NOC

AMBULATION : WALKING (0200)
Domain – Kesehatan fungsional ( I )
Class – Mobilitas (C)
Skala – 1 : Ketergantungan total
2 : Bantuan alat dan orang
3 : Bantuan alat
4 : Mandiri dengan bantuan alat
5 : Mandiri
Definisi : Kemampuan untuk berpindah dari 1 tempat ke tempat lain
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Mempertahankan berat badan
1 2 3 4 5
2
Melangkah
1 2 3 4 5
3
Berjalan lambat
1 2 3 4 5
4
Berjalan dengan kecepatan sedang
1 2 3 4 5
5
Berjalan dengan kecepatan lebih cepat
1 2 3 4 5
6
Berjalan naik tangga
1 2 3 4 5
7
Berjalan menuruni tangga
1 2 3 4 5
8
Berjalan mendaki
1 2 3 4 5
9
Berjalan dengan jarak yang dekat (keliling kamar)
1 2 3 4 5
10
Berjalan dengan jarak yang sedang (keluar kamar)
1 2 3 4 5
11
Berjalan dengan jarak yang lebih jauh (mengitari bangsal)
1 2 3 4 5
12
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
ANXIETY CONTROL (1402)
Domain – Kesehatan psikososial (III)
Class – Kontrol diri (O)
Skala – 1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Tindakan seseorang untuk mengurangi perasaan tertekan/terbebani dan
ketegangan dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Monitor intensitas kecemasan
1 2 3 4 5
2
Menyingkirkan tanda kecemasan
1 2 3 4 5
3
Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas
1 2 3 4 5
4
Mencari informasi untuk menurunkan cemas
1 2 3 4 5
5
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh stress
1 2 3 4 5
6
Menggunakan strategi koping efektif
1 2 3 4 5
7
Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan
1 2 3 4 5
8
Melaporkan penurunan durasi dari episode cemas
1 2 3 4 5
9
Melaporkan peningkatan rentang waktu antara episode cemas
1 2 3 4 5
10
Mempertahankan penampilan peran
1 2 3 4 5
11
Mempertahankan hubungan sosial
1 2 3 4 5
12
Mempertahankan konsentrasi
1 2 3 4 5
13
Melaporkan tidak adanya gangguan persepsi sensori
1 2 3 4 5
14
Melaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat
1 2 3 4 5
15
Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dari kecemasan
1 2 3 4 5
16
Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
1 2 3 4 5
17
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
COPING (1302)
Domain – Kesehatan psikologis (III)
Class – Adaptasi psikososial (N)
Skala – 1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Tindakan untuk mengelola stressor yang menggunakan sumber individu
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Mengenal koping efektif
1 2 3 4 5
2
Mengenal koping tak efektif
1 2 3 4 5
3
Memverbalkan kemampuan kontrol
1 2 3 4 5
4
Melaporkan menurunnya stress
1 2 3 4 5
5
Memverbalkan penerimaan terhadap situasi
1 2 3 4 5
6
Mencari informasi yang berkaitan dengan penyakit dan
pengobatannya
1 2 3 4 5
7
Modifikasi gaya hidup sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5
8
Beradaptasi dengan perubahan perkembangan
1 2 3 4 5
9
Menggunakan support sosial yang memungkinkan
1 2 3 4 5
10
Mengerjakan sesuatu yang menurunkan stress
1 2 3 4 5
11
Mengenal strategi koping multipel
1 2 3 4 5
12
Menggunakan strategi koping efektif
1 2 3 4 5
13
Menghindari situasi penuh stress
1 2 3 4 5
14
Memverbalkan kebutuhan akan bantuan
1 2 3 4 5
15
Mencari pertolongan professional yang sesuai
1 2 3 4 5
16
Melaporkan menurunnya keluhan fisik
1 2 3 4 5
17
Melaporkan menurunnya perasaan negatif
1 2 3 4 5
18
Melaporkan kenyamanan psikologis yang meningkat
1 2 3 4 5
19
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
COGNITIVE ABILITY (0900)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Neurokognitif
Skala – 1 : Tidak
2 : Kurang
3 : Sedang
4 : Baik
5 : Sangat baik
Definisi : Kemampuan untuk menunjukkan/melakukan proses mental secara optimal
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Pembicaraan jelas dan sesuai untuk umur dan kemampuan
1 2 3 4 5
2
Mendemonstrasikan pengontrolan sebuah peristiwa dan situasi
1 2 3 4 5
3
Perhatian penuh
1 2 3 4 5
4
Konsentrasi
1 2 3 4 5
5
Orientasi
1 2 3 4 5
6
Mendemonstrasikan mengingat sesuatu dengan segera
1 2 3 4 5
7
Mendemonstrasikan mengingat sesuatu yang baru diterima
1 2 3 4 5
8
Mendemonstrasikan mengingat sesuatu kejadian / hal yang
sudah lama
1 2 3 4 5
9
Pengolahan informasi
1 2 3 4 5
10
Membuat prioritas dalam mengambil keputusan
1 2 3 4 5
11
Membuat keputusan yang tepat
1 2 3 4 5
12
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
COMFORT LEVEL (2100)
Domain – Persepsi sehat (V)
Class – Status Gejala (V)
Skala – 1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang
3 : Jarang
4 : Sering
5 : Selalu
Definisi : Perasaan kenyamanan fisik dan psikologis yang dilaporkan
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Melaporkan kesehatan fisik
1 2 3 4 5
2
Melaporkan kepuasan terhadap pengontrolan gejala
1 2 3 4 5
3
Melaporkan kesehatan psikologis
1 2 3 4 5
4
Mengekspresikan kepuasan terhadap kondisi tubuh
1 2 3 4 5
5
Mengekspresikan kepuasan terhadap hubungan sosial
1 2 3 4 5
6
Mengekspresikan kepuasan terhadap spiritual
1 2 3 4 5
7
Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian
1 2 3 4 5
8
Mengekspresikan kepuasan terhadap pengontrolan nyeri
1 2 3 4 5
9
Lainnya........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
IMPULSE CONTROL (1405)
Domain – Kesehatan psikologis (III)
Class – Kontrol diri (O)
Skala – 1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Menahan diri dari kebiasaan kompulsif atau impulsif
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Mengenali perilaku impulsive yang berbahaya
1 2 3 4 5
2
Mengenali perasaan2 yang mengarah ke tindakan impulsive
1 2 3 4 5
3
Mengenali konsekuensi dari tindakan impulsive kepada diri
sendiri dan orang lain
1 2 3 4 5
4
Mengakui resiko2 dalam lingkungan
1 2 3 4 5
5
Menghindari situasi dan lingkungan yang menjadi resiko tinggi
1 2 3 4 5
6
Memverbalkan kontrol dari impuls
1 2 3 4 5
7
Mencari pertolongan ketika mengekspresikan impuls
1 2 3 4 5
8
Mengenali sistem dukungan sosial
1 2 3 4 5
9
Menerima tindakan pengobatan
1 2 3 4 5
10
Membuat janji untuk mengontrol perilaku
1 2 3 4 5
11
Mempertahankan kontrol diri tanpa pengawasan
1 2 3 4 5
12
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
IMMUNE STATUS (0702)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Respon imun
Skala – 1 : Extremely compromized
2 : Substantially compromized
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromized
5 : Not compromized
Definisi : Adekuatnya imunitas natural dan imunitas yang didapat
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Tidak didapatkan infeksi berulang
1 2 3 4 5
2
Tidak didapatkan tumor
1 2 3 4 5
3
Status gastrointestinal sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
4
Status respirasi sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
5
Status genitourinari sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
6
Berat badan sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
7
Temperatur badan sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
8
Integritas kulit
1 2 3 4 5
9
Integritas mukosa
1 2 3 4 5
10
Tidak didapatkan fatigue kronis
1 2 3 4 5
11
Imunisasi
1 2 3 4 5
12
Titer antibodi pada batas normal
1 2 3 4 5
13
Reaksi skin test sesuai paparan
1 2 3 4 5
14
Sel darah putih (WBC) absolut pada batas normal
1 2 3 4 5
15
Sel darah putih (WBC) difrensial pada batas normal
1 2 3 4 5
16
Sel T4 pada batas normal
1 2 3 4 5
17
Sel T8 pada batas normal
1 2 3 4 5
18
Complement pada batas normal
1 2 3 4 5
19
Ronsen Thymus sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
12
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
KNOWLEDGE : DISEASE PROCESS (1803)
Domain – Pengetahuan kesehatan & perilaku (IV)
Class – Pengetahuan kesehatan (S)
Skala – 1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang
3 : Jarang
4 : Sering
5 : Selalu
Definisi : Tingkat pengetahuan/pemahaman terhadap proses penyakit yang spesifik
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Familiar dengan nama penyakit
1 2 3 4 5
2
Mendeskripsikan proses penyakit
1 2 3 4 5
3
Mendeskripsikan faktor penyebab
1 2 3 4 5
4
Mendeskripsikan faktor resiko
1 2 3 4 5
5
Mendeskripsikan efek penyakit
1 2 3 4 5
6
Mendeskripsikan tanda & gejala
1 2 3 4 5
7
Mendeskripsikan perjalanan penyakit
1 2 3 4 5
8
Mendeskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas
penyakit
1 2 3 4 5
9
Mendeskripsikan komplikasi
1 2 3 4 5
10
Mendeskripsikan tanda & gejala dari komplikasi
1 2 3 4 5
11
Mendeskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah
komplikasi
1 2 3 4 5
12
Lainnya........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
KNOWLEDGE : INFECTION CONTROL (1807)
Domain – Pengetahuan kesehatan & perilaku (IV)
Class – Pengetahuan kesehatan (S)
Skala – 1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang
3 : Jarang
4 : Sering
5 : Selalu
Definisi : Tingkat pengetahuan terhadap pencegahan dan kontrol infeksi
No
1
2
3
Indikator
Mendeskripsikan proses penularan penyakit
Mendeskripsikan faktor yang berpengaruh terhadap proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tindakan praktis yang dapat dilakukan untuk
pencegahan proses penularan penyakit
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
4
Mendeskripsikan tanda dan gejala bila terinfeksi
1 2 3 4 5
5
Mendeskripsikan prosedur penyaringan penyakit
1 2 3 4 5
6
Mendeskripsikan prosedur monitoring
1 2 3 4 5
7
Mendeskripsikan tindakan yang dapat meningkatkan resistensi
terhadap infeksi
1 2 3 4 5
8
Mendeskripsikan penatalaksanaan yang tepat pada infeksi
1 2 3 4 5
9
Mendeskripsikan langkah langkah yang harus dilakukan
selanjutnya bila terinfeksi
1 2 3 4 5
10
Lainnya........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
MOBILITY LEVEL (0208)
Domain – Kesehatan Fungsional ( I )
Class – Mobilitas
Skala – 1 : Ketergantungan total
2 : Bantuan alat dan orang
3 : Bantuan alat
4 : Mandiri dengan bantuan alat
5 : Mandiri
Definisi : Kemampuan untuk bergerak sesuai kehendak
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Keseimbangan tubuh
1 2 3 4 5
2
Posisi tubuh
1 2 3 4 5
3
Gerakan Otot
1 2 3 4 5
4
Gerakan sendi
1 2 3 4 5
5
Kemampuan berpindah
1 2 3 4 5
6
Ambulasi : berjalan
1 2 3 4 5
7
Ambulasi : kursi roda
1 2 3 4 5
8
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
NEUROLOGICAL STATUS (0909)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Neurokognitif
Skala – 1 : Extremely compromized
2 : Substantially compromized
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromized
5 : Not compromized
Definisi : Peningkatan sistem saraf sentral dan perifer dalam menerima, memproses,
dan merespon stimulus external dan internal
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Fungsi neurologis : kesadaran
1 2 3 4 5
2
Fungsi neurologis : sentral motor kontrol
1 2 3 4 5
3
Fungsi neurologis : kranial sensori / fungsi motorik
1 2 3 4 5
4
Fungsi neurologis : sensori spinal / fungsi motorik
1 2 3 4 5
5
Fungsi neurologis : otonom
1 2 3 4 5
6
Tekanan intra kranial pada batas normal
1 2 3 4 5
7
Komunisasi
1 2 3 4 5
8
Ukuran pupil
1 2 3 4 5
9
Pola pergerakan mata
1 2 3 4 5
10
Pola pernafasan
1 2 3 4 5
11
Vital sign pada batas normal
1 2 3 4 5
12
Pola istirahat-tidur
1 2 3 4 5
13
Tidak didapatkan kejang
1 2 3 4 5
14
Tidak didapatkan sakit kepala
1 2 3 4 5
15
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
NUTRITIONAL STATUS (1004)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Nutrisi
Skala – 1 : Extremely compromized
2 : Substantially compromized
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromized
5 : Not compromized
Definisi : Tingkat kebutuhan nutrisi sesuai dengan kebutuhan untuk metabolisme
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Intake zat gizi (nutrien)
1 2 3 4 5
2
Intake makanan dan cairan
1 2 3 4 5
3
Energi
1 2 3 4 5
4
Masa tubuh
1 2 3 4 5
5
Berat badan
1 2 3 4 5
6
Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia
1 2 3 4 5
7
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
PAIN CONTROL (1605)
Domain – Pengetahuan Kesehatan & perilaku (iv)
Class – Perilaku sehat
Skala – 1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Tindakan individu untuk mengontrol nyeri
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Mengenali faktor penyebab
1 2 3 4 5
2
Mengenali lamanya (onset) sakit
1 2 3 4 5
3
Menggunakan metode pencegahan
1 2 3 4 5
4
Menggunakan Metode non-analgetik untuk mengrangi nyeri
1 2 3 4 5
5
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5
6
Mencari bantuan tenaga kesehatan
1 2 3 4 5
7
Melaporkan gejala tenaga kesehatan
1 2 3 4 5
8
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
1 2 3 4 5
9
Mengenali gejala-gejala nyeri
1 2 3 4 5
10
Mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya
1 2 3 4 5
11
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
1 2 3 4 5
12
Lainnya.........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
PAIN LEVEL (2102)
Domain – Persepsi sehat (V)
Class – Status Gejala (V)
Skala – 1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Definisi : Tingkat nyeri yang di laporkan atau didemonstrasikan
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Melaporkan adanya nyeri
1 2 3 4 5
2
Luas bagian tubuh yang terpengaruh
1 2 3 4 5
3
Frekuensi nyeri
1 2 3 4 5
4
Panjangnya episode nyeri
1 2 3 4 5
5
Pernyataan nyeri
1 2 3 4 5
6
Ekspresi nyeri pada wajah
1 2 3 4 5
7
Posisi tubuh protektif
1 2 3 4 5
8
Kurangnya istirahat
1 2 3 4 5
9
Ketegangan otot
1 2 3 4 5
10
Perubahan pada frekuensi pernafasan
1 2 3 4 5
11
Perubahan nadi (heart rate)
1 2 3 4 5
12
Perubahan tekanan darah
1 2 3 4 5
13
Perubahan ukuran pupil
1 2 3 4 5
14
Keringat berlebih
1 2 3 4 5
15
Kehilangan selera makan
1 2 3 4 5
16
Lainnya.........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
RESPIRATORY STATUS : AIRWAY PATENCY (0410)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Kardiopulmonal
Skala – 1 : Extremely compromized
2 : Substantially compromized
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromized
5 : Not compromized
Definisi : Peningkatan bersihan jalan nafas (tracheobronkhial)
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Tidak didapatkan demam
1 2 3 4 5
2
Tidak didapatkan kecemasan
1 2 3 4 5
3
Tidak didapatkan tercekik
1 2 3 4 5
4
Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
5
Irama nafas sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
6
Pengeluaran sputum pada jalan nafas
1 2 3 4 5
7
Bebas dari suara nafas tambahan
1 2 3 4 5
8
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
RESPIRATORY STATUS : VENTILATION (0403)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Kardiopulmonal
Skala – 1 : Extremely compromized
2 : Substantially compromized
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromized
5 : Not compromized
Definisi : Pertukaran gas dalam paru
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
2
Irama nafas sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
3
Kedalaman inspirasi
1 2 3 4 5
4
Ekspansi dada simetris
1 2 3 4 5
5
Bernafas mudah
1 2 3 4 5
6
Pengeluaran sputum pada jalan nafas
1 2 3 4 5
7
Bersuara secara adekuat
1 2 3 4 5
8
Ekspulsi udara
1 2 3 4 5
9
Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan
1 2 3 4 5
10
Tidak didapatkan suara nafas tambahan
1 2 3 4 5
11
Tidak didapatkan kontraksi dada
1 2 3 4 5
12
Tidak didapatkan pernafasan pursed lips
1 2 3 4 5
13
Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat
1 2 3 4 5
14
Tidak didapatkan dyspnea
1 2 3 4 5
15
Tidak didapatkan orthopnea
1 2 3 4 5
16
Tidak didapatkan nafas pendek
1 2 3 4 5
17
Tidak didapatkan fremitus taktil
1 2 3 4 5
18
Perkusi suara sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
19
Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
20
Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
21
Bronchopony sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
22
Egophony sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
23
Whispered pectorilogy sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
24
Tidal volume sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
25
Kapasitas vital sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
26
x-ray dada sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
27
Tes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
28
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
RISK CONTROL (1902)
Domain – Pengetahuan Kesehatan & perilaku (iv)
Class – kontrol resiko & keamanan
Skala – 1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Tindakan untuk mengurangi ancaman kesehatan secara aktual dan potensial
No
Indikator
1
2
3
4
5
1
Pengetahuan tentang resiko
1
2
3
4
5
2
Memonitor faktor resiko dari lingkungan
1
2
3
4
5
3
Memonitor faktor resiko dari perilaku personal
1
2
3
4
5
4
Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif
1
2
3
4
5
5
Mengatur strategi pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan
1
2
3
4
5
6
Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan
1
2
3
4
5
7
Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih
1
2
3
4
5
8
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
1
2
3
4
5
9
Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan
1
2
3
4
5
10
Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan
1
2
3
4
5
11
Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi
1
2
3
4
5
12
Memperoleh imunisasi yang sesuai
1
2
3
4
5
13
Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan
1
2
3
4
5
14
Menggunakan dukungan personal untuk mengontrol resiko
1
2
3
4
5
15
Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko
1
2
3
4
5
16
Mengenali perubahan status kesehatan
1
2
3
4
5
17
Memonitor perubahan status kesehatan
1
2
3
4
5
18
Lainnya.......................................................................(tuliskan)
1
2
3
4
5
RISK DETECTION (1908)
Domain – Pengetahuan Kesehatan & perilaku (iv)
Class – kontrol resiko & keamanan
Skala – 1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Tindakan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Mengenali tanda dan gejala yang mengindikasikan resiko
1 2 3 4 5
2
Mengidentifikasi resiko kesehatan potensial
1 2 3 4 5
3
Mencari pembenaran resiko yang dirasakan
1 2 3 4 5
4
Memeriksakan diri pada interval waktu yang ditentukan
1 2 3 4 5
5
Berpartisipasi dalam screening pada interval waktu yang
ditentukan
1 2 3 4 5
6
Mengetahui keadaan kesehatan keluarga saat ini
1 2 3 4 5
7
Selalu mengetahui / memonitor keadaan kesehatan keluarga
1 2 3 4 5
8
Selalu mengetahui / memonitor kesehatan diri
1 2 3 4 5
9
Menggunakan sumber-sumber informasi untuk tetap
mendapatkan informasi tentang resiko potensial
1 2 3 4 5
10
Menggunakan sarana pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5
11
Lainnya.........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
SYMPTOM CONTROL (1608)
Domain – Persepsi sehat (V)
Class – Status gejala
Skala – 1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Tindakan untuk mengurangi kesalahan persepsi secara fisik dan emosional
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Mengenali onset terjadinya gejala
1 2 3 4 5
2
Mengenali gejala yang terus menerus
1 2 3 4 5
3
Mengenali hebatnya gejala
1 2 3 4 5
4
Mengenali variasi gejala
1 2 3 4 5
5
Menggunakan tindakan preventif
1 2 3 4 5
6
Menggunakan tindakan untuk mengurangi gejala
1 2 3 4 5
7
Mencari bantuan tenaga kesehatan
1 2 3 4 5
8
Melaporkan gejala tenaga kesehatan
1 2 3 4 5
9
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
1 2 3 4 5
10
Mengenali gejala-gejala nyeri
1 2 3 4 5
11
Mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya
1 2 3 4 5
12
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
1 2 3 4 5
13
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
THERMOREGULATION (0800)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Regulasi metabolik
Skala – 1 : Tidak
2 : Kurang
3 : Sedang
4 : Baik
5 : Sangat baik
Definisi : Keseimbangan antara produksi panas tubuh dan kehilangan panas tubuh
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Temperatur kulit sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
2
Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
3
Tidak ada sakit kepala
1 2 3 4 5
4
Tidak ada nyeri otot
1 2 3 4 5
5
Tidak lekas marah
1 2 3 4 5
6
Tidak ada drowsiness
1 2 3 4 5
7
Tidak ada perubahan warna kulit
1 2 3 4 5
8
Tidak ada tremor / gemetar
1 2 3 4 5
9
Tegaknya buluroma saat kedinginan
1 2 3 4 5
10
Berkeringat saat kepanasan
1 2 3 4 5
11
Menggigil saat kedinginan
1 2 3 4 5
12
Denyut nadi sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
13
Pernafasan sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
14
Hidrasi adekuat
1 2 3 4 5
15
Melaporkan kenyamanan suhu tubuh
1 2 3 4 5
16
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
TISSUE INTEGRITY : SKIN & MUCOUS MEMBRANES (1101)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Regulasi metabolik
Skala – 1 : Extremely compromized
2 : Substantially compromized
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromized
5 : Not compromized
Definisi : Kelengkapan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan membran mukosa
No
1
Indikator
1 2 3 4 5
Temperatur jaringan sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
2
Sensasi sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
3
Elastisitas sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
4
Hidrasi sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
5
Pigmentasi sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
6
Perspirasi sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
7
Warna sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
8
Teksture sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
9
Ketebalan sesuai yang diharapkan
1 2 3 4 5
10
Bebas lesi jaringan
1 2 3 4 5
11
Perfusi jaringan
1 2 3 4 5
12
Pertumbuhan rambut pada kulit
1 2 3 4 5
13
Kulit intact
1 2 3 4 5
14
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5
VITAL SIGN STATUS (0802)
Domain – Kesehatan fisiologis (II)
Class – Regulasi metabolik
Skala – 1 : Tidak sesuai dengan rentang yang diharapkan
2 : Kurang
3 : Cukup
4 : Adekuat
5 : Sangat adekuat
Definisi : Status tanda vital seseorang
No
Indikator
1 2 3 4 5
1
Temperatur
1 2 3 4 5
2
Denyut nadi apikal
1 2 3 4 5
3
Denyut nadi radial
1 2 3 4 5
4
Frekuensi pernafasan
1 2 3 4 5
5
Tekanan darah sistolik
1 2 3 4 5
6
Tekanan darah diastolik
1 2 3 4 5
7
Lainnya...........................................................................(tuliskan)
1 2 3 4 5