Nomor : ................................ Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth: Ketua Komite Medik RSU Teungku Peukan Kab. Aceh Barat Daya di tempat. Dengan hormat. Mengenai permohonan dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan*) rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan : • ........................................................................................................................ • ........................................................................................................................ • ........................................................................................................................ Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir. Susoh, ....................................... Ketua Sub Komite Kredensial ....................................... Anggota : 1. .................................................. 2. ................................................... Keterangan : *) Coret yang dianggap tidak perlu RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Nama Dokter Yang Mengajukan: Spesialisasi: Sertifikasi Universitas Tanggal: Kolegium Tanggal: Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal: Disetujui Kemampuan Klinis NO JENIS PELAYANAN MANDIRI A B Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tampa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2 - Resusitasi Jantung Paru Dasar - Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal) - Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena - Anestesia bedah digestif - Anestesia bedah urologi - Anestesia bedah Ortopedi - Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi - Anestesia bedah THT - Anestesia bedah mata - Anestesia bedah gigi dan mulut - Anestesia pediatrik umur > 1 tahun - Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan - Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter - Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tampa kateter. - Blok kombinasi spinal epidural - Blok kaudal dengan atau tampa kateter - Pengangulangan nyari pasca bedah Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang komplek namu tidak ada penyakit primer penyerta yang mengancam nyawa ( status fisisk ASA 1 dan 2) - Anestesia bedah syaraf - Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung - Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik hipotensi) - Anestesia pediatrik umur < 1 tahun - Anestesia intra vena total - Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya - Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik, DIBAWAH SUPERVISI KETERANGAN C blok transversus, abdominalplane, blok rektus abdominalis) - Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri) - Blok servikal supervisial - Blok mata (misal periorbital, retroorbital, subtenon) - Blok intravena - Perioperatif medicine pada pasien dengan comorbid, coexiting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis - Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial Intubation) - Dificult airway management baik dengan menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde intubation, fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain. - Pemasangan kateter vena sentral (CVC) - Menetukan indikasi pasien masuk ICU - Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk ICU Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang komplek dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi) - Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA ≥ 3 - Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Penanggulangan awal gagal nafas - Penanggulangan awal gagal sirkulasi - Penanggulangan awal gagal ginjal - Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa - Penanggulangan awal gagal otak - Pemberian nutrisi enteral dan parenteral - Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentran dan tekanan arteri) - Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) - Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet) - Anestesi kombinasi lumbal dan epidural - Anestesi regional blok ektremitas bawah - Anestesia epidural thorakal - Panggulangan nyari akut pasca bedah (tehnik intravena, teknik epidural) - Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava superior) Ketua Sub Komite Kredensial ........................................... Anggota : 1. ............................ ....................... 2. ............................ .......................