PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KEMAN JL. Raya Kabupaten Desa Keman Kec. Pampangan Kab. OKI 30654 Email : [email protected] KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS KEMAN NOMOR : 440/ KEP/I/2017 TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS PIMPINAN PUSKESMAS KEMAN, Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar; b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Keman tentang pengelolaan rekam medis; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit; 4. Permenkes RI No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan pasien. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis ; 6. Peraturanan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Keman Tentang Pengelolaan Rekam Medis; Kedua : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di Puskesmas Keman mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan pendaftaran; Ketiga : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Keman, Pada tanggal : Plh Pimpinan Puskesms Keman Yuniarti Andisavitri Daftar Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas Keman Nomor : 440/ KEP /I/ 2017 Tanggal : Januari 2017 PENGELOLAAN REKAM MEDIS 1. Akses Rekam Medis Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien Tenaga Kesehatan di Puskesmas Keman No 1 2 Medis Keperawatan Dokter Bidan Perawat Apoteker Asisten Apoteker Sanitarian Penyuluh Kesehatan 3 Farmasi 4 Kesehatan Masyarakat 5 Gizi Nutrisionis 6 Teknisi Medis Perekam Medis 7 Laboratorium Analis Kesehatan 2. Isi Rekam Medis Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien. A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesa; d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. Diagnosis/masalah; f. Rencana peñata laksanaan g. Tindakan/pengobatan; h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien secara berkesinambungan; i. Persetujuan tindakan bila diperlukan. B. Pendelegasian membuat rekam medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. 3. Metode Rekam Medis Metode yang dilakukan pada pendaftaran pasien menggunakan metode antrian dan untuk rekam medis menggunakan metode pemberian nomor secara unit,pada saat pasien dating pertama kali untuk berobat jalan,maka pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis yang mana pada nomor tersebut digunakan untuk satu keluarga(satu rekam medis untuk satu keluarga/kk)yang akan dipakai selamanya untuk melakukan kunjungan-kunjungan selanjutnya termasuk rawat inap(persalinan)dan berkas rekam medis tersebut akan tersimpan dalam satu berkas dengan nomor pasien berdasarkan pertempat tinggal(desa)dan luar wilayah 4. Sistem Pengkodean Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut : 000000 Keterangan 1. Enam digit : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien/Desa Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam tabel berikut : NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NAMA DESA / WILAYAH Ulak Kemang Ulak kemang Baru Sepang Keman Keman Baru Ulak Pianggu Kandis Ulak Depati Tapus Pulau Layang KODE WILAYAH UKL UKB SPG KMN KMB UPG KDS UDP TPS PL 5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis 1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran pasien/KK. 2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat 3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis 4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut 6. Dokumentasi Rekam Medis Pasien yang terdaftar di Puskesmas Keman dicatat di dalam buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga. Mengetahui, Plh Pimpinan Puskesmas Keman Yuniarti Andisavitri,Skm
