LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DESEASE CAUSA DIABETES MELITUS A. Definisi Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). CKD merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun. Diabetes merupakan penyakit metabolik sebagai akibat dari kurangnya insulin efektif maupun insulin absolut dalam tubuh, dimana gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat, yang dapat juga menyebabkan gejala klinik akut maupun kronik. Salah satu komplikasi kronik dari diabetes adalah nefropati. Kerusakan pada nefron akibat glukosa dalam darah yang tidak digunakan disebut nefropati diabetes. Nefropati ini yang lama kelamaan dapat menyebabkan CKD. (American Diabetes Association, 2007) B. Etiologi 1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonephritis 2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis 3. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif 4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal 5. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amyloidosis 6. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik 7. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. 8. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis Nefropati Diabetika adalah komplikasi Diabetes mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai gagal ginjal. Keadaan ini akan dijumpai pada 3545% penderita diabetes militus terutama pada DM tipe I. Pada tahun 1981 Nefropati diabetika ini merupakan penyebab kematian urutan ke-6 di Negara barat dan saat ini 25% penderita gagal ginjal yang menjalani dialisis disebabkan oleh karena Diabetes mellitus terutama DM tipe II oleh karena DM tipe ini lebih sering dijumpai. Nefropati Diabetika pada DM tipe I jauh lebih progresif dan dramatis. Dengan meremehkan penyakit DM maka bisa berkomplikasi ke Nefropati diabetika. Berdasar studi Prevalensi mikroalbuminuria (MAPS), hampir 60% dari penderita hipertensi dan diabetes di Asia menderita Nefropati diabetik. Presentasi tersebut terdiri atas 18,8 % dengan Makroalbuminuria dan 39,8 % dengan mikroalbuminuria. C. Manifestasi Klinis 1. Kardiovaskuler a) Hipertensi b) Pitting edema c) Edema periorbital d) Pembesaran vena leher e) Friction rub perikardial 2. Pulmoner a) Nafas dangkal b) Kusmaul c) Sputum kental dan liat 3. Gastrointestinal a) Anoreksia, mual dan muntah b) Perdarahan saluran GI c) Ulserasi dan perdarahan pada mulut d) Konstipasi / diare e) Nafas berbau ammonia 4. Muskuloskeletal a) Kram otot b) Kehilangan kekuatan otot c) Fraktur tulang 5. Integumen a) Warna kulit abu-abu mengkilat b) Kulit kering, bersisik c) Pruritus d) Ekimosis e) Kuku tipis dan rapuh f) Rambut tipis dan kasa 6. Reproduksi a) Amenore b) Atrofi testis D. Pathways Penyakit Metabolik (Diabetes Mellitus) Defisiensi insulin Glukagon Pemakaian glukosa sel Glukoneogenesis Hiperglikemia Lemak Protein Ketonemia BUN meningkat PH Nitrogen urin meningkat Nutrisi sel Poliphagia Poliuria Microvaskuler asidosis Mual muntah Ketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh Osmotik diuresis CKD Dehidrasi Hemokonsentrasi Polidipsi Macrovaskuler Retina Jantung Ginjal cerebral Nefropati ateriosklerosis perifer Aliran darah Sekresi hormon eritropoetin Produksi sel darah merah berkurang HB Anemia Suplay O2 Intoleransi aktivitas Syaraf otot Pegal, kesemutan Nyeri akut Retensi Na Gangguan sekresi protein Edema Kelebihan volume cairan Beban kerja jantung Hipertrofi ventrikel kiri Edema paru Ketidakefektifan Pola Nafas Sindrom uremikum Ketidakseimbangan asam basa Alkalosis respiratorik Gangguan pertukaran Gas Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Ureum tertimbun di kulit Perubahan warna kulit/pr Pruritus Kerusakan integritas kulit E. Komplikasi CKD yang disertai dengan penyakit lain sebagai penyulit atau komplikasi yang sering lebih berbahaya. Komplikasi yang sering ditemukan menurut Alam dan Hadibroto (2008) antara lain : 1. Anemia Dikatakan anemia bila kadar sel darah merah rendah, karena terjadi gangguan pada produksi hormon eritropoietin yang bertugas mematangkan sel darah, agar tubuh dapat menghasilkan energi yang dibutuhkan untuk mendukung kegiatan sehari-hari. Akibat dari gangguan tersebut, tubuh kekurangan energi karena sel darah merah yang bertugas mengangkut oksigen ke seluruh tubuh dan jaringan tidak mencukupi. Gejala dari gangguan sirkulasi darah adalah kesemutan, kurang energi, cepat lelah, luka lebih lambat sembuh, kehilangan rasa (baal) pada kaki dan tangan. 2. Osteodistrofi ginjal Kelainan tulang karena tulang kehilangan kalsium akibat gangguan metabolisme mineral. Jika kadar kalsium dan fosfat dalam darah tinggi, akan terjadi pengendapan garam dan kalsium fosfat di berbagai jaringan lunak (klasifikasi metastatic) berupa nyeri persendian (artritis), batu ginjal (nefrolaksonosis), pengerasan dan penyumbatan pembuluh darah, gangguan irama jantung, dan gangguan penglihatan. 3. Gagal jantung Jantung kehilangan kemampuan memompa darah dalam jumlah yang memadai ke seluruh tubuh. Jantung tetap bekerja, tetapi kekuatan memompa atau daya tampungnya berkurang. Gagal jantung pada penderita CKD dimulai dari anemia yang mengakibatkan jantung harus bekerja lebih keras, sehingga terjadi pelebaran bilik jantung kiri (left ventricular hypertrophy/LVH). Lama-kelamaan otot jantung akan melemah dan tidak mampu lagi memompa darah sebagaimana mestinya (sindrom kardiorenal) 4. Disfungsi ereksi Ketidakmampuan seorang pria untuk mencapai atau mempertahankan ereksi yang diperlukan untuk melakukan hubungan seksual dengan pasangannya. Selain akibat gangguan sistem endokrin (yang memproduksi hormon testosteron untuk merangsang hasrat seksual (libido)), secara emosional penderita gagal ginjal kronis menderita perubahan emosi (depresi) yang menguras energi. Penyebab utama gangguan kemampuan pria penderita gagal ginjal kronis adalah suplai darah yang tidak cukup ke penis yang berhubungan langsung dengan ginjal. F. Pemeriksaan Diagnostik Pemberian pelayanan keperawatan terutama intervensi memerlukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1. Pemeriksaan laboratorium darah a. Hematologi : hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, trombosit Hematokrit menurun, hemoglobin < 7-8 g/dl, eritrosit waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti azotemia. 1) RFT (Renal Fungsi Test) : ureum dan kreatinin BUN/kreatinin : meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir (rendahnya yaitu 5). 2) LFT (Liver Fungsi Test) 3) Elektrolit : klorida, kalium, kalsium Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan hemolisis SDM pada tahap akhir, perubahan EKG tidak terjadi, kalium 6,5 atau lebih besar. 4) Koagulasi Studi : PTT, PTTK 5) BGA/AGD Penurunan asidosis metabolik terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan hidrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme, protein bikarbonat menurun, PCO2 menurun. 2. Pemeriksaan urin a. Urin rutin b. Urin khusus : benda keton, analisa kristal batu Volume : < 400ml/jam, oliguri, anuria Warna : secara abnormal urin keruh, disebabkan bakteri, partikel, koloid dan fosfat Sedimen : kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin Berat jenis : < 1,015 (menetap pada (1,015) menunjukkan kerusakan ginjal besar. 3. Pemeriksaan kardiovaskuler a. EKG : mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa b. ECHO c. Endoskopi ginjal : dilakukan secara endoskopik untuk menentukan pelvis ginjal, pengangkatan tumor selektif. 4. Radidiagnostik a. USG abdominal b. CT scan abdominal c. BNO/IVP, FPA d. Renogram e. RPG (Retio Pielografi) G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien CKD disesuaikan dengan stadium penyakit pasien tersebut. Sudoyo et al. (2009) menjelaskan penatalaksanaan pasien CKD stadium 1 dapat diberikan rencana penatalaksanaan dengan melakukan observasi dan mengontrol tekanan darah. Pasien CKD stadium 2 dan 3 dengan melakukan observasi, mengontrol tekanan darah dan faktor risiko. Persiapan untuk Renal Replacement Therapy (RRT) dilakukan pada pasien CKD stadium 4 dan jika sudah mencapai stadium 5 penatalaksanaan yang dilakukan yaitu RRT. Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : 1. Konservatif a. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin b. Observasi balance cairan c. Observasi adanya odema d. Batasi cairan yang masuk e. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya f. Pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskuler serta komplikasi. 2. Dialysis a. Peritoneal Dialysis Biasanya dilakukan pada kasus-kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD (Continues Ambulatori Peritonial Dialysis). b. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan invasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : 1) AV fistule : menggabungkan vena dan arteri 2) Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung) 3. Operasi a. Pengambilan batu b. Transplantasi ginjal H. Klasifikasi Terdapat 5 stadium penyakit gagal ginjal kronis yang ditentukan melalui penghitungan nilai Glumerular Filtration Rate (GFR). Untuk menghitung GFR dokter akan memeriksakan sampel darah penderita ke laboratorium untuk melihat kadar kreatinin dalam darah. Kreatinin adalah produk sisa yang berasal dari aktivitas otot yang seharusnya disaring dari dalam darah oleh ginjal yang sehat. Dibawah ini 5 stadium penyakit gagal ginjal kronis sebagai berikut : 1. Stadium I, dengan GFR normal (> 90 ml/min) 2. Stadium II, dengan penurunan GFR ringan (60 s/d 89 ml/min) 3. Stadium III, dengan penurunan GFR moderat ( 30 s/d 59 ml/min ) 4. Stadium IV, dengan penurunan GFR parah ( 15 s.d 29 ml/min) 5. Stadium V, penyakit ginjal stadium akhir/ terminal (>15 ml/min) Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85 1. Stadium I Seseorang yang berada pada stadium 1 gagal ginjal kronik (GGK) biasanya belum merasakan gejala yang mengindikasikan adanya kerusakan pada ginjalnya. Hal ini disebabkan ginjal tetap berfungsi secara normal meskipun tidak lagi dalam kondisi tidak lagi 100 persen, sehingga banyak penderita yang tidak mengetahui kondisi ginjalnya dalam stadium 1. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi. 2. Stadium II Sama seperti pada stadium awal, tanda – tanda seseorang berada pada stadium 2 juga dapat tidak merasakan gejala yang aneh karena ginjal tetap dapat berfungsi dengan baik. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi. 3. Stadium III Seseorang yang menderita GGK stadium 3 mengalami penurunan GFR moderat yaitu diantara 30 s/d 59 ml/min. dengan penurunan pada tingkat ini akumulasi sisa – sisa metabolisme akan menumpuk dalam darah yang disebut uremia. Pada stadium ini muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia atau keluhan pada tulang. Gejala- gejala juga terkadang mulai dirasakan seperti : Fatique : rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia. Kelebihan cairan : Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh. Perubahan pada urin : urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin. Selain itu warna urin juga mengalami perubahan menjadi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam. Rasa sakit pada ginjal. Rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi. Sulit tidur : Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupunrestless legs. Penderita GGK stadium 3 disarankan untuk memeriksakan diri ke seorang ahli ginjal hipertensi (nephrolog). Dokter akan memberikan rekomendasi terbaik serta terapi – terapi yang bertujuan untuk memperlambat laju penurunan fungsi ginjal. Selain itu sangat disarankan juga untuk meminta bantuan ahli gizi untuk mendapatkan perencanaan diet yang tepat. Penderita GGK pada stadium ini biasanya akan diminta untuk menjaga kecukupan protein namun tetap mewaspadai kadar fosfor yang ada dalam makanan tersebut, karena menjaga kadar fosfor dalam darah tetap rendah penting bagi kelangsungan fungsi ginjal. Selain itu penderita juga harus membatasi asupan kalsium apabila kandungan dalam darah terlalu tinggi. Tidak ada pembatasan kalium kecuali didapati kadar dalam darah diatas normal. Membatasi karbohidrat biasanya juga dianjurkan bagi penderita yang juga mempunyai diabetes. Mengontrol minuman diperlukan selain pembatasan sodium untuk penderita hipertensi. 4. Stadium IV Pada stadium ini fungsi ginjal hanya sekitar 15 – 30 persen saja dan apabila seseorang berada pada stadium ini maka sangat mungkin dalam waktu dekat diharuskan menjalani terapi pengganti ginjal / dialisis atau melakukan transplantasi. Kondisi dimana terjadi penumpukan racun dalam darah atau uremia biasanya muncul pada stadium ini. Selain itu besar kemungkinan muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia, penyakit tulang, masalah pada jantung dan penyakit kardiovaskular lainnya. Gejala yang mungkin dirasakan pada stadium 4 adalah : Fatique : rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia. Kelebihan cairan : Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh. Perubahan pada urin : urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin. Selain itu warna urin juga mengalami perubahan menjadi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam. Rasa sakit pada ginjal. Rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi. Sulit tidur : Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupunrestless legs. Nausea : muntah atau rasa ingin muntah. Perubahan cita rasa makanan : dapat terjadi bahwa makanan yang dikonsumsi tidak terasa seperti biasanya. Bau mulut uremic : ureum yang menumpuk dalam darah dapat dideteksi melalui bau pernafasan yang tidak enak. Sulit berkonsentrasi 5. Stadium V (gagal ginjal terminal) Pada level ini ginjal kehilangan hampir seluruh kemampuannya untuk bekerja secara optimal. Untuk itu diperlukan suatu terapi pengganti ginjal (dialisis) atau transplantasi agar penderita dapat bertahan hidup. Gejala yang dapat timbul pada stadium 5 antara lain : Kehilangan napsu makan Nausea. Sakit kepala. Merasa lelah. Tidak mampu berkonsentrasi. Gatal – gatal. Urin tidak keluar atau hanya sedikit sekali. Bengkak, terutama di seputar wajah, mata dan pergelangan kaki. Keram otot Perubahan warna kulit I. Masalah Keperawatan 1. Penurunan curah jantung 2. Ketidakefektifan pola nafas 3. Gangguan pertukaran gas 4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh 5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 6. Kelebihan volume cairan 7. Gangguan eliminasi urin 8. Kerusakan integritas kulit 9. Intoleransi aktivitas 10. Gangguan pola tidur J. Intervensi Keperawatan No. Masalah Kep. 1. Ketidakefektifan pola nafas 2. Gangguan pertukaran gas NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x... jam diharapkan pola nafas efektif. Kriteria hasil “Status Pernafasan” Indikator IR ER Frekuensi pernafasan Irama pernafasan Kedalaman inspirasi Penggunaan otot bantu nafas Retraksi dinding dada Sianosis Suara nafas tambahan Pernafasan cuping hidung 1: Sangat Berat 2: Berat 3: Cukup 4: Ringan 5: Tidak ada Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x... jam diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi. Kriteria hasil “Status Pernafasan : Pertukaran Gas” Indikator IR ER NIC “Monitor Pernafasan” 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas 2. Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, retraksi otot interkosta 3. Monitor suara nafas tambahan 4. Monitor pola nafas 5. Monitor saturasi oksigen 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 7. Auskultasi suara nafas 8. Monitor kemampuan batuk efektif 9. Buka jalan nafas 10. Berikan terapi oksigenasi 11. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya, nebulizer) “Manajemen Asam Basa : Asidosis Metabolik” 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Monitor pola nafas 3. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang adekuat (misalnya, membuka jalan nafas, menaikkan posis kepala di tempat tidur) 4. Pertahankan kepatenan akses selang IV 5. Monitor penyebab rendahnya HCO3 (misal, Tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaO2) Tekanan parsial karbonmonoksida di darah arteri (PaCO2) pH artei Saturasi oksigen Hasil rontgen dada Keterangan 1. deviasi berat dari kisaran normal 2. deviasi cukup berat dari kisaran normal 3. deviasi sedang dari kisaran normal 4. deviasi ringan dari kisaran normal 5. tidak ada deviasi dari kisaran normal 3. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x... jam diharapkan kelebihan volume cairan teratasi Kriteria hasil “” Indikator IR ER Tekanan darah Turgor kulit Kelembaban membran mukosa Serum tertelannya methanol, uremia, ketoasidosis diabetikum, ketoasidosis alkoholik, hipotensi, hipoksia, iskemi, diare, hiperparatiroid) 6. Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan asidosis metabolik (misal hiponatrium, hiperkalium, hipokalium, hipokalsium, hipofosfatemia, hipomagnesemia) sesuai kebutuhan 7. Monitor tanda dan gejala rendahnya HCO3 (misal pernafasan kusmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anoreksia, koma, pH urin <6, HCO3<22, pH plasma <7,35, BE <-2mEq/L, tanda-tanda hiperkalemia, kemungkinan kekurangan CO2) 8. Berikan cairan sesuai indikasi karena adanya kehilangan yang berlebihan dikarenakan penyebab yang mendasar (seperti, diare, diuretik) 9. Monitor indikator pengiriman oksigen jaringan (PaO2, SaO2, nilai Hb dan curah jantung) 10. Persiapkan dialisis bagi pasien gagal ginjal sesuai kebutuhan “Manajemen Hipervolemia” 1. Monitor status hemodinamik 2. Monitor pola pernafasan untuk mengetahui adanya gejala edema pulmonar (cemas, sesak nafas, ortopnea, dypsnea, takipnea, batuk, nafas pendek) 3. Monitor suara paru abnormal 4. Monitor suara jantung abnormal 5. Monitor edema perifer 6. Monitor intake dan output 7. Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi preload (misal furosemid) 8. Berikan cairan infus IV (misal cairan, produk darah)secara perlahan elektrolit Hematokrit Asites Keterangan 1 : sangat terganggu 2 : banyak terganggu 3 : cukup terganggu 4 : sedikit terganggu 5 : tidak terganggu 4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x... jam diharapkan gangguan pola tidur dapat teratasi. Kriteria hasil “Tidur” Indikator Jam tidur Pola tidur Kualitas tidur Perasaan segar setelah tidur Keterangan 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada IR ER “Peningkatan tidur” 1. Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur 2. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama proses perawatan 3. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya, kebisingan, suhu, posisi tempat tidur) 4. Anjurkan untuk tidur siang, jika diindikasikan untuk memenuhi kebutuhan tidur 5. Mulai terapkan langkahlangkah kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi dan sentuhan afektif
