LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH G GANGGUAN POLA ELIMINASI : DIARE DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : NO RM RUANG JAM : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pola eliminasi : Diare Tanda dan gejala Peningkatan bunyi usus/ peristaltik Defekasi sering (> 3x/hari) dan encer Perubahan warna feses Nyeri perut secara tiba-tiba Kram pada perut ........................ Factor-faktor yang berhubungan: Psikologis Ansietas Stress berat Situasional Efek dari obatobatan tertentu Alcohol Kontaminasi Radiasi Racun Perjalanan Makanan lewat selang Fisiologis Proses infeksi Peradangan Iritasi Mal absorpsi Parasit/ cacing TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal. Kriteria hasil: Bowel Continence Indikator Memelihara kontrol terhadap pengeluaran feses Pengeluaran feses dapat diketahui Pengeluaran feses rutin kurang dari 3 hari Tidak ada diare Konstipasi tidak ada Otot spingter cukup mampu mengontrol defekasi Fungsi inervasi otot spingter Mengidentifikasi keinginan defekasi Berespon terhadap keinginan defekasi setiap saa Menggunakan bantuan untuk mencapai kontinensia Mengatur keperluan BAB secara mandiri Mencari toilet secara mandiri sebelum defeksi Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Mengetahui hubungan antara intake dengan pola defekasi Keterangan: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan Bowel Elimination Indikator Pola eliminasi dalam rentang normal Kontrol gerakan usus Warna feses dalam batas normal Feses terbentuk dari makanan Feses berbentuk dan lembut Bau feses dalam rentang normal Lemak dalam feses dalam batas normal Feses bebas dari darah Feses bebas dari mucus Konstipasi tidak ada Diare tidak ada IR ER IR ER INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) DIARRHEA MANAGEMENT Kaji riwayat diare Mengidentifikasi faktor ( misalnya medikasi, bakteri, makanan, cairan) yang menyebabkan diare Intruksikan kepada klien / keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi dan konsisitensi defekasi Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara teratur Monitor kulit didaerah perineum dari iritasi atau luka Ukur output defekasi/ diare Instruksikan untuk memberikan makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori Tingkatkan tirah baring Ukur berat badan klien secara teratur Beritahu dokter jika terjadi peningkatan frekuensi defekasi atau peristaltik usus. Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala diare berlangsung lama. Berikan pasien obat anti diare Evaluasi efek sampaing pengobatan yang dilakukan selama diare berlangsung BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR HIPERTERMIA NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermia Tanda dan gejala Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Serangan atau konvulsi (kejang) Kulit kemerahan Pertambahan RR Takikardi Saat disentuh tangan terasa hangat Berhubungan dengan: Penyakit/ trauma Peningkatan metabolisme Aktivitas yang berlebihan Pengaruh anestesi/ medikasi Ketidakseimbangan/ penurunan kemampuan untuk berkeringat. Terpapar dilingkungan panas Dehidrasi Pakaian yang tidak tepat NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapkan suhu klien dalam rentang normal. Kriteria hasil: Thermoregulation Indikator IR ER Temperatur kulit sesuai yang diharapkan Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak lekas marah Tidak ada drowsiness Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada tremor / gemetar Tegaknya buluroma saat kedinginan Berkeringat saat kepanasan Menggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai yang diharapkan Hidrasi adekuat Pernafasan sesuai yang diharapkan Melaporkan kenyamanan suhu tubuh Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) FEVER TREATMENT Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor takanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, HCt. Monitor intake dan output Berikan antipiretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intra vena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Bedrest Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DEFISIT VOLUME CAIRAN DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Devisit Volume cairan Tanda dan gejala Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/ lidah Membran mukosa/ kulit kering Penurunan denyut nadi Penurunan tekanan darah Konsentrasi urin meningkat Temperatur tubuh meningkat Perubahan status mental Hematokrit meninggi .......................... Berhubungan dengan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme cairan NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhi. Kriteria hasil:Fluid Balance Indikator IR ER Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Rata-rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkan Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan Nadi perifer teraba jelas Tidak ada hipotensi ortostatik Intake dan output 24 jam seimbang Tidak ada suara nafas tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Tidak terdapat edema perifer Tidak ada sunken-eyes Pusing tidak ada Tidak terdapat haus abnormal Hidrasi kulit Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dalam batas normal INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) MANAJEMEN CAIRAN (Fluid Management) Timbang popok/ pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membran, nadi, adekuat, tekanan darah ortosstatik) Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, Osmolaritas urin) Monitor vital sign Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan atau makanan Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Atur kemungkinan tranfusi Hematokrit dalam batas normal Tidak terdapat endapan urin Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH GANGGUAN POLA TIDUR DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pola tidur Tanda dan gejala Ketidakpuasan tidur Keluhan verbal tentang kesulitankesulitan tidur Keluhan verbal tentang perasaan tidak dapat beristirahat dengan baik Insomnia Total waktu tidur kurang dari usia yang normal Bangun 3 kali atau lebih di malam hari Berhubungan dengan: Psikologis Perubahan tidur yang berhubungan dengan proses penuaan Ansietas Suhu tubuh Lingkungan Suhu, kelembaban yang berubah-ubah Stimulasi yang berlebihan NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kebutuhan tidur klien tercukupi Kriteria hasil: Sleep Indikator IR ER Waktu tidur Observasi waktu tidur Pola tidur Kualitas tidur Efisiensi tidur Terjaga pada saat tidur Rutinitas tidur Perasaan segar setelah tidur Tidur hanya sebentar EEG(electroencephalogram) dalam rentang normal EMG (electromyogram) dalam rentang normal EOG (electro-oculogram) dalam rentang normal TTV dalam rentang normal Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) PENINGKATAN TIDUR Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya : apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri atau ketidaknyamanan, dan sering berkemih) atau faktor-faktor psikologis yang dapat membantu pola tidur pasien Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selam sakit Ajarkan pasien dan orang lain tentang faktor-faktor yuang dapat berpengaruh pada ganggguan pola tidur Hindari suara keras, berikan lingkungan yang tenang, damai dan minimalkan gangguan Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktorfaktor yang mungkin menyebabkan kurng tidur Kegaduhan Pengobatan Fisiologis Demam Refluks gastroenteritis Mual Posisi tubuh Nafas pendek Urgensi berkemih Anjurkan untuk tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pola tidur BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KERUSAKAN ELIMINASI URIN DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Eliminasi Urin Tanda dan gejala Disuria Urgensia Sering berkemih Inkontinensia Nokturia Retensi .......................... Berhubungan dengan: Obstruksi anatomi Penyebab multiple Kerusakan sensorimotor Infeksi saluran kemih NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan gangguan eliminasi urin dapat teratasi Kriteria hasil: Urinary Continence Indikator IR ER Memelihara kontrol pengeluaran urin Pola pengeluaran urin dapat diprediksi Respon pada saat mendesak Pengeluaran urin Pada tempatnya Waktu yang adekuat antara keinginan berkemih dengan pengeluaran urin Pengeluaran > 150 cc masing-masing waktu Bebas dari kebocoran urin Mampu untuk mengeluarkan dan menghentikan BAK Pengosongan bladder secara sempurna Tidak terdapat pengeluaran urin saat terjadi penekanan abdominal (misal: bersin, batuk, tertawa) Celana dalam kering sepanjang hari Celana dalam dan seprei INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) MANAJEMEN ELIMINASI URIN Monitor/ pantau eliminas urin, meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna dengan tepat Monitor untuk tanda dan gejala retensi urin Identifikasi faktor-faktor yang menambahkan episode inkontinensia Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemih Catat waktu, kebiasaan eliminasi urin bila diperlukan Instruksikn klien untuk memantau tanda dan gejala infeksi saluran kemih Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi Dapatkan spesimen urin pancar tengah untuk urinalisi yang tepat Rujuk ke dokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih Ajarkan klien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan di awal petang kering sepanjang malam Tidak terdapat infeksi saluran kemih (< 100.000 SDP) Intake cairan dalam rentang yang diharapkan Dapat mengatur baju secara mandiri Mampu toileting mandiri Urinary Elimination Indikator Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan Bau urin dalam rentang yang diharapkan Jumlah urin dalam rentang yang diharapkan Warna urin dalam rentang yang diharapkan Urin bebas dari partikel Kejernihan urin Pemasukan cairan adekuat Intake dan output 24 jam seimbang Pengeluaran urin tanpa nyeri Pengeluaran nyeri tanpa histansi Pengeluaran urin tanpa urgensi Pemantauan urin Pengosongan bladder secara sempurna BUN dalam batas normal Serum kreatinin dalam batas normal Protein urin dalam batas normal Glukosa urin dalam batas normal Urin bebas dari darah Keton urin dalam batas normal pH urin dalam batas normal Temuan mikroskopis urin dalam batas normal Elektrolit urin dalam batas normal PCO2 arteri dalam batas normal pH arteri dalam batas normal Serum elektrolit dalam batas normal Keterangan: 1. Tidak pernah menunjukkan IR ER 2. 3. 4. 5. Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Selalu menunjukkan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH INTOLERANSI AKTIVITAS DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Intoleransi aktivitas Tanda dan gejala Melaporka secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan Respon abnormal dan tekanan darah atau nadi terhadap aktivitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia adanya dispnea atau ketidaknyamanan saat beraktivitas Penurunan kekuatan otot ADL dibantu .......................... Berhubungan dengan: Tirah baring Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan Imobilitas Gaya hidup yang NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan aktivitas klien meningkat Kriteria hasil: Activity Tolerance Indikator IR ER Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas Tekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas EKG dalam batas normal Warna kulit Upaya pernapasan pada respon terhadap aktivitas Langkah berjalan Jarak berjalan Saat menaiki tangga toleran Kuat Laporan ADL Kemampuan bicara saat latihan INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) ACTIVITY THERAPY Menentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik, psikologi, atau motivasional) Berikan periode istirahat selam beraktivitas Pantau respon kardio pulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitas Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan posisi dari tidur ke posisi setengah duduk Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara bertahap (dari duduk, jalan, aktivitas maksimal) Pastikan perubahan posisi klien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktivitas Kolaborasi dengan diberikan terapi fisik untuk membantu peningkatan level dipertahankan Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan aktivitas dan kekakuan Monitor dan catat kemampuan untuk Mentoleransi aktivitas Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi Ajarkan klien bagaimana menggunakan tekhnik mengontrol pernafasan ketika beraktivitas Energi Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat pasien BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN CEREBRAL DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Inefektif Perfusi Jaringan (Renal, Cerebral, Gastrointestinal, kardiopulmonal, Cerebral, Perifer) Tanda dan gejala Kardiopulmonal Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernapasan tambahan Kapilari refill > 3 detik Abnormal gas darah arteri Perasaan inpending doom (takdir terancam) Bronkospasme Dispnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dada Renal NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan perfusi jaringan serebral efektif Kriteria hasil: Circulation Status Indikator IR ER Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan Tekanan darah diastole dalam batas yang diharapkan Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan Rata-rata tekanan darah dalam rentang yang diharapkan Tekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkan Hipotensi ortostatik tidak muncul Heart rate dalam rentang yang diharapkan Suara jantung abnormal tidak muncul Angina tidak muncul Gas darah dalam rentang yang diharapkan Perbandingan O2 arteri vena dalam rentang yang diharapkan Suara napas tambahan tidak INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING Catat respon pasien terhadap stimulasi Monitor TIK pasien dan respon neurology pasien terhadap aktivitas Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotic Minimalkan stimuli dari lingkungan Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal Pantau TTV Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguria/anuria Elevasi/ penurunan BUN/ rasio kreatinin Gastrointestinal Bising usus hipoaktif/ tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen/ tidak terasa lunak Perifer Edema Tanda homan’s positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstrimitas Bruit Pulsasi arteri berkurang Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstrimitas Paralisis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan muncul Intake dan output 24 jam seimbang Perfusi jaringan perifer Nadi perifer teraba kuat Nadi perifer simetris Pembesaran pembuluh darah tidak ada JVP tidak tampak Edema perifer tidak muncul Asites tidak muncul Status kognitif dalam rentang yangt diharapkan Kelemahan ekstrim tidak ada Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan Pertahankan keadaan tirah baring Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, kesamaan, gangguan lapang pandang/ kedalaman persepsi Kaji rigiditas, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang Beri obat sesuai medikasi Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti massa protrombin dan kadar dilantin kebiasaan Berhubungan dengan: Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membrane kapiler Keracunan enzim Perubahan afinitas/ ikatan oksigen dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH NYERI KRONIS DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri kronis Tanda dan gejala Laporan secara verbal dan non verbal Atropi yang melibatkan beberapa otot perubahan pola tidur kelelahan takut cedera kembali Berkurangnya interaksi dengan orang lain Anoreksia Nyeri lebih dari 6 bulan .......................... Berhubungan dengan: Ketidakmampuan fisik kronik Ketidakmampuan psikososial kronik NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nyeri teratasi. Kriteria hasil: Pain Level Indikator IR ER Melaporkan adanya nyeri Luas bagian tubuh yang terpengaruh Frekuensi nyeri Panjangnya episode nyeri Pernyataan nyer Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh protektif Kurangnya istiraha Ketegangan otot Perubahan pada frekuensi pernafasan Perubahan nadi (heart rate) Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil Keringat berlebih Kehilangan selera makan Keterangan: 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola Nafas Tidak Efektif Tanda dan gejala Penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasi Penurunan tekanan udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal faring Dispnea Ortopnea Perubahan penyimpanan dada Nafas pendek Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama .......................... Berhubungan dengan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/ kelelahan Perusakan atau kelemahan NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nafas efektif Kriteria hasil: Respiratory status : ventilation Indikator IR ER Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang diharapkan Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Bernafas mudah Pengeluaran sputum pada jalan nafas Bersuara secara adekuat Ekspulsi udara Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan Tidak didapatkan kontraksi dada Tidak didapatkan suara nafas tambahan Tidak didapatkan pernafasan pursed lips Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan orthopnea Tidak didapatkan nafas pendek : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 muskuloskeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi neuromuskular Kerusakan persepsi kognitif Tidak didapatkan fremitus taktil Perkusi suara sesuai yang diharapkan Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan Bronchopony sesuai yang diharapkan Egophony sesuai yang diharapkan Whispered pectorilogy sesuai yang diharapkan Tidal volume sesuai yang diharapkan Kapasitas vital sesuai yang diharapkan Tes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkan x-ray dada sesuai yang diharapkan Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH RESIKO INFEKSI DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko Infeksi Faktor-faktor Risiko Adanya prosedur invasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Penurunan Hb (P: 13,5 sampai 18,0 gr/dl, W: 12,0 sampai 16,0 gr/dl Peningkatan leukosit (500010.000 Ul) Penurunan respon terhadap peradangan Ketidakadekuatan status imun .......................... NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan infeksi tidak terjadi Kriteria hasil: Risk Control Indikator IR ER Pengetahuan tentang resiko Memonitor faktor resiko dari lingkungan Memonitor faktor resiko dari perilaku personal Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) INFECTION CONTROL Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi Memperoleh imunisasi yang sesuai Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan Menggunakan dukungan personal untuk mengontrol resiko Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko Mengenali perubahan status kesehatan Memonitor perubahan status kesehatan kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Keterangan: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KELEBIHAN VOLUME CAIRAN DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Kelebihan Volume Cairan Tanda dan Gejala Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat Tekanan darah berubah Distensi vena jugularis Dispnea/ sesak nafas Ortopnea Suara nafas abnormal (rales/krakles) Efusi pleura Hb menurun Ht menurun Perubahan nilai elektrolit khususnya Perubahan berat jenis Oliguria Azotemia Perubahan status mental, NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhi Kriteria hasil: Fluid Balance Indikator IR ER Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Rata-rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkan Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan Nadi perifer teraba jelas Tidak ada hipotensi ortostatik Intake dan output 24 jam seimbang Tidak ada suara nafas tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Tidak terdapat edema perifer Tidak ada sunken-eyes Pusing tidak ada Tidak terdapat haus abnormal Hidrasi kulit Membrane mukosa lembab : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Fluid Managemant Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan kegelisahan, kecemasan .......................... Berhubungan dengan: Mekanisme pegaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan Elektrolit serum dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal Tidak terdapat endapan urin Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring (Monitor Cairan) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Beri obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KERUSAKAN PERTUKARAN GAS DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan Pertukaran Gas Tanda dan Gejala Gangguan Penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnea Keletihan Somnolen Iritabilitas Hipoksia Kebingungan Dispnea Nasal faring AGD normal Sianosis Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia Hiperkarbia Sakit kepala ketika bangun Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal .......................... NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pertukaran gas efektif Kriteria hasil: Respiratory Status : Gas Exchange Indikator IR ER Status mental dalam rentang yang diharapkan Kemudahan dalam bernapas Dispnea saat istirahat tidak ada Dispnea saat aktivitas tidak ada Tidak terdapat kelemahan Sianosis tidak ada Somnolen tidak ada PaO2 dalam batas normal PaCO2 dalam batas normal Ph arteri dalam batas normal Saturasi oksigen da;lam batas normal ET (end tidal) CO2 dalam rentang yang diharapkan Foto toraks dalam rentang yang diharapkan Perfusi-ventilasi seimbang Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) AIRWAY MANAGEMENT Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi) Monitor rata – rata, Berhubungan dengan: Keseimbangan perfusi ventilasi Perubahan membran kapiler alveolar 3. 4. 5. Keluhan sedang Keluhan ringan Tidak ada keluhan kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Palpasi kesalmaan epansi paru Perkuso toraks anterior dan posterior dari apeks sampai basisi bilateral Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Monitor nilai PFT, terutama kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi paksa Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan vilume tidal Monitor peningkatan kelelahan, camas dan lapar udara Catat perubahan SaO2, SvO2, end tidal CO2, perubahan nilai ABG Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif Monitor secret respiratori pasien Catat onset, karakteristik dan durasi batuk Monitor dispena dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk Monitor crepitus Monitor foto toraks Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust Posisikan pasien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resuistasi Lakukan tindakan terapi raspiratori BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH RESIKO INJURY DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko Injury Faktor-faktor risiko: Eksternal Fisik (exp: rancangan struktur dan arahan masyarakat dan atau perlengkapan) Nutrisi (Exp: vitamin dan tipe makanan) Biological (Exp: tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikro organisme) Kimia (Exp: polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik) Internal Psikologi (orientasi afektif) Malnutrisi Bentuk darah abnormal (Exp: NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien terbebas dari risiko injuri Kriteria hasil: Risk Control Indikator IR ER Pengetahuan tentang resiko Memonitor faktor resiko dari lingkungan Memonitor faktor resiko dari perilaku personal Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi Memperoleh imunisasi yang : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barangbarang yang dapat membahayakan Leukositosis/ leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalasemia, penurunan Hb, auto imun tidak berfungsi) Biokimia, fungsi regulasi (Exp: tidak berfungsinya sensoris) Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologi, psikososial) Fisik (Exp: kerusakan kulit/ tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) sesuai Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuha Menggunakan dukungan personal untuk mengontrol resiko Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko Mengenali perubahan status kesehatan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Memonitor perubahan status kesehatan Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KERUSAKAN MOBILITAS FISIK DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan Mobilitas Fisik Tanda dan gejala Postur tubuh tidak stabil selama melakukan kegiatan Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar Keterbatasan ROM Bergerak menyebabkan tremor Perubahan gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) .......................... Berhubungan dengan: NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan Mobilitas fisik dalam rentang normal Kriteria hasil: Mobility Level Indikator IR ER Keseimbangan tubuh Posisi tubuh Gerakan Otot Gerakan sendi Kemampuan berpindah Ambulasi : berjalan Ambulasi : kursi roda Keterangan: 1. Tidak mandiri 2. Dibantu orang dan alat 3. Dibantu orang 4. Dibantu alat 5. Mandiri penuh : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) EXERCISE THERAPHY : AMBULATION (Terapi Aktivitas : Ambulasi) Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Intoleransi aktivitas Perubahan metabolisme sel Kecemasan Kerusakan kognitif Kontraktur Depresi mood Penurunan control otot Penurunan kekuatan otot Ketidaknyaman Indeks massa tubuh > 75 tahun Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Gaya hidup yang menetap Mal nutrisi selektif/ umum BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan Integritas Kulit Tanda dan gejala Kerusakan lapisan kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit Berhubungan dengan: Eksternal Hipertermi dan hipotermi Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik Imobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan Integritas kulit klien utuh. Kriteria hasil: Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes Indikator IR ER Temperatur jaringan sesuai yang diharapkan Sensasi sesuai yang diharapkan Elastisitas sesuai yang diharapkan Hidrasi sesuai yang diharapkan Pigmentasi sesuai yang diharapkan Perspirasi sesuai yang diharapkan Warna sesuai yang diharapkan Teksture sesuai yang diharapkan Ketebalan sesuai yang diharapkan Bebas lesi jaringan Perfusi jaringan Pertumbuhan rambut pada kulit Kulit intact Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) PRESSURE MANAGEMENT (Manajemen Daerah Penekanan) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan Jalan nafas Tidak Efektif Tanda dan gejala Dispnea Penurunan suara nafas Sianosis Kelainan suara nafas (Wheezing) Kelainan suara nafas (Rales) Kesulitan berbicara Batuk Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas, spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan bersihan jalan nafas efektif. Kriteria hasil: Respiratory Status : Airway Patency Indikator IR ER Tidak didapatkan demam Tidak didapatkan kecemasan Irama nafas sesuai yang diharapkan Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan tercekik Pengeluaran sputum pada jalan nafas Bebas dari suara nafas tambahan Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) AIRWAY MANAGEMENT (MAnajemen Jalan Nafas) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas benda asing di jalan nafas Fisiologis: disfungsi, neuromuskuler, hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan napas, asma sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH HIPOTERMIA DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipotermia Tanda dan gejala Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normal Pucat Menggigil Kulit dingin Kuku sianosis Hipertensi Pengisian kapiler lambat Takikardi Berhubungan dengan Terpapar lingkungan dingin Medikasi penyebab vasodilatasi Malnutrisi Pakaian minim Penyakit atau trauma Evaporasi kulit di lingkungan dingin Penurunan metabolik Kerusakan NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan suhu tubuh normal. Kriteria hasil: Thermoregulation Indikator IR ER Temperatur kulit sesuai yang diharapkan Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak lekas marah Tidak ada drowsiness Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada tremor / gemetar Tegaknya buluroma saat kedinginan Berkeringat saat kepanasan Menggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai yang diharapkan Hidrasi adekuat Pernafasan sesuai yang diharapkan Melaporkan kenyamanan suhu tubuh Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) HYPOTHERMI TREATMENT (Penatalaksanaan Hipotermi) Pindahkan pasien ke tempat yang lebih hangat Ganti pakaian pasien dengan dengan pakaian yang kering dan hangat Monitor suhu tubuh pasien Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi seperti fatigue,kelemahan , bingung, perubahan warna kulit Identifikasi factor penyebab hipotermi Dekatkan monitor jantung Berikan oksigen Monitor warna kulit Berikan cairan yang hangat Monitor adanya bradikardi, status respirasi Ajarkan tanda awal dari hipotermi hipotalamus Konsumsi alkohol Penuaan Tidak beraktivitas 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR PENURUNAN CURAH JANTUNG NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan Curah Jantung Tanda dan gejala Perubahan denyut jantung/ irama jantung Aritmia Takikardi Bradikardi Perubahan EKG Palpitasi Perubahan preload Edema Penambahan berat badan Distensi vena jugularis Perubahan afterload Perubahan kulit yang lembab Kapilari refill lambat Penurunan nadi perifer Hasil pengukuran tekanan darah bervariasi Nafas pendek Oliguri Perubahan NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan curah jantung normal. Kriteria hasil: Cardiac Pump Effectiveness Indikator Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Heart rate dalam batas yang diharapkan Indeks jantung dalam batas yang diharapkan Aktivitas toleran Nadi perifer kuat Ukuran jantung normal Warna kulit JVP tidak tampak Tidak terdapat disritmia Tidak terdapat suara jantung abnormal Tidak terdapat angina Tidak terdapat edema perifer Tidak terdapat edema paruparu Tidak terdapat diaporesis berlebih Tidak ada mual Kelemahan ekstremitas tidak ada Keterangan : 1. Keluhan ekstrim IR ER INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) CARDIAC CARE Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress warna kulit Penurunan kontraktilitas Krakels Nocturnal dispnea Cardiac output < 4L/mnt Penurunan fraksi ejeksi, stroke volume indeks Suara S3 Suara S4 Perilaku/ emosi Kecemasan Gelisah Berhubungan dengan: Perubahan irama jantung Perubahan isi sekuncup Perubahan preload Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas 2. 3. 4. 5. Keluhan berat Keluhan sedang Keluhan ringan Tidak ada keluhan FLUID MONITORING (Monitor Cairan) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Beri obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien VITAL SIGN MONITORING (Monitor Vital Sign) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KELELAHAN DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Kelelahan Tanda dan gejala Ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidur Kekurangan energi Lelah Lesu tanpa gairah Meningkatnya keluhan fisik Konsentrasi melemah Penampilan menurun Libido menurun Mengantuk Berhubungan dengan: Psikologis Stres Cemas Depresi Situasional Kejadian hidup negatif Fisiologis Kehamilan Kondisi fisik yang lemah Anemia NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat menggunakan energinya dengan baik. Kriteria hasil: Activity Tolerance Indikator IR ER Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas Tekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas EKG dalam batas normal Warna kulit Upaya pernapasan pada respon terhadap aktivitas Langkah berjalan Jarak berjalan Saat menaiki tangga toleran Kuat Laporan ADL Kemampuan bicara saat latihan Keterangan : : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) ENERGI MANAGEMENT (Manajemen Energi) Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas Rencanakan aktivitas saat klien mempunyai energi cukup Berikan periode istirahat selama aktivitas Catat respon kardiopulmonal setelah melakukan aktivitas Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi Bantu klien memenuhi kebutuhan perawatan diri Monitor TTV sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas Gangguan tidur Status penyakit Mal nutrisi 1. 2. 3. 4. 5. Keluhan ekstrim Keluhan berat Keluhan sedang Keluhan ringan Tidak ada keluhan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KURANG PENGETAHUAN DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Kurang Pengetahuan Tanda dan gejala Memverbalisasikan adanya masalah Ketidakakuratan mengikuti instruksi Perilaku tidak sesuai Berhubungan dengan Keterbatasan kognitif Interpretasi terhadap informasi yang salah Kurangnya keinginan untuk mencari informasi Tidak mengetahui sumber-sumber informasi NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pengetahuan meningkat. Kriteria hasil: Knowledge : Disease Process Indikator IR ER Familiar dengan nama penyakit Mendeskripsikan proses penyakit Mendeskripsikan faktor penyebab Mendeskripsikan faktor resiko Mendeskripsikan efek penyakit Mendeskripsikan tanda & gejala Mendeskripsikan perjalanan penyakit Mendeskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas penyakit Mendeskripsikan komplikasi Mendeskripsikan tanda & gejala dari komplikasi Mendeskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah komplikasi Keterangan : 1. Tidak ada 2. Sedikit : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) TEACHING : DISEASE PROCESS Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Sediakan informasi tentang pengukuran 3. 4. 5. Sedang Berat Penuh diagnostik yang tersedia, dengan tepat. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi/penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat Sediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain, dengan cara yang tepat. BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR PERUBAHAN NUTRISI LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Perubahan Nutrisi Lebih Dari Kebutuhan Tubuh Tanda dan gejala Lipatan kulit trisep > 15 mm untuk pria dan > 25 mm untuk wanita Berat badan 20% di atas ideal untuk tinggi dan kerangka yang tubuh ideal Makan dalam respon eksternal (situasi sosial, panjang hari) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Berhubungan dengan: Intake berlebihan dalam hubungan dengan metabolisme NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat mengontrol kebutuhan nutrisinya. Kriteria hasil: Nutritional Status Indikator IR ER Intake zat gizi (nutrien) Intake makanan dan cairan Energi Masa tubuh Berat badan Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi) Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan tubuh NUTRITIONAL MONITORING (Monitor nutrisi) BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR GANGGUAN POLA ELIMINASI KONSTIPASI NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Pola Eliminasi Konstipasi Tanda dan gejala Nyeri abdomen Nyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa restitensi otot yang dapat dipalpasi Anoreksia Perasaan penuh atau tekanan pada rektal Peningkatan tekanan abdomen Sakit di lambung karena sulit mencerna Mual Nyeri saat defekasi Darah merah segar dalam feses Perubahan dalam pola defekasi Penurunan frekuensi Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses yang kering, keras dan NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal. Kriteria hasil: Bowel continence Indikator Memelihara kontrol terhadap pengeluaran feses Pengeluaran feses dapat diketahui Pengeluaran feses rutin kurang dari 3 hari Tidak ada diare Konstipasi tidak ada Otot spingter cukup mampu mengontrol defekasi Fungsi inervasi otot spingter Mengidentifikasi keinginan defekasi Berespon terhadap keinginan defekasi setiap saa Menggunakan bantuan untuk mencapai kontinensia Mengatur keperluan BAB secara mandiri Mencari toilet secara mandiri sebelum defeksi Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Mengetahui hubungan antara intake dengan pola defekasi IR ER INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) CONSTIPATION MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi) Monitor tanda dan gejala konstipasi Monitor perubahan BAB, frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna Monior bising usus Jelaskan tentang etiologi dan rasional tentang masalah pasien Adakan jadwal toileting yang tepat Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Berikan enema/irigasi Evaluasi pengobatan terhadap efek berbentuk Bising usus hipoaktif Keterangan: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan gastrointestinal Instruksikan kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan makanan berserat dengan tepat Instruksikan pada pasien atau keluarga untuk menggunakan laksatif dengan tepat Evaluasi dari isi dan kandungan makanan Bowel Elimination IR Pola eliminasi dalam rentang normal Kontrol gerakan usus Warna feses dalam batas normal Feses terbentuk dari makanan Feses berbentuk dan lembut Bau feses dalam rentang norma Lemak dalam feses dalam batas normal Feses bebas dari darah Feses bebas dari mucus Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Mudah mengeluarkan feses Nyaman saat feses keluar Gerakan perilstaltik tidak ada Kram/nyeri tidak ada Pembengkakan tidak ada Bunyi usus Otot spingter Bunyi otot mengeluarkan feses Mengatur keperluan BAB secara mandiri Mengeluarkan feses tanpa bantuan Intervensi untuk pengeluaran feses Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Latihan cukup Penyalahgunaan bantuan tidak ada Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan ER BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit Perawatan Diri Tanda dan gejala Membersihkan badan atau bagian badan Mendapatkan atau memperoleh sumber air Badan kering Tidak mampu mengenakan pakaian Tidak mampu untuk menelan makanan Tidak mampu memegang alat makan, mengunyah makanan Tidak mampu pergi ke toilet, duduk di WC, melaksanakan kebersihan yang sesuai Berhubungan dengan: Kelemahan dan kelelahan Penurunan dan NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat melakukan perawatan diri. Kriteria hasil: Self Care Activity Of Daily Living Indikator Makan Berpakaian Toileting Mandi Terawat Kebersihan diri Oral hygiene Ambulasi : berjalan Ambulasi : kursi roda Keterangan : 1. Tidak mandiri 2. Dibantu orang dan alat 3. Dibantu orang 4. Dibantu alat 5. Mandiri penuh IR ER INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) SELF CARE ASSISTANCE : ADLs Pantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat untuk personal higiene, toileting, dan makan Sediakan barang-barang yang diperlukan klien, seperti deodoran, sabun mandi, sikat gigi, dll Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawtan pribadi secara penuh Bantu klien dalam penerimaan ketergantungan terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya Dorong klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-harinya sesuai dengan tingkat kemampuan Dorong klien untuk mandi, tetapi berikan bantuan ketika klien tidak dapat melakukannya kurangnya motivasi Nyeri Gangguan saraf Gangguan muskuloskeletal Gangguan persepsi atau kognitif Menentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisi secara rutin Pertimbangkan umur klien ketika memperkenalkan aktivitas perawatan diri BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Tanda dan gejala Berat badan 20% atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya fakta kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya. Kriteria hasil: Nutritional Status Indikator IR ER Intake zat gizi (nutrien) Intake makanan dan cairan Energi Masa tubuh Berat badan Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi) Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan berat badan dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelk Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatonhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Berhubungan dengan: Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis atau ekonomi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan NUTRITIONAL MONITORING (Monitor nutrisi) BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH ANSIETAS DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas Tanda dan gejala Berat badan 20% atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya fakta kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien tidak mengalami ansietas. Kriteria hasil: Anxiety Control Indikator IR ER Monitor intensitas kecemasan Menyingkirkan tanda kecemasan Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh stress Mencari informasi untuk menurunkan cemas Menggunakan strategi koping efektif Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan Melaporkan penurunan durasi dari episode cemas Melaporkan peningkatan rentang waktu antara episode cemas Mempertahankan penampilan peran Mempertahankan hubungan sosial INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) ANXIETY REDUCTION (Penurunan Cemas) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan makanan Miskonsepsi Kehilangan berat badan dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelk Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatonhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Berhubungan dengan: Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis atau ekonomi perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan Mempertahankan konsentrasi Melaporkan tidak adanya gangguan persepsi sensori Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dari kecemasan Melaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan Coping Indikator Monitor intensitas kecemasan Mengenal koping efektif Mengenal koping tak efektif Memverbalkan kemampuan kontrol Melaporkan menurunnya stress Memverbalkan penerimaan terhadap situasi Mencari informasi yang berkaitan dengan penyakit dan pengobatannya Modifikasi gaya hidup sesuai kebutuhan Beradaptasi dengan perubahan perkembangan Menggunakan support sosial yang memungkinkan Mengerjakan sesuatu yang menurunkan stress Mengenal strategi koping multipel Menggunakan strategi koping efektif Menghindari situasi penuh stress Mencari pertolongan professional yang sesuai Memverbalkan kebutuhan akan bantuan Melaporkan menurunnya keluhan fisik Melaporkan menurunnya perasaan negatif Melaporkan kenyamanan psikologis yang meningkat Keterangan : IR ER 1. 2. 3. 4. 5. Tidak pernah menunjukkan Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Selalu menunjukkan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR KEKURANGAN VOLUME CAIRAN NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Kekurangan Volume Cairan Tanda dan gejala Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/ lidah Membran mukosa/ kulit kering Takikardia, penurunan tekanan darah, penurunan volume/ tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urin meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhi Kriteria hasil: Fluid Balance Indikator IR ER Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Rata-rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkan Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan Nadi perifer teraba jelas Tidak ada hipotensi ortostatik Intake dan output 24 jam seimbang Tidak ada suara nafas tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Tidak terdapat edema perifer Tidak ada sunken-eyes Pusing tidak ada Tidak terdapat haus abnormal Hidrasi kulit Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dalam batas normal : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) FLUID MANAGEMENT Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi third spacing) Berhubungan dengan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Hematokrit dalam batas normal Tidak terdapat endapan urin Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi HIPOVOLEMIA MANAGEMENT (Manajemen Hipovolemi) Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH NYERI AKUT DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri Akut Tanda dan gejala Laporan secara verbal dan non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgik (menghindari nyeri) Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng (nyeri) Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit/ gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan) Tingkah laku distraksi (jalanjalan, menemui orang lain dan atau aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti berkeringat, perubahan TD, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan otonom dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nyeri teratasi. Kriteria hasil: Pain Level Indikator IR ER Melaporkan adanya nyeri Luas bagian tubuh yang terpengaruh Frekuensi nyeri Panjangnya episode nyeri Pernyataan nyer Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh protektif Kurangnya istiraha Ketegangan otot Perubahan pada frekuensi pernafasan Perubahan nadi (heart rate) Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil Keringat berlebih Kehilangan selera : : : INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Berhubungan dengan: Agen injury (biologi, kimia, fisik, psikologi) farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil makan Keterangan: 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH GANGGUAN PERSEPSI SENSORI DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan persepsi sensori : (spesifik, visual, auditori, kinestetik, pengecapan, taktil, penciuman) Tanda dan gejala Konsentrasi buruk Distorsi pendengaran Perubahan respon terhadap stimulus Melaporkan atau menunjukan perubahan sensori akut Iritabilitas Disorientasi waktu, tempat, orang Perubahan kemampuan pemecahan masalah Perubahan pola perilaku Perubahan pola komunikasi Halusinasi Distorsi visual Berhubungan dengan: Perubahan sensori persepsi Stimulus lingkungan berlebih Stress psikologis Perubahan penerimaan sensori, transmisi, dan atau integrasi NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan gangguan persepsi sensori teratasi. Kriteria hasil: - Sensori function : hearing - Sensori function : vision - Sensori function : taste and smell Indikator Menunjukan tanda dan gejala persepsi dan sensori baik : penglihatan, pendengaran, makan, dan minum baik. Mampu mengungkapkan fungsi persepsi dan sensori dengan tepat Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan IR ER INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) NEUROLOGIK MONITORING : Monitor tingkat neurologis Monitor fungsi neurologis klien Monitor respon neurologis Monitor reflek-reflek meningeal Monitor fungsi sensori dan persepsi : penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan, rasa Monitor tanda dan gejala penurunan neurologis klien EYE CARE : Kaji fungsi penglihatan klien Jaga kebersihan mata Monitor penglihatan mata Monitor tanda dan gejala kelainan penglihatan Monitor fungsi lapang pandang, penglihatan, visus klien EAR CARE : Kaji fungsi pendengaran klien Jaga kebersihan telinga Monitor respon pendengaran klien Monitor tanda dan gejala penurunan pendengaran Monitor fungsi pendengaran klien MONITORING VITAL SIGN : Monitor TD, Suhu, Nadi dan pernafasan klien Catat adanya fluktuasi TD Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, Nadi, RR sebelum dan setelah aktivitas Monitor kualitas Nadi Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suara paru Monitor pola pernafasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, brakikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD CILACAP NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH PK : HIPERGLIKEMI DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN PK : HIPERGLIKEMI NO RM RUANG JAM : : ASTER : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari hiperglikemi. Kriteria hasil: Elektrolit dan acid/base balance : hiperglikemia Indikator IR Kadar glukosa dalam rentang normal Kesadaran kompos mentis Vital sign dalam rentang normal Keseimbangan cairan dalam rentang normal Perhatian penuh Melaporkan perasaan nyaman Keterangan: 1. Selalu menunjukan 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Jarang 5. Tidak pernah menunjukan ER INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) Hiperglikemi monitoring : Manajemen hiperglikemia Monitor Gula darah sesuai indikasi Monitor tanda dan gejala poliuri,polydipsi,poliphagia,keleti han, pandangan kabur atau sakit kepala Monitor tanda vital sesuai indikasi Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine Anjurkan banyak minum Monitor status cairan intake output sesuai kebutuhan Pertahankan terapi IV line Berikan IV fluids sesuai kebutuhan Pantau tanda dan gejala hiperglikemia Gula darah puasa tinggi > 140 mg/dl Test Toleransi Glukose 2 jam I > 200 mg/dl Osm olalitas serum 300 m osm/kg - Peru bahan sensori Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi menetap atau memburuk BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN PERIFER DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA UMUR TANGGAL : : : DIAGNOSA KEPERAWATAN Inefektif Perfusi Jaringan Perifer Definisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler. Batasan karakteristik : Tanda dan gejala Perifer : Edema Tanda hofman positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Terlambat sembuh Pulsasi arterial kurang Warna kulit pucat, warna tidak kembali pada penurunan kaki Faktor yang berhubungan: Hipovolemi NO RM RUANG JAM : : : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan tidak ada gangguan pada status sirkulasi pasien Kriteria hasil: Indikator Melaporkan adanya nyeri Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi Hipo jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan perifer IR ER INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classication) PERAWATAN SIRKULASI Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) Evaluasi nadi perifer dan edema Inpseksi kulit adanya luka Kaji tingkat nyeri Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali Monitor status cairan masuk dan keluar Gunakan therapeutic bed Dorong latihan ROM selama bedrest Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan viskositas darah Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan Monitor laboratorium Hb, Hmt Hipervolemi Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Kerusahan transport oksgen melalui alveoler atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi Perubahan status nutrisi Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi perubahan sirkulasi Perubahan turgor Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer Tidak ada asites Keterangan: 1. Selalu menunjukan 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Jarang 5. Tidak pernah menunjukan MONITOR TANDA VITAL Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit MANAJEMEN CAIRAN Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer pasien Kriteria hasil: Indikator IR ER Pengisian kapiler Warna kulit normal Kekuatan fungsi otot Kekuatan kulit Suhu kulit hangat Tidak ada nyeri ekstremitas Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... )
