Uploaded by anisa11hanawi

LEMBAR EVALUASI PPK TB ANAK

advertisement
LEMBAR EVALUASI
KEPATUHAN STAF MEDIS TERHADAP PPK TUBERKULOSIS ANAK
Nama Pasien :
Usia Pasien
:
No. RM
Tanggal mulai terapi
Tanggal selesai terapi
DPJP
:
No.
1.
2.
:
:
:
Uraian Kegiatan
Penegakan diagnosis
a. Gejala
b. Bukti infeksi
c. Pemeriksaan
Penunjang
d. Skoring Klinis
e. Mikroskopis
Status diagnosis
3.
Terapi
4.
5.
Follow-up terapi
Lama terapi
6.
Hasil akhir
pengobatan
Indikator
Demam > 2 minggu
Penurunan BB / BB tidak naik
Batuk persisten
Pembesaran KGB
Pembesaran sendi / tulang
Sumber penularan/TST (+)
Hasil rontgen menyokong TB
Skoring TB Anak ≥ 6
Mikroskopis sputum
1) Tipe diagnosis TB
2) Lokasi anatomi
3) Riwayat pengobatan sebelumnya
4) Status HIV saat didiagnosis
 Follow up terapi
5) Status DM saat didiagnosis
 Follow up terapi
1) OAT Paduan tepat
2) Dosis OAT sesuai BB
Akhir terapi (klinis/radiologis/mikroskopis)
1) Tahap awal
2) Tahap lanjutan
3) Varian
Sembuh / pengobatan lengkap
Keterlaksanaan
Ya
Tidak
Ket.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jika
tidak,
tulis
apa. 1
LEMBAR EVALUASI
KEPATUHAN STAF MEDIS TERHADAP PPK TUBERKULOSIS ANAK
Nama Pasien :
Usia Pasien
:
No. RM
Tanggal mulai terapi
Tanggal selesai terapi
DPJP
:
No.
1.
2.
:
:
:
Uraian Kegiatan
Penegakan diagnosis
a. Gejala
b. Bukti infeksi
c. Pemeriksaan
Penunjang
d. Skoring Klinis
e. Mikroskopis
Status diagnosis
3.
Terapi
4.
5.
Follow-up terapi
Lama terapi
6.
Hasil akhir
pengobatan
Indikator
Demam > 2 minggu
Penurunan BB / BB tidak naik
Batuk persisten
Pembesaran KGB
Pembesaran sendi / tulang
Sumber penularan/TST (+)
Hasil rontgen menyokong TB
Skoring TB Anak ≥ 6
Mikroskopis sputum
6) Tipe diagnosis TB
7) Lokasi anatomi
8) Riwayat pengobatan sebelumnya
9) Status HIV saat didiagnosis
 Follow up terapi
10) Status DM saat didiagnosis
 Follow up terapi
3) OAT Paduan tepat
4) Dosis OAT sesuai BB
Akhir terapi (klinis/radiologis/mikroskopis)
4) Tahap awal
5) Tahap lanjutan
6) Varian
Sembuh / pengobatan lengkap
Keterlaksanaan
Ya
Tidak
Ket.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jika
tidak,
tulis
apa. 1
Download