LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN STAF MEDIS TERHADAP PPK TUBERKULOSIS ANAK Nama Pasien : Usia Pasien : No. RM Tanggal mulai terapi Tanggal selesai terapi DPJP : No. 1. 2. : : : Uraian Kegiatan Penegakan diagnosis a. Gejala b. Bukti infeksi c. Pemeriksaan Penunjang d. Skoring Klinis e. Mikroskopis Status diagnosis 3. Terapi 4. 5. Follow-up terapi Lama terapi 6. Hasil akhir pengobatan Indikator Demam > 2 minggu Penurunan BB / BB tidak naik Batuk persisten Pembesaran KGB Pembesaran sendi / tulang Sumber penularan/TST (+) Hasil rontgen menyokong TB Skoring TB Anak ≥ 6 Mikroskopis sputum 1) Tipe diagnosis TB 2) Lokasi anatomi 3) Riwayat pengobatan sebelumnya 4) Status HIV saat didiagnosis Follow up terapi 5) Status DM saat didiagnosis Follow up terapi 1) OAT Paduan tepat 2) Dosis OAT sesuai BB Akhir terapi (klinis/radiologis/mikroskopis) 1) Tahap awal 2) Tahap lanjutan 3) Varian Sembuh / pengobatan lengkap Keterlaksanaan Ya Tidak Ket. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Jika tidak, tulis apa. 1 LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN STAF MEDIS TERHADAP PPK TUBERKULOSIS ANAK Nama Pasien : Usia Pasien : No. RM Tanggal mulai terapi Tanggal selesai terapi DPJP : No. 1. 2. : : : Uraian Kegiatan Penegakan diagnosis a. Gejala b. Bukti infeksi c. Pemeriksaan Penunjang d. Skoring Klinis e. Mikroskopis Status diagnosis 3. Terapi 4. 5. Follow-up terapi Lama terapi 6. Hasil akhir pengobatan Indikator Demam > 2 minggu Penurunan BB / BB tidak naik Batuk persisten Pembesaran KGB Pembesaran sendi / tulang Sumber penularan/TST (+) Hasil rontgen menyokong TB Skoring TB Anak ≥ 6 Mikroskopis sputum 6) Tipe diagnosis TB 7) Lokasi anatomi 8) Riwayat pengobatan sebelumnya 9) Status HIV saat didiagnosis Follow up terapi 10) Status DM saat didiagnosis Follow up terapi 3) OAT Paduan tepat 4) Dosis OAT sesuai BB Akhir terapi (klinis/radiologis/mikroskopis) 4) Tahap awal 5) Tahap lanjutan 6) Varian Sembuh / pengobatan lengkap Keterlaksanaan Ya Tidak Ket. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Jika tidak, tulis apa. 1