IDENTITAS FORMAT IGD No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ... Nama : Jenis Kelamin Agama : Status Perkawinan : Pendidikan : Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat : L/P Umur : : TRIAGE GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa Keperawatan: AIRWAY Kriteria Hasil : … … … Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Lain-lain ............................... Suara Nafas : Snoring Gurgling PRIMARY SURVEY Keluhan Lain: Intervensi : 1. .......... 2. .......... 3. .......... 4. .......... 5. .......... Diagnosa Keperawatan: BREATHING Ada nafas : Ya Tidak RR: .... x/mnt Gerakan dada : Simetris Asimetris Irama Nafas : Takipnoe Bradipnoe Normal Dangkal Dalam Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Retraksi otot dada : Ada Nafas cuping hidung : Ada Sesak Nafas : Ada N/A Keluhan Lain: … … N/A N/A Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Pemberian terapi O2 … ltr/mnt, via …… 2. .......... 3. .......... 4. .......... 5. .......... Diagnosa Keperawatan: CIRCULATION Nadi : Teraba …. x/mnt Tidak teraba Kriteria Hasil : … … … Sianosis : Ya Tidak Pucat : Ya Tidak Akral dingin : Ya Tidak CRT : < 2 detik > 2 detik Pendarahan : Ya Tidak ada Keluhan Lain: ... ... Intervensi : Diagnosa Keperawatan: DISABILITY Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : Kesadaran : CM Delirium Somnolen GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada Kejang : Ya Keluhan Lain : … … Tidak Intervensi : 1. .......... 2. .......... 3. .......... 4. .......... Diagnosa Keperawatan: EXPOSURE Deformitas : Ya Tidak Contusio : Ya Tidak Abrasi : Ya Tidak Penetrasi : Ya Tidak Laserasi : Ya Tidak Edema : Ya Tidak Keluhan Lain: … … Kriteria Hasil : Intervensi : 1. .......... 2. .......... 3. .......... 4. .......... Diagnosa Keperawatan: ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Alergi : Medikasi : Kriteria Hasil : Intervensi : 1. .......... 2. .......... 3. .......... 4. .......... Makan terakhir : SECONDARY SURVEY Riwayat Penyakit Sebelumnya: Kejadian : Tanda Vital : TD : ......... mmHg Suhu : ..... OC Nadi : ..... x/mnt RR : ..... x/mnt Pemeriksaan Fisik (head to toe) : PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Lab, hasil : ... EKG, hasil : .... RONTGEN, hasil : .... CT-SCAN, hasil : .... USG, hasil : .... Lain-lain : .... Tanggal Pengkajian : Jam : Keterangan : TANDA TANGAN PENGKAJI: ( )