Laporan Kasus Bedah DIGESTIF Kepaniteraan SENIOR SEORANG LAKI-LAKI UMUR 56 TAHUN DENGAN HERNIA SCROTALIS DEKSTRA IREPONIBEL Dosen Pembimbing : dr. Abdul Mughni, M.Si.Med, Sp.B-KBD Residen Pembimbing : dr. Rezah Vahlepi Identitas PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Agama Suku Pekerjaan No. CM : Tn. W. : Laki-laki : 56 tahun : Demak : Islam : Jawa : Buruh bangunan : C785698 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ± 1 tahun SMRS pasien mengeluhkan ada timbul benjolan yang dapat keluar masuk pada kantong pelir sebelah kanan. Benjolan berbentuk bulat, dengan permukaan yang rata dan warna sama dengan kulit sekitarnya. Benjolan tidak sakit bila ditekan, mual (-), muntah (-), demam (-), riwayat trauma (-), riwayat batuk lama (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan yang sering mengangkat beban berat. Benjolan makin lama makin membesar. Ukuran benjolan membesar bila batuk serta mengedan, dan mengecil bila pasien istirahat, pasien tidak berobat ± 2 jam SMRS benjolan sudah tidak dapat dimasukkan kembali, mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri tekan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kemudian pasien datang ke IGD RSUP Dr. Kariadi RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ● ● ● ● ● ● ● Keluhan utama Onset Lokasi Kronologis : : : : Benjolan pada kantong pelir kanan 2 jam Kantong pelir kanan 1 tahun SMRS benjolan dapat keluar masuk, pasien tidak berobat, benjolan makin membesar, Ukuran benjolan membesar bila batuk serta mengedan, dan mengecil bila pasien istirahat Kualitas : Benjolan tidak dapat dimasukkan kembali Kuantitas : Faktor memperberat : Pekerjaan buruh bangunan yang sering mengangkat beban berat RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ● ● ● ● Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya 3 tahun yang lalu pada sisi inguinal kiri Riwayat operasi sebelumnya (+) 2 tahun lalu pada sisi inguinal kiri Riwayat sakit DM (-) Riwayat Hipertensi (-) RIWAYAT PENYAKIT Keluarga ● Riwayat sakit seperti pasien pada anggota keluarga (-) RIWAYAT Sosial ekonomi ● ● ● Pasien bekerja sebagai seorang buruh bangunan Biaya pengobatan dengan JKN PBI Kesan sosial ekonomi kurang Pemeriksaan Fisik Status Generalisata ● Keadaan Umum ● Kesadaran ● BB/TB ● Status Gizi (BMI) ● Tanda Vital - Tensi - Nadi - RR - Suhu : baik : Composmentis, GCS E4V5M6 :62 kg/ 167 cm : 21,52 : 120/70 mmHg : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, reguler, kedalaman nafas cukup : 36,7o C Pemeriksaan Fisik Status Internus Kepala : Mesosefal, edema (-) Mata : Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) RC +/+, pupil isokor ∅ 3mm/3mm Hidung : Deformitas (-), discharge (-), nafas cuping (-) Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-) Telinga : Discharge (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) Tenggorok : Tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-) Leher : Simetris, trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjar tiroid (-) Pemeriksaan Fisik Status Internus Paru I : Gerak dada simetris statis – dinamis, retraksi (-) Pa : Stem Fremitus kanan = kiri Pe : Sonor seluruh lapang paru A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Pemeriksaan Fisik Status Internus Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat Pa : Ictus cordis teraba SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal A : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-) Pemeriksaan Fisik Status Internus Abdomen I : Datar, sikatrik (+)bekas operasi pada inguinal kiri, gambaran usus (-), gerak usus (-) A : Bising usus (+) normal Pa : Supel, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-) defans muscular (-) Pe : Timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) Pemeriksaan Fisik Status Internus Ekstremitas Superior Inferior Sianosis -/- -/- Akral dingin -/- -/- Edema -/- -/- <2”/<2” <2”/<2” Capillary refill Pemeriksaan Fisik Status Lokalis Regio scrotalis dekstra ● Inspeksi : tampak benjolan di scrotum dekstra ukuran ± 8 x 6 cm, warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-) ● Palpasi : teraba benjolan dengan konsistensi lunak, permukaan licin, nyeri tekan (-), perabaan hangat (+) ● Auskultasi : (tidak ada data) ● Pemeriksaan khusus tidak dilakukan Daftar masalah No. Masalah aktif 1. Hernia scrotalis dekstra ireponibel Tanggal Masalah pasif Tanggal 2 November Jaringan 2 November 2019 parut bekas 2019 operasi Diagnosis kerja Hernia scrotalis dekstra ireponibel INITIAL PLAN (1) Diagnosis: - S: - O: darah rutin, ureum, creatinin, elektrolit, PPT, PTTK Terapi: - IVFD RL 20 tpm - Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam IV - Pro herniorafi scrotalis dekstra Monitoring: Keadaan umum, TTV, intake cairan, produksi urin, dan tanda obstruksi usus INITIAL PLAN (2) Edukasi: - Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang dialami pasien - Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dirujuk ke dokter bedah untuk dilakukan tindakan pembedahan - Menjelaskan prinsip dasar pembedahan hernia - Menjelaskan risiko yang akan dialami jika operasi tidak dilakukan - Menjelaskan risiko dari pembedahan - Edukasi kepada pasien untuk tidak beraktivitas fisik yang dapat meningkatkan tekanan dalam rongga perut Terima kasih Mohon MASUKAN dan bimbingan dari dokter