FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN NO I VARIABEL KELEMBAGAAN a. SK Surat Pendirian Poskestren b. Struktur Organisasi Poskestren II PENGELOLAAN POSKESTREN A. INPUT 1. Tenaga Pengelola a. Jumlah Kader b. Jumlah Kader Terlatih STANDART PENGUKURAN NILAI - Ada - Tidak ada 5 0 - Ada - Tidak ada 5 0 - 4 3 2 1 10 % jumlah santri 5% - 9 % jumlah santri 1 % - 4 % jumlah santri 2 orang - Ada - Tidak ada 3 0 - Bangunan khusus Bergabung dg yg lain Tidak ada 3 1 0 - Ada Tidak ada 2 1 - Ada Tidak ada 2 1 b. Pemasangan Poster - Min 3 buah 2 buah Tidak ada 3 1 0 c. PPGD sederhana - Ada Tidak ada 2 0 d. Timbang Badan & Tinggi Badan - Ada Tidak ada 2 0 e. Mebelair ( minimal meja, Kursi dan tempat tidur) - Ada - Tidak ada 2 0 f. Sarana Penyuluhan - Ada Tidak ada 2 0 - Swadaya Swadaya dan Bantuan Bantuan Tidak Ada 4 3 1 0 2. Bangunan Poskestren a. Bangunan b. Pembagian Ruang 3. Peralatan a. Buku Pedoman/Panduan 4. Pembiayaan Biaya Operasional Poskestren PENCAPAIAN NO VARIABEL B. PROSES 1. Hari Buka dalam seminggu STANDART PENGUKURAN NILAI - 5 – 6 hari 3 – 4 hari 1 – 2 hari Tidak Ada 5 3 1 0 - 9 – 12 kali/tahun 6 – 8 kali/tahun 4 – 5 kali/tahun < 3 kali/tahun 5 3 1 0 b. Upaya Pencegahan Penyakit (PSN, kerja bakti, jum’at bersih dll) - Lebih 3 kegiatan 2 kegiatan 1 kegiatan Tidak ada 4 3 1 0 c. Pertolongan Pertama (P3K, P3P) rujukan - Ada - Tidak Ada 3 0 d. Penimbangan BB dan Pengukuran TB - Ada - Tidak Ada 3 0 - Ada - Tidak Ada 2 0 - Bulanan Tribulan Semesteran Tahunan Tidak ada 4 3 2 1 0 - Bulanan Tribulanan Semesteran Tahunan Tidak ada 4 3 2 1 0 - 7 – 8 macam 4 – 6 macam 1 – 3 macam Tidak ada 4 3 2 1 - > 15 % 10% - 15 % 5% - 9% < 5% Tidak ada 4 3 2 1 0 2. Jenis Pelayanan a. Penyuluhan peningkatan kesehatan) (TB, BB & obat sederhana) 3. Kerjasama dengan Institusi lain 4. Pertemuan Rutin a. Kader dengan pengurus Pondok b. Kader dengan santri 5. Pencatatan a. Inventaris b. Tamu/Pembinaan c. Buku Tamu d. Buku catatan kunjungan e. Kegiatan SMD f. Kegiatan harian g. Obat-obatan sederhana h. Daftar susunan menu i. Arsip C. OUT PUT 1. Rata-rata prosentase santri yg memanfaatkan Poskestren PENCAPAIAN NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI 2. Rata – rata prosentase sasaran penyuluhan - > 75% 50 – 75% 25 - 50% < 25 % Tidak ada 5 3 2 1 0 3. Peserta Dana Sehat - > 75% 50 - 75% < 50 % Tidak ada 5 3 2 0 4. - Ada - Tidak ada 5 Penyajian Data/ Visualisasi Data 0 5. Status Gizi Normal - > 60% - 30 - 60% - < 30% 6. Sarana Sanitasi (tempat sampah, - Ada Jamban, air bersih dan SPAL) - Tidak TOTAL SKOR 4 0 100 Keterangan : - Pratama - Madya - Purnama - Mandiri 5 3 2 : : : : Nilai < 50 Nilai 50 - 69 Nilai 70 - 89 Nilai 90 - 100 PENCAPAIAN