Evaluasi Hasil Telusur BRM (Berkas Rekam Medis) BRM tidak memenuhi standar BPJS dikarenakan 1. Diagnosa Utama tidak sesuai dengan CPPT atau tidak didukung penunjang dengan pemeriksaan Contoh 1 Diagnosa ibu dengan KPD, tetapi di CPPT keluar air-air disangkal/ (-), di partograf ketuban U (utuh) seharusnya J/K/M (jernih/kering/Mekonium) Lanjutan… Contoh 2 Diagnosa ibu dengan Anemia, tetapi pemeriksaan penunjang Lab tidak ada/ tidak mendukung Contoh 3 Diagnosa ibu dengan Kelainan tulang belakang, tetapi pemeriksaan penunjang Rontgen tidak ada/ tidak mendukung Solusi Pasien dengan diagnosa KPD jangan lupa untuk di CPPT munculkan pernyataan keluar air-air sejak……, saat VT: ket (-), di partograf isi dengan J/K/M Hasil pemeriksaan penunjang lab dan rontgen (ekspertise) harus selalu ada di status pasien 2. Pasien saat dirawat tidak muncul keluhan Solusi pada data subjektif isi dengan keluhan misalkan, mulas, lemas, nyeri luka operasi, nyeri luka jaitan (kecuali pasien akan pulang boleh di isi tidak ada keluhan) pada data Objektif isi Keadaan Umun jangan selalu “Baik” isi KU dengan “sakit sedang/sedang” jika TTV ibu kurang stabil seperti anemia, hipertensi, sesak dll 3. Resume tidak lengkap Solusi Pengisian resume dan lembar IGD ingatkan dokter Internshif Untuk pengisian Diagnosa di resume yaitu diagnosa awal pasien masuk bukan diagnosa post tindakan Isi tindakan di resume selengkap mungkin sesuai yang di alami pasien Contoh tindakan yang di tulis di resume - Secio caesaria (Ibu) - Laparatomi (Ibu) - Partus spontan dengan penyulit (Ibu) - Manual plasenta (Ibu) - Partus spontan manual AID (Ibu) - Transfusi (Ibu) - Resusitasi Bayi Baru Lahir (Bayi) 4. BRM lain tidak lengkap Solusi BRM yang harus di isi lengkap 1. Catatan Keluar Masuk Pasien 2. Resume medis 3. Pengkajian IGD (dokter jaga/ dokter internshif) 4. Triase 5. Asesment Medis 6. Assesment Kebidanan 7. CPPT Lanjutan… 8. Lembar Obaservasi Grafik ( Isi urine) 9. Lembar Observasi Tabel ( isi tindakan yang dilakukan, exp : pasang O2, nebu, isi jumlah urine, jlm perdarahan) 10. Lembar Daftar Pemberian Obat ( jadwalkan terapi oleh penerima advice pertama untuk satu hari dan jadwalkan oleh tim shift malam) jika sudah diberikan, lingkari jam dan beri nama. 11. Taber Risiko jatuh Lanjutan 12. Form Persetujuan/penolakan tindakan (isi tabel penjelasan dengan lengkap, DPJP TTD 1X, pemberi pernyataan TTD 2X dibawah DPJP dan di yang menyatakan) Lanjutan… 13. Tabel daftar tindakan yang di TTD keluarga (minimal tindakan nya mewakili, jika sudah ada tidak perlu diualang) 14. Partograf (SC cukup identitas, Bayi lahir dan 2 jam obs Kala IV) 15. Catatan partus 16. KIE ( yang mewakili) 17. Read Back dan handover lengkap dengan tanggal, jam dan nama pemberi penerima advice atau operan 18. Identitas setiap Form isi nama minimal 2 kata (Ny. Siti Aisyah, Ny. Ani Linda), isi RM dan Tanggal Lahir 19. Informasi Bayi Baru Lahir + cap kaki bayi dan jari ibu 20. Penentuan DPJP Terimakasih
