Formulir Pendaftaran PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SUB-SPESIALIS (PPDS-2) Nama : _____________________________________ Nomor Peserta : _____________________________________ Program Studi : _____________________________________ Semester : (Januari/Juli)* tahun ajaran ____________ *) coret yang tidak perlu PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG Halaman 1 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SUBSPESIALIS(SPESIALIS-2) ILMU PENYAKIT DALAM, FAKULTAS KEDOKTERAN Isilah surat lamaran ini dengan huruf cetak sebanyak 4 rangkap Kepada Yth, REKTOR UNIVERSITAS SRIWIJAYA c/q. Dekan Fakultas Kedokteran d/a. Jl. Dr. Moh. Ali Komplek RSMH Palembang. 30126 Telp : 0711-352342 Fax : 0711-373438 Dikirim oleh instansi asal : Departemen Pemerintah ............................................................................. Foto ukuran 3 x 4 berwarna Tanda-tangan BUMN ........................................................................................................... FK Negeri / Swasta ....................................................................................... RS Negeri / Swasta ....................................................................................... Dengan surat no ...................................................... tanggal .............................. Nama Pemohon :................................................................................................. Lampiran : Surat pengantar dari instansi tempat bekerja mengirimkan tugas belajar disertai alasannya Fotokopi ijazah Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi) Fotokopi transkip nilai akademik Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi) Fotokopi sertifikat kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari Kolegium Penyakit Dalam (KPD) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP Rekomendasi PAPDI Cabang sesuai domisili calon peserta Nilai SULIET minimal 450 / IELT minimal 6 Surat Rekomendasi darI Kolegium Ilmu Penyakit Dalam Surat referensi dari 3 nama (seminat terkait, jabatan, bebas) Jika PNS, SK Penempatan Pegawai, Jika bukan PNS dilampirkan surat keterangan sebagai pegawai tetap dari Direktur RS Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 (6 lembar) (semua lampiran dibuat rangkap 4) DIISI OLEH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 1. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar tanggal ................................................. no. Pendaftaran ......................................... 2. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke Prodi SubSpesialis Penyakit Dalam FK UNSRI Tanggal ………………............. surat no ……………………………… dengan tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait sebagai pemberitahuan. Pencatat, (……….………………….) DIISI OLEH KOORDINATOR PPDS FK UNSRI 1. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar tanggal ................................................. no. Pendaftaran ......................................... 2. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke Prodi Subspesialis Penyakit Dalam FK UNSRI Tanggal ………………............. surat no ……………………………… dengan tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait sebagai pemberitahuan Pencatat, (……….………………….) 1. 2. DIISI OLEH PRODI SUBSPESIALIS PENYAKIT DALAM (Sp-2 PDL) Formulir lamaran beserta lampirannya diterima dari KPS Subspesialis Penyakit Dalam tanggal ................................................... no. agenda ................................. .............. Dirapatkan di Prodi Sub Spesialis Penyakit Dalam pada tanggal ..................................... Diterima di Prodi Subspesialis Penyakit Dalam pada bidang Ilmu .................................................. Ditolak dan berkas dikembalikan pada tanggal ............................................. KPS Sp2 IPD (..................................................................) Halaman 2 Petunjuk 1. Jelas 2. Rangkap ke-1 (asli) untuk Fakultas Kedokteran 3. Rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke Prodi Sp2 IPD 4. Rangkap ke-4 untuk perhimpunan seminat Petunjuk 1. Jelas 2. Rangkap ke-1 (asli) untuk Fakultas Kedokteran 3. Rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke Prodi Sp2 IPD 4. Rangkap ke-4 untuk perhimpunan seminat Petunjuk 1. Jelas 2. Rangkap ke-1 (asli) untuk Fakultas Kedokteran 3. Rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke Prodi Sp2 IPD 4. Rangkap ke-4 untuk perhimpunan seminat BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI 1. Nama Lengkap (cantumkan juga gelar) : 2. Tempat dan Tanggal lahir : Laki-laki Perempuan 3. Agama : 4. Alamat Korespondensi : Telepon : Hp : 5. Alamat rumah : Faks : Telepon : Hp: Faks : Riwayat keluarga Ayah Ibu Nama : Nama : Agama : Agama : Alamat : Alamat : Pekerjaan/Jabatan : Pekerjaan/Jabatan : Isteri atau Suami Nama : Tempat/Tanggal lahir : Agama : Tanggal Perkawinan : Pekerjaan/Jabatan : Anak-anak 1. ...... 2. ....... Halaman 3 BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN TINGKAT PENDIDIKAN 1. Sekolah Dasar : 2. Sekolah Menengah Pertama : 3. Sekolah Menengah Atas : 4. Dokter Umum : 5. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 6. Pendidikan / Pelatihan lain (perinci) : KOTA LAMA PENDIDIKAN (TAHUN) (xxxx s/d xxxx) PENDIDIKAN / PELATIHAN DI DALAM NEGERI No Nama Pendidikan / Pelatihan Tempat & Lama Pendidikan / Pelatihan 1 PENDIDIKAN / PELATIHAN DI LUAR NEGERI Halaman 4 Tujuan Pendidikan / Pelatihan BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN 1. No Riwayat Pekerjaan di Instasi Pemerintah maupun Swasta dan Tahun Bertugas : Institusi Tempat Kerja SMF / Bagian tempat kerja Jabatan Periode th ..... s/d ....... 1. 2. 3. 4. 2. No Institusi Kerja dan Jabatan sekarang Institusi Tempat Kerja SMF / Bagian Tempat kerja Jabatan Periode th ..... s/d ....... 1. 2. 3. 3. Fasilitas Pelayanan Institusi Tempat Kerja Saat Ini No Fasilitas 1. Poliklinik Umum 2. Poliklinik Spesialis (sebutkan) Ada Tidak a. b. c. d. e. f. g. 3. Poliklinik Sub Spesialis (sebutkan) a. b. c. d. e. f. g. h. i. 4. Poli Klinik Kardiologi Poli Klinik Alergi Imunologi Poli Klinik Ginjal Hipertensi Poli Klinik Gastroenterohepatologi Poli Klinik Endokrin Metabolik Poli Klinik Hematologi Onkologi Medik Poli Klinik Pulmonologi Poli Klinik Tropik Infeksi Poli Klinik Reumatologi Nama dan Jabatan Atasan Langsung di Instansi Pemerintah atau Swasta Tempat Bekerja Saat Ini : 1. Halaman 5 5. Publikasi sebagai Penulis Utama atau Pembantu Sebagai Penulis Publikasi Judul Utama Pembantu Majalah Buku 6. Kegiatan dalam Organisasi Profesi atau Organisasi Masyarakat Lainnya : ( sebutkan kedudukan Saudara dalam organisasi / ormas tersebut ) 7. Penghargaan dari Pemerintah atau Swasta (lampirkan foto kopinya) Halaman 6 Presentasi Tahun dan Tempat (untuk majalah sertakan Vol, No. & th) BAGIAN IV : BIDANG STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN 1. Bidang Studi / kekhususan yang diinginkan (hanya 1 pilihan) Beri tanda √ pada kotak Bidang Studi Alergi Imunologi Klinik Bidang Studi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Bidang Studi Gastroenterohepatologi Bidang Studi Ginjal Hipertensi Bidang Stusi Hematologi Onkologi Medik Bidang Studi Kardiovaskular Bidang Studi Penyakit Tropik Infeksi Bidang Studi Pulmonologi Bidang Studi Reumatologi 2. Uraikan Secara Singkat Alasan Memilih Bidang Studi dan Institusi Pendidikan di Atas 3. Referensi (lampirkan surat dari 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Institusi Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara ) Nama Jabatan Catatan (dari seminat terkait) (dari jabatan) (bebas) BAGIAN V : PERNYATAAN Saya , ........................................................, yang bertandatangan di bawah ini dengan disaksikan oleh ......................................................... atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. Semua keterangan yang ditulis adalah B E N A R Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi. Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi melaksanakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psiko-test, dll) dalam rangka lamaran ini. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter SubSpesialis Penyakit Dalam (Konsultan Penyakit Dalam), maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati peraturan sesuai ketentuan yang berlaku. Palembang ................................. Mengetahui / Menyetujui : Pelamar, Atasan langsung, …………………………………………. ……………………………………………………. (Nama pelamar, tanda tangan di atas materai (Nama, tanda tangan, cap instansi) Halaman 7
