PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB] KECAMATAN [NAMA_KEC] [SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES] [alamat_des] [judul_surat] Nomor : [format_nomor_surat] Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa : I. Identitas dalam KK 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat/Tempat Tinggal : : : : : : [nama] [ttl] [agama] [sex] [pekerjaan] [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des], Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab] II. Identitas dalam [form_kartu] 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. No Identitas Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Agama Pekerjaan Keterangan : : : : : : : : [form_identitas] [form_nama] [form_tempatlahir], [form_tanggallahir] [form_sex] [form_alamat] [form_agama] [form_pekerjaan] [form_keterangan] Adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dan merupakan orang yang sama namun terdapat perbedaan [form_perbedaan] seperti tersebut di atas. Adapun data yang benar dan dipakai seperti yang tercantum di Kartu Keluarga (KK). Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. [nama_des], [tgl_surat] [penandatangan] [nama_pamong] NIP: [pamong_nip] [kode_desa] [kode_surat]
