RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA JL. Soekarno No.467 Telp.(031) 456789 REKAM MEDIS PASIEN IGD SURABAYA No. Register : No. RM Nama Pasien : Tanggal Lahir : Alamat : Pendidikan : Pekerjaan : Agama : Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda Janda Dibawah Umur Cara Masuk Dikirim : Dokter Instansi Lain Puskesmas Kasus Polisi RS. Lain Datang Sendiri Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Alamat : Keluarga Terdekat : Tanggal Masuk / Jam : Tanggal Keluar / Jam : Ruangan / Kelas : : ANAMNESA Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Alergi Obat : Ada Tidak ada Tanda Tangan ( ) No Registrasi No. Rekam Medis PEMERIKSAAN FISIK Jenis Kelamin : Ruang : Nama : Umur : Riwayat Penyakit : L - P - - Kelas : A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Tensi : d. BB : b. Nadi : e. TB : c. RR f. Suhu : : B. KEADAAN UMUM : C. PEMERIKSAAN UMUM Pernafasan : Dispney Orthopneu Kusmaul Gizi : Cheynestok Bau Aseton Bau Urine Kulit Turgor Normal Kepala : Mata : Konjungtiva : Anemis Pendarahan Hipermis Normal : Sklera : Normal Pendarahan Hipermis Ikterik : Lubang : Normal Sekret : Pendengaran : Normal Kurang Hilang Lain-lain Hidung : Bau : Mulut : Bibir : : Mukosa : Leher : Simetris : Thorax : Jantung : : Paru-paru : : Lain-lain : Abdomen : Hati : Genetalia : Extremita : Atas Telinga : : Kurang Lain-Lain Jelek Sekret : +/- Pendarahan :+/- Pigmentasi :+/- Cianosis :+/- Oedema:+/- Pucat :+/- Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/- Lien : Nyeri Tekan :+/- Bawah : PEMERIKSAAN FISIK No Registrasi No. Rekam Medis Belakang Depan Emergency False Emergency D. Pemeriksaan Penunjang Pem. Laborat : Pem Radiologi : Pem Lainnya : E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana) Jenis Bencana : Kategori Gawat : Lokasi Penemuan Pasien Identitas Penemu : Alamat : F. Diagnosa : G. Pengobatan : Catatan Lain : Nama dan Tanda Tangan Nama terang Dokter Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan – bila tidak) HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama: Tanggal pasien: Hasil Pemeriksaan No Registrasi - - No. Rekam Medis - - Jenis Kelamin: L/P Dokter pemeriksa: Umur: Th/Bl/Hr - Ruang: Pemeriksaan Endoskopi Dokter Pemeriksa Bila ada keraguan hasil periksaan hubungi dr. pemeriksa Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis Nama Terang Dokter ASUHAN KEPERAWATAN No Registrasi - - No. Rekam Medis - - Nama Penderita : Umur : Tanggal - Ruang Rawat : Jam Catatan Perawatan Tanda Tangan/Nama INSTRUKSI DOKTER Nama: Tanggal/Jam No Registrasi No. Rekam Medis Jenis Kelamin: L/P Perjalanan Penyakit Umur: Instruksi Dokter - - - Th/Bl/Hr Ruang: Tanda Tangan Dokter INSTRUKSI DOKTER No Registrasi No. Rekam Medis - Nama Pasien : Ruang/Kelas : Umur : Tanggal Masuk : Jenis Kelamin : Tanggal Keluar : Agama : Dokter Pengirim : Pekerjaan : Dokter yang merawat : Alamat : - - Diagnosa Awal : Diagnosa Akhir : Anamnesa : Operasi : Ringkasan Riwayat Penemuan Penting : Pengobatan / Tindakan : Pemeriksaan Hasil Laboratorium Rontgen dan Konsulten Yang Penting : Perkembangan Selama Perawatan dengan komplikasi (Jika Ada) : Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa : Nama dan Tanda Tangan Nama Terang Dokter RINGKASAN MASUK-KELUAR Nama Lengkap Pasien No Registrasi No. Rekam Medis : Sex : L Tempat, Tgl Lahir : Agama Kebangsaan : Pendidikan : Bangsa : Alamat Lengkap : Pekerjaan : P : Islam - Umur : Katolik Budha Protestan Hindu Indonesia Asing Status Perkawinan : Dirawat yang ke - : Kawin Janda Belum Kawin Duda Cara Masuk Melalui : URJ UGD Langsung Dikirim Oleh : Dokter RS Lain Datang Sendiri Nama Penanggung : Peserta PHB No. Alamat Pengggung : Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Dirawat Instansi Lain Jam: Ruang Perawatan Jam: : Kelas : Unit : Dipindahkan ke ruang : Kelas : Tanggal : Masalah/ Diagnosis Masuk : Jam : Kode : Diagnosis Akhir Kode : Utama Kode : : Sekunder : 1. Kode : 2. Kode : Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan : Kode : Komplikasi : Kode : Patologi Kode : : Operasi/ Tindakan Anastesi : Tanggal 1. 2. Infeksi Nosokomial : Imunisasi yang pernah didapat : Penyebab Infeksi : Jenis Kode : Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi darah : Golongan darah : Keadaan Keluar : Dokter Yang Merawat Izin Keluar : Nama Terang Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai RINGKASAN MASUK-KELUAR No Registrasi No. Rekam Medis - - - SEBAB KEMATIAN I a. a. Lamanya (kira-kira mulai Penyakit atau keadaan yang Penyakit tersebut dalam ruangan sakit hingga meninggal Berlangsung mengakibatkan disebabkan oleh (atau akibat dari) dunia kematian b. c. b. Penyakit-penyakit (bila ada) Penyakit tersebut dalam ruangan yang menjadi lantaran disebabkan oleh (atau akibat dari): timbulnya sebab kematian tersebut pada a. dengan menyebut penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir c. II Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematiaan itu. Tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit-penyakit dalam I a.b.c. Keterangan khusus untuk : I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death) a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan b. Cara Kejadian rudapaksa b. c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh) c. II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth) a. Apakah ini janin lahir mati YA/TIDAK b. Sebab kelahiran mati YA/TIDAK III. PERSALINAN KEHAMILAN a. Apakah ini peristiwa persalinan YA/TIDAK b. Apakah ini peristiwa kehamilan YA/TIDAK IV. OPERASI a. Apakah dilakukan operasi YA/TIDAK b. Jenis Operasi YA/TIDAK Jember, Yang member sebab kematian Nama terang Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai
