KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I JURUSAN KEPERAWATAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF RS ....................................................... Nama Mahasiswa : ............................................................ Hari, Tanggal : ............................................................ NIM Jam : ............................................. : ............................................. IDENTITAS KLIEN Nama : ............................................... No. RM Tgl lahir/ umur : ............................................... Status perkawinan : ......................................... Jenis kelamin : L/P*) Agama Alamat : ............................................... Ruang rawat (asal) : ......................................... ............................................... Sumber informasi : ......................................... : ......................................... : ......................................... TAHAP PREOPERASI 1. Keluhan utama : ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 2. Riwayat penyakit : ( )DM ( )Jantung ( )Hipertensi ( )Lain-lain, sebutkan ....................... 3. Riwayat operasi : ( )Ada, op:............. waktu:................ ( ) Tidak ada 4. Pemeriksaan Fisik : • TTV : TD: ......... mmHg; Nadi: ..... x/mnt; RR: .... x/mnt; suhu: .... oC • BB/TB : ......... kg/......... cm • Pemeriksaan head to toe Area Normal Ya Tidak Keterangan. (Jelaskan secara singkat) Kepala Leher Thorax Abdomen Genitalia Integumen Ekstremitas (atas & bawah) 5. Persiapan Operasi a. Diagnosa medis : .................................................................................................... b. Rencana tindakan Op. : .................................................................................................... c. Informed consent d. Klien dipuasakan : ( ) Ada ( ) Tidak ada : ( ) Ya, sejak jam ..................... ( ) Tidak e. Penandaan site operasi : ( ) Ya, di .................................... ( ) Tidak f. : ( ) Ada, sebutkan ....................... ( ) Tidak ada : ( ) Ada, Gol.darah A/B/AB/O* ( ) Tidak ada Alergi g. Persiapan darah jenis........................... jumlah......... h. Pemeriksaan penunjang • Laboratorium : ( ) Ada, sebutkan ....................... ( ) Tidak ada • EKG : ( ) Ada ( ) Tidak ada • Rontgent : ( ) Ada, sebutkan ....................... ( ) Tidak ada • USG : ( ) Ada, sebutkan ....................... ( ) Tidak ada • Lain-lain (sebutkan) : .................................................................................................... i. Tindakan yang dilakukan di ruang penerimaan & ruang persiapan (RR), sebutkan : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... j. Keluhan klien selama periode preoperasi (di ruang penerimaan & ruang persiapan) : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... TAHAP INTRA OPERASI 1. Sign in jam .............. □ □ □ □ □ Konfirmasi identitas klien, jenis tindakan, penandaan lokasi operasi Konfirmasi alergi klien ( ) Ya ( ) Tidak Risiko gangguan napas & aspirasi ( ) Ya ( ) Tidak Risiko kehilangan darah ( ) Tidak ( ) Ya Persiapan darah : ............ Persiapan anestesi : Jenis anestesi umum/ regional/ lokal*) ............................... 2. Time out jam ............................ □ □ □ □ □ □ Perkenalan tim operasi ( ) Ya ( ) Tidak Konfirmasi identitas klien, jenis tindakan, penandaan lokasi operasi Posisi operasi : ................................................................................................ Dokumen pemeriksaan penunjang ( ) Ya ( ) Tidak; Sebutkan .............................. Antibiotik profilaksis ( ) Ya ( ) Tidak Kesiapan alat steril & BHMP ( ) Ya ( ) Tidak 3. Prosedur operasi (jelaskan tahapan operasi mulai dari desinfeksi site operasi s.d. menutup luka op!) 4. Monitoring selama operasi a. Oksigenasi • Alat bantu napas : Tidak ada/ Nasal kanul/ Masker (RM/NRM)/ Ventilator*) • Saturasi O2 : ................. % b. Hemodinamik • TD • Nadi : ................. mmHg : ................ x/menit • IV line di ............................. jenis cairan/jumlah : ............................ / ........... ml c. Perdarahan Transfusi/ jumlah : ( )Ada, ............. ml ( )Tidak ada : .................................. / ................. kantong d. Urine output : ................................. ml e. Perubahan posisi : Ada/tidak ada*) Jelaskan : ......................................... 5. Sign out jam .............. □ Konfirmasi jenis tindakan operasi □ Penghitungan alat steril : lengkap/ tidak lengkap*) Jelaskan : ................................... □ Penghitungan alat non steril : lengkap/ tidak lengkap*) Jelaskan : ................................... □ Penghitungan BMHP : lengkap/ tidak lengkap*) Jelaskan : ................................... □ Spesimen PA : Ada/tidak ada*) Sebutkan : ................................... □ Manajemen recovery post-operasi : ............................................................................... .................................................................................................................................... TAHAP POST OPERASI 1. Klien pindah ke : RR/ICU*) 2. Pengkajian di RR Kriteria Saat datang ke RR Saat keluar dari RR Kesadaran (GCS) Jalan napas Respirasi Saturasi Oksigen Tekanan darah Nadi Temperatur Perdarahan Urine output Keluhan klien selama periode post-operasi (di RR) : 3. Tindakan lain yang dilakukan di RR, sebutkan : 4. Klien keluar dari RR jam .............. Perawat yang mengkaji, (................................) Analisa data & Perencanaan Data fokus Pre-Operasi Intra-operasi Post-operasi Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Paraf & nama Implementasi & Evaluasi Diagnosa Keperawatan Pre-Operasi Intra-Operasi Post-Operasi Implementasi (jam, tindakan, hasil/respon) Evaluasi (SOAP) Paraf & nama