RUMAH SAKIT BHINNEKA MEDIKA Jl. Jenderal Sudirman no. 1 Bondowoso Telp : (0331) 7722354 E-mail : [email protected] SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP I. IDENTITAS PASIEN Nomor RM : …………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………. Umur : …………………………………………………………. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : …………………………………………………………. II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN Hubungan dengan pasien : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. Umur : …………………………………………………. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : ………………………………………………… III. MENYATAKAN : 1. Menyerahkan perawatan pasien sepenuhnya kepada pihak Rumah Sakit Bhinneka Medika 2. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap pasien 3. Telah memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien 4. Bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Bhinneka Medika Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap tindakan rawat inap atas pasien tersebut diatas. Bondowoso, ……………. 2020 Saksi, Yang Membuat Pernyataan, ( ………………………..) ( ………………………..) NB: * coret yang tidak perlu