SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO PROGRAM STUDI PROFESI NERS Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358 E-mail : [email protected] FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari Gordon) Tanggal pengkajian Ruangan/kamar Tgl masuk RS : : : Waktu Pengkajian A. IDENTIFIKASI I. KLIEN Nama (Inisial) : Tempat / Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Jumlah Anak : Agama/Suku : Warga Negara : Bahasa yang Digunakan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah : : : : ……………………………………… ……………………………………... Laki-laki Perempuan ……………………………………… ............................................................ ............................................................. Indonesia Asing : Indonesia. Daerah. Asing ............................................................... ............................................................... ............................................................... II. PENANGGUNG JAWAB Nama : ............................................................... Alamat : ............................................................... Hubungan dengan Klien : .............................................................. B. DATA MEDIK I. Dikirim oleh : II. Diagnosa Medik : - Saat Masuk - Saat Pengkajian UGD Dokter Praktek : : C. KEADAAN UMUM I. Keadaan Sakit Alasan : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit : Tak Bereaksi / Baring Lemah / Duduk / Aktif / Gelisah / Posisi Tubuh ........................../ Pucat / Cyanosis / Sesak Napas Penggunaan Alat Medik: ............................................... Lain-lain : .................................................. 1 Alasan masuk ruma sakit / keluhan Riwayat keluhan utama Factor pencetus Lamanya keluhan Timbulnya keluhan bertahap Mendadak Factor yang memperberat Upayah yang di lakukan untuk mengatasinya Riwayat penggunaan obat sebelumnya JENIS OBAT DOSIS SEBELUMNYA DOSIS 2 FREKUENSI II. TANDA – TANDA VITAL : a. Kesadaran - Kualitatif : Compos Mentis Somnolens Apatis Stupor Koma - Kuantitatif : Skala Coma Glasgow : Respon Motorik ...... jumlah Respon Bicara ...... Respon Membuka Mata ...... Kesimpulan :....................................................................... - flapping tremor / asterixis : Positif Negatif b. Tekanan darah ......................... mmHg c. Suhu ............°C Oral Axillar Rectal d. Nadi ............ e. Pernapasan : frekuensi ............x / menit Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes Jenis : Dada Perut III. PENGUKURAN : a. Lingkar Lengan Atas : ..................cm b. Lipat Kulit Trisep : ..................cm c. Tinggi Badan : ..................cm Berat Badan :..........kg d. I.M.T (Indeks Massa Tubuh): kg/m2 e. Kesimpulan : .............................................................................. f. Catatan : .............................................................................. GENOGRAM : D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN Riwayat penyakit yang perna dialami : (sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, trasfusi, reaksi alergi) Kapan Catatan .............................................. .............................................. Kapan Catatan ............................................. 3 ............................................. a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ o Keadaan Setelah Sakit : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ b. Data Objektif o Observasi - Kebersihan rambut : ............................................................................. - Kulit kepala : ............................................................................. - Kebersihan kulit : ............................................................................. - Higiene rongga mulut : ............................................................................. - Kebersihan genitalia : ............................................................................. - Kebersihan anus : .............................................................................. Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... b. Data Objektif o Observasi o Pemeriksaan Fisik - Keadaan rambut .......................................................................................... - Hidrasi kulit .......................................................................................... - Palpebra .......................................................................................... - Sclera .......................................................................................... - Hidung .......................................................................................... - Rongga mulut .......................................................................................... - Gigi geligi .......................................................................................... - Kemampuan mengunya keras .................................................................. - Lidah ...................................................................................................... - Pharings ...................................................................................................... - Kelenjar getah bening leher ................................................. - Kelenjar parotis .......................................................................... - Abdomen Inspeksi : Bentuk .......................................................... Bayangan vena .............................................. Benjolan vena ............................................... Auskultasi : Peristaltik ................x / menit Palpasi : Tanda nyeri umum ........................................ Massa ........................................................... 4 Hidrasi kulit ................................................ Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney R.Suprapublika R. Illiaca Perkusi : ....................................................................... Ascites Negatif Positif, lingkar perut ......... cm - Kelenjar linfa inguinal .................................................. - Kulit Spider neavi Negatif Positif Uremik Frost Negatif Positif Edema Negatif Positif, lokasi Icterik Negatif Positif Tanda-tanda radang ................................................................ - Lesi : ..................................................................................... o Pemeriksaan diagnostik - Laboratorium : - Lain-lain : o Terapi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... III. KAJIAN POLA ELIMINASI a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... b. Data Objektif o Observasi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Pemeriksaan fisik : Peristaltik usus :.............x / menit Palpasi suprapubika : Kandung kemih Penuh Kosong Nyeri ketuk ginjal : Mulut Uretra : Kiri : Negatif Positif Kanan : Negatif Positif Anus : - Peradangan : Negatif Positif - Fisura : Negatif Positif - Hemoroid : Negatif Positif 5 - Prolapsus recti o Pemeriksaan diagnostik - Laboratorium : : Negatif Positif - Lain-lain : o Terapi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... o Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... b. Data Objektif o Observasi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Aktivitas harian : 1. Makan : 2. Mandi : 0 : Mandiri 3. Berpakaian : 1 : Bantuan dengan alat 4. Kerapian : 2 : Bantuan orang 5. Buang air besar : 3 : Bantuan orang dan alat 6. Buang air kecil : 4 : Bantuan penuh 7. Mobilisasi tempat tidur : 8. Ambulasi : Postur tubuh : Gaya jalan : Anggota gerak yang cacat : Fiksasi : Trakeostomie : o Pemeriksaan fisik : JVP : ............cm H2O Kesimpulan : ............................................................................ Perfusi darah perifer kuku : ………………………………… Thorax dan pernapasan : 1. Inspeksi : Bentik thoraks : ......................................................... Stridor : Negatif Positif Dyspnea d’Efford : Negatif Positif Sianosis : Negatif Positif 2. Palpasi : Vokal fremitus ............................... 3. Perkusi : Sonor Redup Pekak Batas paru-hepar : ......................................................... 6 Kesimpulan 4. Auskultasi : ......................................................... : Suara napas : ........................... Suara ucapan : ............................ Suara tambahan : ........................... Jantung 1. Inspeksi : Ictrus cordis : .................................... Klien menggunakan alat pacu jantun : Negatif Positif 2. Palpasi : Ictrus cordis : ................................... Thrill : Negatif Positif 3. Perkusi : Batas atas jantung : ........................... Batas kanan jantung : ......................................................... Batas kiri jantung : ......................................................... 4. Auskultasi : Bunyi jantung II A : ................................. Bunyi jantung II P : ................................. Bunyi jantung I T : ................................. Bunyi jantung I M : ................................. Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif Positif Murmur : Negatif Positif : Tempat : ................................. Grade : ................................. HR ..............x / menit Bruit : Aorta : Negatif Positif A. Renalis : Negatif Positif A. Femoralis : Negatif Positif Lengan dan Tungkai : Atrofi otot : Negatif Positif, tempat:..................... Rentang gerak : ............................................................................ Mati sendi : ....................................................... Kaku sendi : ....................................................... Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5 Kanan : 1 2 3 4 5 Reflex Fisiologik : .......................................................................... Reflex Patologik : Babinski, Kiri Negatif Positif Kanan Negatif Positif Clubing jari-jari : Negatif Positif Varices tungkai : Negatif Positif Columna Vertebralis Inspeksi : Kelainan bentuk : ....................................................... Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif N. III – IV – VI : .................................................................... N. VIII Romberg test : Negatif Positif N. XI : .................................................................... Kaku kuduk : .................................................................... o Pemeriksaan diagnostik - Laboratorium : - Lain-lain : o Terapi : 7 V. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... b. Data Objektif o Observasi : Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif Banyak menguap : Negatif Positif Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif o Terapi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... VI. KAJIAN POLA KOGNITIF PERSEPTUAL a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... b. Data Objektif o Observasi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Pemeriksaan fisik Penglihatan Cornea : ........................................................ Visus : ......................................................... Pupil : ........................................................ Lensa mata : ......................................................... Takanan intra ocular (TIO) : ......................................................... Pendengaran Pina : ........................................................ Canalis : ....................................................... Membran tympani : ........................................................ Tes pendengaran : ....................................................... ○ Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai : NI : ............................................................. N II : ............................................................. N V Sensorik : ............................................................ N VII Sensorik : ............................................................. 8 N VIII Pendengaran Tes Romberg o Pemeriksaan diagnostik - Laboratorium : : ............................................................. : ............................................................ - Lain-lain : o Terapi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Data Objektif o Observasi : Kontak mata : .................................................................... Rentang penglihatan : .................................................................... Suara dan cara bicara : .................................................................... Postur tubuh : .................................................................... o Pemeriksaan Fisik Kelainan bawaan yang nyata : ........................................................... Abdomen : Bentuk : ....................................................................... Bayangan vena : ............................................................. Benjolan massa : . ........................................................... Kulit : lesi kulit : ............................................................ VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING) a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Data Objektif o Observasi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 9 IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Data Objektif o Observasi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Pemeriksaan fisik ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Pemeriksaan diagnostik Laboratorium : lain-lain : o Terapi X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP SRESS a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Data Objektif o Observasi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... o Pemeriksaan fisik Tekanan darah : Berbaring :...............mmHg Duduk : ...............mmHg Berdiri : ...............mmHg Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Negatif Positif 10 HR : ................X / menit Kulit : keringat dingin : .......................... Basah : .......................... o Terapi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN a. Data Subjektif o Keadaan Sebelum Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Keadaan Setelah Sakit : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Data Objektif o Observasi : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji (...............................................................) 11