tretinoin 0,05%, 85% membersihkan kutil mereka dibandingkan dengan 32% dari kontrol. 1,2,5,8,9 Imiquimod. Immunomodulation topikal adalah menjanjikan baru pengobatan untuk kutil. Imiquimod sebagai krim 5% saat ini digunakan tiga kali seminggu selama 16 minggu, tingkat clearance 65% dengan tingkat kekambuhan 20%. Kutil kulit juga menanggapi pengobatan Imiquimod, meskipun hanya sedikit penetrasi melalui permukaan keratin sehingga mungkin memerlukan kombinasi dengan oklusi, asam salisilat atau lebih sering aplikasi untuk mencapai hasil yang bermanfaat.1,8 Simetidin. Pada orang dewasa, penggunaan simetidin dalam pengobatan kutil telah memberikan hasil yang bertentangan. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga menunjukkan resolusi lengkap dari mereka kutil tanpa kekambuhan setelah 1 tahun. Namun, dalam plasebo-terkontrol dari 54 pasien, tidak ada manfaat yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan dan kelompok plasebo. Simetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis kecil untuk mengobati common wart setelah pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi.1,8 16 Interferon. Interferon berbeda (IFNs) telah dikelola oleh rute yang berbeda untuk pasien dengan refrakter kutil di berbagai situs. Studi-studi ini jarang dibandingkan secara langsung dan penggunaan IFNs di kutil masih eksperimental. 1,8 Intralesional bleomycin. Dosis ini agen sitotoksik diukur dalam unit atau miligram; 1 mg mengandung 1500-2000 unit. Protokol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0,25-1 mg/mL disuntikkan sampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unit. Seorang yang lebih rendah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi oleh mengamati blanching dalam lesi, volum per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. Suntikan sangat menyakitkan dan anestesi lokal sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama untuk situs-situs sensitif seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah berkembang 2-3 minggu kemudian; itu dikupas ke bawah jika belum terlepas secara spontan. Studi ini melaporkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil antara 30-100%. Komplikasi lokal suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud. Risiko penyerapan sistemik merupakan kontraindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.1,8 Terapi photodynamic. Sistemik atau topikal aminolaevulinic asam dapat diambil oleh sel-sel, dimetabolisme untuk protoporfirin dan kemudian photoactivated untuk menghasilkan merusak efek pada sel. Penggunaan metode ini untuk mengobati common wart sejauh ini terbatas namun telah menunjukkan beberapa efek yang berguna di tangan dan kaki. 1,2,5,8,9 Terapi bedah. Eksisi biasanya harus dihindari karena jaringan parut tidak dapat dihindarkan dan kambuh pada kutil di bekas luka sering terjadi. 1,2,5,8,9 Kauter/ elektrokoagulasi, biasanya dalam kombinasi, dapat digunakan untuk kutil yang menyakitkan atau resisten, namun membawa risiko jaringan parut.8 Cryotherapy. Nitrogen cair umum digunakan di praktek rumah sakit. Instrumen canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran tipis cairan yang akan 17 diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk menghindari pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus emperan permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil. Hal ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar.8,22 Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan mengejutkan variabel antara pasien, tetapi dalam beberapa kasus, terutama dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama beberapa jam atau bahkan beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topikal yang kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan biasanya mengikuti overtreatment. Setelah waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan cenderung memiliki diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang, kerusakan jaringan di bawahnya bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari. Depigmentasi mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan dalam pasien dengan kulit gelap berpigmen.8,22 18 Laser. Laser karbon dioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual, yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak, karbon dioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara. 1,5,8 Koagulator inframerah. Sebagai metode lain, koagulator inframerah dapat digunakan untuk mengobati kutil. Suatu penelitian melaporkan angka kesembuhan dalam serangkaian dari 44 kutil adalah 70%, yang lebih baik dibandingkan dengan cryotherapy.1,8 Prognosis Sekitar 23% dari kutil regresi spontan dalam waktu 2 bulan, 30% dalam waktu 3 bulan dan 65% -78% dalam 2 tahun. Pasien yang sebelumnya telah terinfeksi memiliki risiko lebih tinggi untuk pengembangan kutil baru daripada mereka tidak pernah terinfeksi. Tingkat kesembuhan dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti jenis virus, status kekebalan tubuh, tingkat dan durasi kutil.8 Common wart memiliki insiden untuk menjadi suatu keganasan, banyak studi yang menunjukkan DNA HPV terdapat pada actinic keratoses, basal cells carcinomas dan SCCs, dan psoriasis dalam kadar rendah.1 Namun etiologi dan patogenesis dari lesi jinak, pre-malignant, maupun malignant tersebut masih kontroversial, karena dalam suatu penelitian yang menggunakan PCR dapat mendeteksi DNA HPV pada kulit normal dan pada folikel rambut normal.1 19 DAFTAR PUSTAKA 1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008, p.1914-1922. 2. Hengge, UR. Papiloma Virus Diseases in Hautarzt Journal Vol.55. Pubmed. Germany; 2004. p.841-851. 3. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease: Papovarirus Group in Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, 10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412. 4. Darmstadt GL. Lane A. Cutaneous Viral Infections in Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics 15thEd. WB Saunders Co. Philadelpia; 1996.p.1901-1903. 5. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease: Papovarirus Group in Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, 10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412. 6. Wile, Udo J. Kingery, Lyle B. The Etiology of Common Warts. JAMA. Singapore; 1919. p.970-973. 7. G, Orth. Characterization of a new type of human papillomavirus that causes skin warts. J. Firol; PubMed. USA; 1977.p.108-120. 8. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rook’s Textbook of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.4425.43. 9. Leman JA, Benton EC. Verrucas. Guidelines for management. Am J Clin Dermatol 2000;1:143-149. 10. Ciconte A, Campbell J, Tabrizi S, Garland S, Marks R. Warts are not merely blemishes on the skin: A study on the morbidity associated with having viral cutaneous warts. Australas J Dermatol 2003;44:169-173. 11. A.B, Jenson. at all. Human papillomavirus. Frequency and distribution in plantar and common warts. UK PubMed Center. 1982, 47(5):491-7. 12. Wu, Yu-Hung. at all. Survey of Infectious Skin Diseases and Skin Infestations among Primary School Students of Taitung County, Eastern Taiwan. J Formos Med assac : Taiwan; 2000. vol.99, p.128-134. 13. Kilkenny M, Marks R. The descriptive epidemiology of warts in the community. Aust J Dermatol. 1996; 37: 80–6. 14. Bunney MH. Viral Warts: Their Biology and Treatment. Oxford: Oxford University Press. 1982. 15. Sanclemente, G. Human Papilomavirus Molecular Biology and Pathogenesis. JEADV. Columbia: 2002:16.p.231-240. 20 16. Lipke, Michelle M. An Armamentarium of Wart Treatments. Clinical Medicine & Research. 2006:4.4:273-293 17. Kirnbauer R, Lenz P, Okun MM. Human Papillomavirus. In: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, eds. Dermatology. 1st ed. London: Mosby; 2003:1217-1233. 18. Goncalves MA, Donadi EA. Immune Cellular Response To HPV: Current Concepts. Braz J Infect Dis 2004;8:1-9. 19. Ostrow, Ronald. at all. Characterization of Two HPV-3 Related Papilomaviruses from Common Wart That are Distinct Clinically from Flat Warts or Epidermodysplasia Verruciformis. Journal of Investigative Dermatology. USA. 1983:80.p.436-440. 20. Jones SK, Darville JM. Transmission of virus particles by cryotherapy and multiuse caustic pencils: a problem to dermatologists?. Br J Dermatol 1989;121: 481–6. 21. Goldschmidt H, Kligman AM. Experimental inoculation of humans with ectodermotropic viruses. J Invest Dermatol 1958; 31: 175–82. 22. Van Brederode RL, Engel ED. Combined cryotherapy/70% salicylic acid treatment for plantar verrucae. J Foot Ankle Surg 2001;40:36-41. 23. Stulberg DL, Hutchinson AG. Molluscum contagiosum and warts. Am Fam Physician 2003;67:1233-1240.
