MUTU PELAYANAN RMIK KLS C REG 2 SEMESTER V D3 RMIK STIA MALANG 2020

LAPORAN KEGIATAN AUDIT KUANTITATIF
DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Pada Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang
Disusun Oleh :
Disusun Oleh :
Kelompok IV
Dony Kristian
21832058
Habib Muhammad Satria
21832062
Rony Ertiangsah Siswanto
21832077
Nizam Aqidah Fatwa
21832094
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (PMIK)
SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA)
MALANG
2020
i
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,
sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kegiatan audit kuantitatif dokumen
rekam medis rawat inap yang dilaksanakan di Rumah Sakit Baptis Batu.
Laporan ini disusun sebagai pemenuhan Ujian Tengah Semester pada mata
kuliah Mutu Pelayanan Rekam Medis Semester V program D-III Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang 2020.
Laporan ini tidak akan selesai tanpa bimbingan serta arahan dari orang –
orang terdekat. Oleh karena itu, tidak lupa kami mengucapkan terimakasih yang
sebesar – besarnya kepada semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan yang
telah memberikan kontribusi.
Segala sesuatu yang salah datangnya dari manusia dan seluruh hal yang
benar datangnya hanya dari Tuhan yang Maha Esa, meski begitu tentu tugas ini
masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu segala saran dan kritik yang
membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi perbaikan pada tugas
selanjutnya. Harapan kami semoga laporan ini bermanfaat khususnya bagi kami
dan bagi pembaca lain pada umumnya.
Malang, 22 November 2020
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Laman Persetujuan ……………………………………………………... i
Kata Pengantar ......................................................................................... ii
Daftar Isi ................................................................................................. iii
Daftar Tabel ……………………………………………………………. iv
Daftar Grafik …………………………………………………………… v
BAB I. PENDAHULUAN ……………………………………………... 1
1.1 Latar Belakang …………………………………………………… 1
1.2 Rumusan Masalah .......................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ………………………………………………… 3
1.4 Manfaat Penelitian ……………………………………………….. 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ………………………….…...……… 6
2.1 Landasan Teori …………………………………………………... 6
A. Pengertian Rekam Medis ………………………………………… 6
B. Tujuan Rekam Medis ..…………………………………………... 6
C. Tujuan Rekam Medis ……………………………………………. 7
D. Kegunaan Rekam Medis …………………………………………. 7
E. Ketentuan Pengisian Dokumen Rekam Medis …………………... 9
F. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ……………….. 10
G. Pengelolaan Rekam Medis ………………………………………. 11
H. Analisis Dokumen Rekam Medis ………………………………... 12
BAB III. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ……………… 14
3.1 Metode Penelitian ………………………………………………... 14
A. Jenis Penelitian …………………………………………………... 14
B. Populasi ...…...…………………………………………………… 14
C. Sampel ..………………………………………………………….. 14
D. Variabel Penelitian ………………………………………………. 15
E. Definisi Operasional ……………………………………………... 15
F. Instrumen Penelitian ……………………………………………... 16
iii
G. Cara Pengumpulan Data …………………………………………. 16
H. Teknik Pengolahan ………………………………………………. 16
I. Analisis Data ……………………………………………………..
3.2 Menyiapkan / Menyeleksi Dokumen Rekam Medis Yang Akan
Dianalisis …………………………………………………………
3.3 Praktik Pendokumentasian Audit Kuantitatif Dokumen Rekam
Medis ……………………………………………………………..
BAB IV. KESIMPULAN ………………………………………...…….
16
17
24
36
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………….. 37
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3.1.
Tabel 3.2.
Tabel 3.3.
Tabel 3.4.
Tabel 4.
Tabel 5.
Tabel 6.1.
Tabel 6.2.
Definisi Operasional ………………………………………… 15
Instrumen Pengumpulan Data ………………………………. 18
Instrumen Komponen 1 ……………………………………... 19
Instrumen Komponen 2 ……………………………………... 20
Instrumen Komponen 3……………………………………… 21
Instrumen Komponen 4 ……………………………………... 22
Instrumen Rekapitulasi Keempat Komponen ……………….. 23
Lembaran Kerja Pengumpulan Data …………….…………... 24
Lembaran Kerja Komponen 1 ………………………………. 26
Lembaran Kerja Komponen 2 ………………………………. 28
Tabel 6.4.
Lembaran Kerja Komponen 3 ………………………………. 30
Lembaran Kerja Komponen 4 ………………………………. 32
Tabel 7.
Lembaran Kerja Rekapitulasi Keempat Komponen ………… 34
Tabel 6.3.
v
DAFTAR GRAFIK
Grafik 1. Prosentase Komponen 1 …………………………………….. 27
Grafik 2. Prosentase Komponen 2 …………………………………….. 29
Grafik 3. Prosentase Komponen 3 …………………………………….. 31
Grafik 4. Prosentase Komponen 4 …………………………………….. 33
Grafik 5. Prosentase Rekapitulasi Keempat Komponen ………………. 35
vi
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang melalui tenaga medis
profesional yang terorganisir serta sarana prasarana kedokteran yang permanen
menyelenggarakan
pelayanan
kedokteran,
asuhan
keperawatan
yang
berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien
(American Hospital Association, 1974 yang dikutip oleh Ery Rustiyanto, 2010).
Rumah sakit sebagai salah satu pelayanan kesehatan diwajibkan membuat data
rekam medis. Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang berisi tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Bidan dan perawat sebagai tenaga medis juga memberikan
pelayanan kesehatan memiliki kewajiban untuk membuat dokumentasi dari
tindakan asuhan keperawatan yang dilakukannya.
Berdasarkan Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, rumah sakit adalah intitusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Terselenggaranya pelayanan kesehatan
yang baik tercermin pada kelengkapan dokumen rekam medis yang dibuat
(Widjaya, 2018).
Menurut Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pada pasal 46, (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan. (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Jelas
dikatakan bahwa setiap tenaga medis baik dokter maupun dokter gigi dalam
memberikan pelayanan kepada pasien wajib melakukan pencatatan segala sesuatu
yang berkaitan dengan pasien di dalam rekam medis.
1
Sebagaimana juga diatur dalam Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan, dalam pasal 58 ayat (1) bahwa setiap tenaga kesehatan
dalam menjalankan praktik wajib : d. membuat dan menyimpan catatan dan/atau
dokumen tentang pemeriksaan, asuhan, dan tindakan yang dilakukan; dan e.
merujuk Penerima Pelayanan Tenaga Kesehatan ke Tenaga Kesehatan lain yang
mempunyai Kompetensi dan kewenangan yang sesuai. Jelas dikatakan bahwa
setiap tenaga kesehatan yang terlibat di dalam memberikan asuhan kepada pasien
wajib membuat pencatatan di dalam rekam medis.
Menurut Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis pada pasal 2 ayat (1) dikatakan, rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap, dan jelas atau secara elektronik. Jelas bagi kita bahwa rekam medis wajib
dibuat lengkap oleh pemberi pelayanan baik dengan menggunakan kertas ataupun
elektronik. Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis, pada pasal 5 ayat (2) dikatakan, rekam medis harus dibuat segera
dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Selanjutnya dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis. Sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, pada pasal 40
ayat (1) dikatakan bahwa “Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali.”
Ayat (4) dikatakan, “Ketentuan lebih lanjut mengenai akreditasi Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan ayat (2) diatur dengan Peraturan
Menteri. Untuk melaksanakan ketentuan Pasal 40 ayat (4) Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Akreditasi Rumah Sakit. Saat ini Permenkes terbaru tentang
akreditasi rumah sakit yaitu Permenkes RI Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
Dalam akreditasi terbaru versi SNARS 1.1 Tahun 2019, terdapat regulasi
pada elemen penilaian 13.4 kelompok kerja Manajemen Informasi Rekam Medis
2
(MIRM), rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review
rekam medis secara berkala. Rekam medis pasien direview secara berkala.
Review menggunakan sampel yang mewakili. Fokus review adalah pada
ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. Proses review
termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur
rumah sakit.
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian rekam medis (Edy dan Sugiarto, 2017). Analisis kuantitatif
terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu review identifikasi, review laporan yang
penting, review autentikasi dan review pendokumentasian yang benar (Widjaya,
2018). Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisis kuantitatif guna
membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis yang
lengkap dan akurat (Edy dan Sugiarto, 2017).
Berdasarkan latar belakang di atas, maka digunakanlah sebagai acuan dalam
penyusunan laporan kegiatan audit kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap
Rumah Sakit Baptis Batu periode Oktober tahun 2020, sebagai pemenuhan Ujian
Tengah Semester pada mata kuliah Mutu Pelayanan Rekam Medis Semester V
program D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu
Administrasi (STIA) Malang 2020.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana pelaksanaan analisis kuantitatif dokumen rekam medis pasien
rawat inap di Rumah Sakit Baptis Batu?
2. Bagaimana hasil analisis kuantitatif dokumen rekam medis pasien rawat
inap periode Oktober tahun 2020 di Rumah Sakit Baptis Batu?
1.3 Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum :
3
Tujuan umum dalam laporan kegiatan ini yaitu mengetahui proses
pelaksanaan analisis kuantitatif dokumen rekam medis pasien rawat inap di
Rumah Sakit Baptis Batu periode 2020.
2. Tujuan Khusus :
a. Menganalisis kelengkapan pengisian identifikasi pada dokumen
rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Baptis Batu periode
2020.
b. Menganalisis kelengkapan pengisian laporan yang penting sebagai
bukti rekaman pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di
Rumah Sakit Baptis Batu periode Oktober 2020.
c. Menganalisis kelengkapan pengisian autentifikasi pada dokumen
rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Baptis Batu periode
2020.
d. Menganalisis pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam
medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Baptis Batu periode 2020.
1.4 Manfaat Penelitian
Adapun manfaat penelitian ini adalah :
a. Manfaat teoritis
1. Bagi Akademisi
Penelitian diharapkan menjadi pengembangan ilmu khususnya ilmu rekam
medis informasi kesehatan bagi akademisi serta menjadi perbandingan antara ilmu
manajemen mutu informasi kesehatan dengan kenyataan yang terjadi di lapangan.
2. Bagi Peneliti Mendatang
Sebagai referensi bagi peneliti lain yang akan mengembangkan dan
melakukan penelitian yang sejenis dikemudian hari.
b. Manfaat Praktis
1. Bagi Peneliti
Menambah wawasan dan pengalaman tentang analisis kuantitatif dokumen
rekam medis pasien rawat inap.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam melaksanakan manajemen kelengkapan
dokumen rekam medis pasien rawat inap.
4
3. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat dijadikan sumber pembelajaran dan bahan referensi untuk teknik
pendokumentasian dokumen rekam medis.
5
BAB II.
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Landasan Teori
A. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.269/Menkes/Per/III/2008 Pasal 1 merupakan berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien
selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang
cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis,
jaminan, pengobatan dan hasil akhir (Ery Rustiyanto, 2009).
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat
penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh profesi
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health
Information Management, Edna K Huffman, 1994).
Berdasarkan pengertian diatas, peneliti dapat menyimpulkan bahwa rekam
medis memiliki pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis yang merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien hingga keluar rumah sakit, kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien mendapatkan pelayanan, penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyimpanan, pengeluaran berkas untuk melayani permintaan untuk keperluan
pasien dan keperluan lainnya serta pengolahan rekam medis untuk keperluan
manajemen dan pelaporan.
B. Tujuan Rekam Medis.
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi. Dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan, tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
6
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat
dan analog sebab kegunaan Rekam Medis itu sendiri (Depkes, 1991).
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit (Dirjen Yanmed, 2006:13).
Berdasarkan pengertian diatas, peneliti dapat menyimpulkan bahwa tujuan
rekam medis sebagai kegiatan mengumpulkan dan mendapatkan catatan yang
akurat dari pasien mengenai riwayat kesehatan dan riwayat penyakit dimasa lalu
dan sekarang juga pengobatan yang sudah diberikan. Sehingga tercapainya rekam
medisyang secara rinci akan terlihat dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang
merupakan salah faktor tertib adminstrasi.
C. Kegunaan Rekam Medis.
Menurut Dirjen Pelayanan Medik (2006:13) kegunaan rekam medis terdiri
dari beberapa aspek yang dikenal sebagai sebutan ALFRED yaitu Administration,
Legal, Financial, Research, Education and Documentation.
Berdasaran penjelasan diatas, peneliti dapat memberikan sedikit uraian
tentang kegunaan rekam medis sebagai berikut :
1) Administrative
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Legal
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3) Financial
7
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
mengandung data dan informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan kesehatan pasien di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
4) Research
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5) Education
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
6) Documentation
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
8
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
D. Ketentuan Pengisian Dokumen Rekam Medis
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen YanMed Nomor 78/YanMed/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
bekerja di rumah sakit tersebut.
2. Dokter tamu pada rumah sakit tersebut.
3. Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga medis perawatan dan paramedis non perawatan yang terlibat
langsung didalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di RS Baptis Batu
meliputi antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium
klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur.
Rekam Medis harus dibuat dan dilengkapi segera setelah pasien menerima
pelayanan kesehatan (PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008). Hal ini
juga sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit yang mengharuskan
kelengkapan pengisian rekam medis ≤24 jam setelah selesai pelayanan harus
mencapai 100% (KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008).
Ketentuan pengisian harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan (Dirjen Yanmed 2006:46) :
9
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
seiambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residens herus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penullsan dan
melakukan nya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
E. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila didalam dokumen
tersebut identitas pasien, maupun informasi penting lainnya dicatat dengan
lengkap. Informasi dokumen tersebut harus dengan baik dan sesuai dengan
prosedur yang ada.
1. Dokumen rekam medis yang sudah selesai dirawat diserahkan oleh
petugas bangsal menggunakan buku ekspedisi pengambilan.
2. Petugas assembling melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen
rekam medis rawat inap sehingga dapat dipisahkan yang lengkap dan
yang belum lengkap.
3. Dokumen rekam medis yang belum lengkap diserahkan kembali ke unit
yang bertanggungjawab dengan buku ekspedisi.
4. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap diatur sesuai dengan urutan
dokumen rekam medis yang diserahkan kebagian filling atau
penyimpanan.
5. Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
10
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan peunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
F. Pengelolaan Rekam Medis
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.01.O7/MENKES/312/2020 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan ada 7 (tujuh) kompetensi yang harus dimiliki oleh Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan yaitu :
1. Profesionalisme yang Luhur, Etika, dan Legal.
Mampu melaksanakan sistem RMIK secara profesional sesuai dengan
nilai dan prinsip ketuhanan, moral, luhur, etika, disiplin, hukum, dan
sosial budaya.
2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
Mampu menyelenggarakan pelayanan RMIK dengan menyadari
keterbatasan, mengatasi masalah personal, mengembangkan diri,
mengikuti penyegaran dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
secara berkesinambungan untuk penyelenggaraan pelayanan yang
optimal.Aspek.
3. Komunikasi Efektif
Mampu menggali dan mengumpulkan informasi dari pemangku
kepentingan, untuk digunakan sebagai bahan pengambilan keputusan
dalam pelayanan RMIK.
4. Manajemen Data dan Informasi Kesehatan
Mampu merancang dan mengelola struktur, format, dan isi data
kesehatan, termasuk memahami sistem klasifikasi, dan perancangan
sistem pembayaran pelayanan kesehatan, secara manual, maupun
elektronik.
11
5. Keterampilan Klasifikasi Klinis, Kodifikasi Penyakit, dan Masalah
Kesehatan Lainnya, serta Prosedur Klinis
Mampu menetapkan klasifikasi klinis, kodifikasi
penyakit,
dan
masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis dengan tepat sesuai
klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia, yang digunakan untuk
statistik penyakit dan sistem pembiayaan fasilitas pelayanan kesehatan.
6. Aplikasi Statistik Kesehatan, Epidemiologi Dasar, dan Biomedik
Mampu menggunakan statistik kesehatan, epidemiologi dasar, dan
biomedik dalam pelayanan RMIK.
7. Manajemen Pelayanan RMIK
Mampu mengelola pelayanan rekam medis yang bermutu sesuai alur
sistem untuk memastikan rekam medis tersedia saat diperlukan untuk
pelayanan pasien secara manual, hpbrid dan elektronik di fasilitas
pelayanan kesehatan.
G. Analisis Dokumen Rekam Medis
Terdapat beberapa definisi mengenai analisis, yaitu: Menurut Komaruddin
dalam buku “Ensiklopedia Manajemen” (1994:31): “Analisis adalah kegiatan
berpikir untuk menguraikan suatu keseluruhan menjadi komponen-komponen
sehingga dapat mengenal tanda-tanda komponen, hubungannya satu sama lain dan
fungsi masing-masing dalam suatu keseluruhan yang padu.” Menurut Kamus
Besar Bahasa Indonesia: “Analisis adalah penguraian suatu pokok atas berbagai
bagiannya dan penelahaan bagian itu sendiri, serta hubungan antar bagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan.” Dari
definisi-definisi di atas dapat disimpulkan bahwa analisis adalah kegiatan
berpikir, untuk menguraikan suatu pokok menjadi bagian-bagian atau komponen
sehingga dapat diketahui ciri atau tanda tiap bagian, kemudian hubungan satu
sama lain serta fungsi masing-masing bagian dari keseluruhan.
1. Analisis Kuantitatif
Analisis untuk mengetahui kelengkapan pengisian pada bagian dokumen
rekam medis dilakukan melalui analisis kuantitatif berkas rekam medis. Analisis
kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud
12
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam
medis (Edy dan Sugiarto, 2017). Untuk melakukan analisis kuantitatif dapat
menggunakan 4 komponen utama pada analisis, yaitu:
a. Identitas pasien pada setiap lembar rekam medis
b. Autentifikasi dokter pada setiap tempat yang ditentukan
c. Pengisian laporan yang penting pada berkas rekam medis
d. Pendokumentasian yang baik
Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah berkas rekam medis yang terisi
lengkap, terisi tidak lengkap dan tidak terisi. Hal ini dapat dijadikan tolak ukur
mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam melakukan
analisis kuantitatif, pendokumentasian rekam medis dibagi dalam beberapa
komponen dasar. Komponen dasar ini meliputi suatu review Rekam Medis:
1) Perlu Pengetahuan Tentang
a) Jenis formulir yang digunakan
b) Jenis formulir yang harus ada
c) Orang yang berhak mengisi rekam medis
d) Orang yang berhak melagilasis penulisan
2) Waktu Menganalisa
a) Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim
dilakukan karena dapat dianalisa secara keseluruhan walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
b) Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat
3) Tujuan Analisis Kuantitatif
a) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat
pasien masih dirawat
b) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah
dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis
menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien.
c) Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka
waktunya, perizinan, dan akreditasi.
d) Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.
13
BAB III.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
3.1 Metode Penelitian
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif kuantitatif yang
bertujuan untuk mengidentifikasi kelengkapan dokumen rekam medis pasien
rawat inap di RS Baptis Batu. Pengambilan data yang dilakukan adalah dengan
menggunakan metode observasi yaitu dengan melihat dan mencatat hal tertentu
yang ada hubunganya dengan masalah. Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 20
sampai dengan tanggal 22 bulan November tahun 2020 di Rumah Sakit Baptis
Batu Jl. Raya Panglima Sudirman No. 33 Tlekung Junrejo Batu dengan mendapat
izin persetujuan dari Kepala Instalasi Medical Record Rumah Sakit Baptis Batu
sebagai pemenuhan Ujian Tengah Semester pada mata kuliah Mutu Pelayanan
Rekam Medis Semester V program D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang 2020.
B. Populasi
Populasi adalah keseluruhan objek penelitian (Noor J, 2017). Populasi
dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap di RS Baptis
Batu periode Oktober 2020 yang berjumlah 362 DRM.
C. Sampel
Menurut Arikunto tahun 2010, jika jumlah populasinya kurang dari 100,
maka jumlah sampelnya diambil secara keseluruhan, tetapi jika populasinya lebih
besar dari 100, maka bisa diambil 10-15% atau 20-25% dari jumlah populasinya.
Berdasarkan penelitian ini karena jumlah populasinya lebih besar dari 100, maka
dilakukan pengambilan sampel. Sampel yang telah ditetapkan dalam analisis
kuantitatif kali ini adalah 30 DRM pasien rawat inap di RS Baptis Batu periode
Oktober 2020. Pengambilan sampel dengan menggunakan metode systematic
random sampling (pengambilan sampel secara acak sistematis). Systematic
random sampling merupakan modifikasi dari simple random sampling.
14
Rumus : N (Jumlah Populasi) = I (Interval)
n (Sampel)
Keterangan :
N =
Populasi
n
=
Sampel
I
=
Interval
Sampel diambil dengan membuat daftar dokumen rekam medis secara acak antara
1 sampai dengan banyaknya anggota populasi. Pengambilan sampel secara acak
sistematis:
362 / 30 = 12,06667 pembulatan 12.
Maka anggota populasi yang terkena sampel adalah DRM yang berada pada
urutan kelipatan 12 dari jumlah populasi yaitu 362 DRM.
D. Variabel Penelitian
Variabel pada penelitian ini adalah:
1. Review Identifikasi Pasien
2. Review Catatan Yang Penting
3. Review Autentifikasi
4. Review Catatan Yang Baik
E. Definisi Operasional
Tabel 1. Definisi Operasional
No
1
Variabel
Definisi Operasional
Review Identifikasi
Memastikan kelengkapan pada pengisisan
Pasien
identitas jika seluruh item sudah terisi, nomor
rekam medis, nama pasien, tanggal Lahir,
jenis kelamin.
2
Review Catatan Yang
Memastikan kelengkapan pada pengkajian
Penting
awal,
consent,
catatan
bukti
perkembangan,
pengobatan,
informed
catatan
saat
pulang.
3
Review Autentifikasi
Memastikan kelengkapan keabsahan rekaman
autentifikasi jika terdapat, nama dokter atau
stempel, tanda tangan dokter, nama perawat,
15
tanda tangan perawat.
4
Review Catatan Yang
Memastikan pendokumentasian yang baik jika
Baik
pencatatan tidak ada coretan, tidak ada tippex, tidak ada bagian yang kosong.
F.
Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian adalah alat bantu yang di pilih dan digunakan oleh
peneliti dalam kegiatannya mengumpulkan data agar kegiatan tersebut menjadi
sistematis dan dipermudah olehnya (Arikunto, 2010). Di dalam kegiatan audit
kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Baptis Batu periode
Oktober 2020 ini instrumen penelitian yang digunakan adalah tabel check list.
G. Cara Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan tabel check list untuk
melihat kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit
Baptis Batu periode Oktober 2020.
H. Teknik Pengolahan
Adapun teknik pengolahan data pada penelitian ini yaitu:
1. Editing
Yaitu melakukan koreksi kembali hasil pengumpulan data pada check list
untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis.
2. Penyajian Data
Menyajikan data dalam bentuk narasi, tabel dan grafik.
I.
Analisis Data
Analisis data digunakan untuk menyederhanakan data kedalam bentuk yang
lebih mudah dibaca dan dimengerti. Analisis data dilakukan secara deskriptif
dengan melihat prosentase data yang telah terkumpul disajikan dalam tabel
distribusi frekuensi sesuai dengan kategori data yang sudah dikelompokkan
kemudian dilanjutkan dengan membahas hasil penelitian dengan menggunakan
teori kepustakaan yang ada dan dapat diperoleh suatu kesimpulan.
16
3.2 Menyiapkan / Menyeleksi Dokumen Rekam Medis Yang Akan
Dianalisis
Dokumen rekam medis yang akan dianalisis telah disiapkan dengan
arti telah ditata / asembling sehingga saat menganalisis telah rapi dan mudah
mereview bagian yang belum dilengkapi. Dokumen rekam medis yang telah
siap untuk diaudit maka dilakukan :
1. Menyiapkan instrumen, diantaranya adalah :
a. Lembaran Kerja Pengumpulan Data Audit Kuantitatif Rekam
Medis
b. Lembaran Kerja Rekapitulasi Data guna Pengolahan Data Audit
Kuantitatif Rekam Medis
c. Lembaran
Kerja
Rekapitulasi
Keempat
Komponen
guna
Penyajian Data Audit Kuantitatif Rekam Medis
2. Memilih Metode Analisis
Memeriksa setiap lembaran pada dokumen rekam medis yang telah
ditentukan berdasarkan variabel yang telah ditentukan dalam audit
pendokumentasian rekam medis secara kuantitatif kali ini.
3. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan analisis dilakukan secara retrospective, yaitu
sesudah dokumen rekam medis pasien pulang kembali ke Instalasi Medical
Record RS Baptis Batu. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat
dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses
melengkapi yang kurang. Pada rumah sakit umum (Hopital Acute Care)
lama rawat pasien sangat pendek (3-12 hari), karena itu lebih tepat
dilakukan analisis secara retrospective.
17
NO
1
2
3
4
5
Σ
18
KETERANGAN
Tdkadabag.Kosong
tdk ada tipp- ex
AUTENTIKASI
PENULIS
Tdk ada coretan
Tt. Perawat
Nam perawat
KELENGKAPAN
LAPORAN/ CATATAN
YANG PENTING
TT.Dr
Nama Dokter
Cat. Saat pulang
Bukti Pengobatan &
Perawatan
Informed C.
IDENTITAS
PASIEN
Cat.Perkembangan
Pengkajian awal
Jenis K .
Tanggal Lahir
No.RM
Nama
No.RM
Tabel 2. Instrumen Pengumpulan Data
CATATAN
YANG
BAIK
Tabel 3.1 Instrumen Komponen 1
A. Identitas Pasien
KELENGKAPAN / BAIK
KRITERIA NUMERATOR DENUMERATOR
NO.
ANALISIS
1
Nama
No.Rekam
2
Medis
Tanggal
3
Lahir
Jenis
4
Kelamin
Average A
HASIL
PROSENTASE
(JUMLAH)
(M)
a
M
a/M x 100%
b
M
b/M x 100%
c
M
c/M x 100%
d
M
d/M x 100%
A=avg a,b,c,d
M
(%)
(a+b+c+d)/M x
100%
M = jumlah DRM yang dianalisis
Interpretasi dari tabel 3.1 komponen 1 berdasarkan hasil yang telah didapat
dari audit kuantitatif A. Identifikasi Pasien, prosentase disajikan dalam bentuk
grafik.
19
Tabel 3.2 Instrumen Komponen 2
B. Catatan Yang Penting
KELENGKAPAN / BAIK
KRITERIA
NO.
NUMERATOR DENUMERATOR
HASIL
ANALISIS
Pengkajian
1
Awal
Catatan
2
Perkembangan
Informed
3
Consent
(JUMLAH)
(M)
PROSENTASE (%)
e
M
e/M x 100%
f
M
f/M x 100%
g
M
g/M x 100%
h
M
h/M x 100%
i
M
i/M x 100%
B=avg e,f,g,h,i
M
Bukti
4
Pengobatan &
Perawatan
Catatan Saat
5
Pulang
Average B
(e+f+g+h+i)/M x
100%
M = jumlah DRM yang dianalisis
Interpretasi dari tabel 3.2 komponen 2 berdasarkan hasil yang telah didapat
dari audit kuantitatif B.Catatan Yang Penting, prosentase disajikan dalam bentuk
grafik.
20
Tabel 3.3 Instrumen Komponen 3
KELENGKAPAN / BAIK
KRITERIA NUMERATOR DENUMERATOR
NO.
ANALISIS
Nama
1
Dokter
T. Tangan
2
Dokter
Nama
3
Perawat
T. Tangan
4
Perawat
Average C
HASIL
PROSENTASE
(JUMLAH)
(M)
j
M
j/M x 100%
k
M
k/M x 100%
l
M
l/M x 100%
m
M
m/M x 100%
C=avg j,k,l.m
M
(%)
(j+k+l+m)/M x
100%
C. Autentikasi Penulis
M = jumlah DRM yang dianalisis
Interpretasi dari tabel 3.3 komponen 3 berdasarkan hasil yang telah didapat
dari audit kuantitatif C. Autentikasi Penulis, prosentase disajikan dalam bentuk
grafik.
21
KELENGKAPAN / BAIK
NO.
1
2
KRITERIA NUMERATOR DENUMERATOR
ANALISIS
Tidak
Coretan
Tidak
ada
Tipp-Ex
Tidak
3
Ada
HASIL
PROSENTASE
(JUMLAH)
(M)
n
M
n/M x 100%
o
M
o/M x 100%
p
M
p/M x 100%
D=avg n,o,p
M
(n+o+p)/M x
(%)
Ada
Bagian
Yang
Kosong
Average D
Tabel 3.4 Instrumen Komponen 4
D. Catatan Yang Baik
22
100%
M = jumlah DRM yang dianalisis
Interpretasi dari tabel 3.4 komponen 4 berdasarkan hasil yang telah didapat
dari audit kuantitatif D. Catatan Yang Baik, prosentase disajikan dalam bentuk
grafik.
Tabel 4. Instrumen Rekapitulasi Keempat Komponen
Analisis Kuantitatif
NO.
1
2
3
4
KELENGKAPAN
KOMPONEN
ANALISIS
NUMERATOR DENUMERATOR
PROSENTASE
KUANTITATIF
(JUMLAH)
(M)
A. Identitas
M
A/M x 100%
A
Pasien
B. Kelengkapan
Laporan
/
M
B/M x 100%
B
Form Yang
Penting
C. Autentikasi
Penulis/
M
C/M x 100%
C
Keabsahan
Rekaman
D. Catatan Yang
M
D/M x 100%
D
Baik
AVERAGE
AVG A,B,C,D
23
M
(A+B+C+D)/M
x 100%
M = jumlah DRM yang dianalisis
Interpretasi dari tabel 4 berdasarkan hasil Rekapitulasi Keempat Komponen
guna Penyajian Data Audit Kuantitatif Rekam Medis, prosentase disajikan dalam
bentuk grafik.
24
3.3 Praktik Pendokumentasian Audit Kuantitatif Dokumen Rekam Medis
Tabel 5. Lembaran Kerja Pengumpulan Data
Audit Kuantitatif DRM Rawat Inap di RS Baptis Batu
Periode Oktober 2020 (Systematic Random Sampling 30 DRM)
Cat.Perkembangan
Informed C.
Cat. Saat pulang
Nama Dr.
TT.Dr
Nam perawat
Tt. Perawat
Tdk ada coretan
tdk ada tipp- ex
Tdk ada bag. Kosong
119590
027903
068906
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
L
TL
TL
4
121287
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
TL
5
119470
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
TL
6
056534
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
TL
7
121300
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
TL
8
9
10
048698
121353
087223
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TL
L
TL
Bukti Pengobatan &
Perawatan
Pengkajian awal
1
2
3
No.RM
Jenis kelamin
KETERANGAN
CATATAN YANG
BAIK
Tgl. Lahir/ umur
AUTENTIKASI PENULIS
No.RM
KELENGKAPAN LAPORAN/
CATATAN YANG PENTING
Nama
IDENTITAS
PASIEN
24
11
12
060023
121095
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
1
TL
TL
13
004087
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
TL
14
119639
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
TL
15
121108
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
TL
16
110765
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
TL
17
121086
121400
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
110461
120562
0
1
0
1
1
1
0
1
TL
TL
TL
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
0
TL
075509
118778
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
TL
TL
031165
115137
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
120943
085238
1
1
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
0
1
0
1
0
101164
121649
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
121726
026030
Σ
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
0
0
1
1
1
30
1
30
1
30
1
30
1
24
1
24
1
25
1
26
1
20
1
20
1
19
1
21
1
26
1
24
1
30
1
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
25
TL
TL
TL
TL
TL
TL
TL
L
Tabel 6.1. Lembaran Kerja Komponen 1
A. Identitas Pasien
KELENGKAPAN / BAIK
NO.
1
2
3
4
KRITERIA NUMERATOR DENUMERATOR
ANALISIS
Nama
No.Rekam
Medis
Tanggal
Lahir
Jenis
Kelamin
Average A
HASIL
PROSENTASE
(JUMLAH)
(M)
30
30
100%
30
30
100%
30
30
100%
30
30
100%
30
30
100%
(%)
M = jumlah DRM yang dianalisis
Berdasarkan review tabel 6.1 diketahui bahwa kelengkapan pengisian
komponen 1 pada pasien rawat inap periode Oktober 2020, dari 30 DRM yang
dianalisis pada setiap item yaitu nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir,
jenis kelamin sebanyak 30 DRM terisi lengkap. Kelengkapan pengisian rata-rata
Komponen 1 A. Identitas Pasien adalah 30 DRM.
26
Grafik 1. Prosentase Komponen 1
A.Identitas Pasien
100%
100%
100%
100%
No.Rekam
Medis
Tanggal
Lahir
Jenis
Kelamin
100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Nama
Average A
Berdasarkan hasil review identitas pasien, maka didapatkan tabulasi nilai
yang digambarkan dalam bentuk grafik diatas. Hasil prosentase tabulasi
kelengkapan komponen 1 pada setiap item nama, nomor rekam medis, tanggal
lahir, jenis kelamin terisi lengkap tercapai 100%, sehingga didapatkan prosentase
kelengkapan pengisian komponen 1 A.Identitas Pasien sebesar 100%.
27
Tabel 6.2. Lembaran Kerja Komponen 2
B. Kelengkapan Catatan Yang Penting
KELENGKAPAN / BAIK
NO.
1
2
3
KRITERIA
NUMERATOR DENUMERATOR
ANALISIS
Pengkajian
Awal
Catatan
Perkembangan
Informed
Consent
HASIL
PROSENTASE
(JUMLAH)
(M)
24
30
80%
24
30
80%
25
30
83%
26
30
87%
20
30
67%
24
30
79%
(%)
Bukti
4
Pengobatan &
Perawatan
5
Catatan Saat
Pulang
Average B
M = jumlah DRM yang dianalisis
Berdasarkan hasil review tabel 6.2 diketahui bahwa jumlah tertinggi
komponen 2, Catatan Yang Penting pada pasien rawat inap periode Oktober 2020
jumlah tertinggi yaitu terdapat pada item bukti pengobatan & perawatan sebanyak
26 DRM terisi lengkap. Pengkajian awal dan catatan perkembangan masingmasing 24 DRM yang terisi lengkap, informed consent sebanyak 25 DRM terisi
lengkap. Jumlah terendah terdapat pada item catatan saat pulang, hanya 20 DRM
yang terisi lengkap. Kelengkapan pengisian rata-rata komponen 2 B.Catatan Yang
Penting sebesar 24 DRM.
28
Grafik 2 Prosentase Komponen 2
B.Catatan Yang Penting
100%
90%
80%
80%
87%
83%
79%
80%
67%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Berdasarkan hasil review catatan yang penting, maka didapatkan
tabulasi nilai yang digambarkan dalam bentuk grafik diatas. Prosentase
tertinggi tabulasi kelengkapan komponen 2 ada pada bukti pengobatan &
perawatan sebesar 87%. Pengkajian awal dan catatan perkembangan masingmasing sebesar 80%. Untuk informed consent sebesar 83%. Prosentase
terendah terletak pada catatan saat pulang yaitu sebesar 67%. Prosentase
kelengkapan pengisian komponen 2 B.Catatan Yang Penting yaitu sebesar
79%.
29
Tabel 6.3. Lembaran Kerja Komponen 3
KELENGKAPAN / BAIK
NO.
1
2
3
4
KRITERIA NUMERATOR DENUMERATOR
ANALISIS
Nama
Dokter
T. Tangan
Dokter
Nama
Perawat
T. Tangan
Perawat
Average C
HASIL
PROSENTASE
(JUMLAH)
(M)
20
30
67%
19
30
63%
21
30
70%
26
30
87%
22
30
72%
(%)
C. Autentikasi Penulis
M = jumlah DRM yang dianalisis
Berdasarkan tabel 6.3 diketahui bahwa jumlah tertinggi kelengkapan
pengisian komponen autentifikasi penulis pada pasien rawat inap diagnosa periode
Oktober 2020 yaitu terdapat pada item tanda tangan perawat sejumlah 26 DRM
terisi lengkap, nama perawat sejumlah 21 DRM yang terisi lengkap, dan nama
dokter sebesar 20 DRM yang terisi lengkap. Jumlah terendah terdapat pada item
tanda tangan dokter yaitu hanya 19 DRM yang terisi lengkap. Kelengkapan
pengisian rata-rata pada Komponen 3 C. Autentikasi Penulis sejumlah 22 DRM.
30
Grafik 3. Prosentase Komponen 3
C.Autentikasi Penulis
100%
87%
90%
80%
72%
70%
67%
63%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Nama Dokter
T.tangan
Dokter
Nama
Perawat
T.tangan
Perawat
Average C
Berdasarkan hasil review autentikasi penulis, maka didapatkan tabulasi
nilai yang digambarkan dalam bentuk grafik diatas. Hasil prosentase tabulasi
kelengkapan komponen 3, prosentase tertinggi terdapat pada tanda tangan
perawat yaitu sebesar 87%. Sedangkan untuk nama perawat sebesar 70%.
Prosentase item nama dokter sebesar 67%. Untuk tanda tangan dokter yaitu
sebesar
63%
sehingga
menempati
prosentase
terendah.
Prosentase
kelengkapan pengisian Komponen 3 C.Autentikasi Penulis sebesar 72%.
31
Tabel 6.4. Lembaran Kerja Komponen 4
KELENGKAPAN / BAIK
NO.
1
2
KRITERIA NUMERATOR DENUMERATOR
ANALISIS
Tidak
Coretan
Tidak
ada
Tipp-Ex
Tidak
3
Ada
HASIL
PROSENTASE
(JUMLAH)
(M)
24
30
80%
30
30
100%
17
30
57%
24
30
79%
(%)
Ada
Bagian
Yang
Kosong
Average D
D. Catatan Yang Baik
M = jumlah DRM yang dianalisis
Berdasarkan review tabel 6.4 diketahui bahwa jumlah tertinggi kelengkapan
pengisian komponen catatan yang baik pendokumentasian yang benar pada
dokumen rekam medis pasien rawat inap periode Oktober 2020 yaitu terdapat
pada item tidak ada penggunaan tipp-ex sebanyak 30 DRM. Item tidak ada
coretan sejumlah 24 DRM sedangkan jumlah terendah terdapat pada tidak ada
bagian yang kosong sebanyak 17 DRM. Kelengkapan pengisian rata-rata
komponen 4 D. Catatan Yang Baik sejumlah 24 DRM.
32
Grafik 4. Prosentase Komponen 4
D.Catatan Yang Baik
100%
100%
90%
79%
80%
80%
70%
57%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Tidak ada
Coretan
Tidak ada
Tipp-ex
Tidak ada
Bagian yang
kosong
Average D
Berdasarkan hasil review autentikasi penulis, maka didapatkan tabulasi
nilai yang digambarkan dalam bentuk grafik diatas. Hasil prosentase tabulasi
kelengkapan komponen 4, prosentase tertinggi terdapat pada tidak ada
penggunaan tipp-ex sebesar 100%. Prosentase tidak ada coretan sebesar 80%,
sedangkan untuk prosentase terendah terdapat pada item tidak ada bagian yang
kosong sebesar 57%. Prosentase rata-rata pada komponen 4 D. Catatan Yang
Baik sebesar 79%.
33
Tabel 7. Lembaran Kerja Rekapitulasi Keempat Komponen
Analisis Kuantitatif
DRM Rawat Inap di RS Baptis Batu Periode 2020
KELENGKAPAN
KOMPONEN
NO.
ANALISIS
NUMERATOR DENUMERATOR
PROSENTASE
KUANTITATIF
(JUMLAH)
(M)
A. Identitas
1
30
30
100%
Pasien
B. Kelengkapan
Laporan
/
2
24
30
79%
Form Yang
Penting
C. Autentikasi
Penulis/
3
22
30
72%
Keabsahan
Rekaman
D. Catatan Yang
4
24
30
79%
Baik
AVERAGE A,B,C,D
25
30
M = Jumlah DRM Rawat Inap yang di Analisis (30 DRM)
82%
Berdasarkan review tabel 7 rekapitulasi keempat komponen analisis
kuantitatif didapati jumlah tertinggi pada komponen 1 yaitu A.identitas pasien
sejumlah 30 DRM. Hal ini dikarenakan dari hasil observasi komponen identitas
pasien pada setiap formulir-formulir pendokumentasian rekam medis sudah
menggunakan sticker/labeling. Pada komponen D catatan yang baik sejumlah 24
DRM terisi lengkap. Untuk komponen 2 kelengkapan laporan / form yang penting
pada setiap formulir rekam medis dari 30 DRM yang dianalisis, sebanyak 24
DRM yang terisi lengkap. Sedangkan untuk jumlah terendah terdapat pada item
autentikasi penulis / keabsahan rekaman, dari 30 DRM yang dianalisis, hanya 22
DRM terisi lengkap. Dari hasil observasi, hal tersebut dikarenakan berbagai
kesibukan dokter maupun perawat yang disebabkan jumlah pasien yang rattingnya
cenderung naik pada periode Oktober 2020 dibanding dengan bulan-bulan
sebelumnya sejak masa pandemi covid-19. Secara keseluruhan dari hasil
rekapitulasi 30 sampel DRM rawat inap yang dianalisis secara kuantitatif periode
34
Oktober 2020 didapati kelengkapan pengisian sebanyak 25 DRM yang terisi
lengkap.
Grafik 5 Prosentase Rekapitulasi Keempat Komponen
100%
100%
90%
79%
80%
79%
82%
72%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
A.Identitas
Pasien
B.Kelengkapan
Laporan/ Form
Yang Penting
C.Autentikasi
Penulis/
Keabsahan
Rekaman
D.Catatan
Yang Baik
AVERAGE
A,B,C,D
Berdasarkan hasil review rekapitulasi komponen A,B,C,D, prosentase
tertinggi terdapat pada identitas pasien sebesar 100% terisi lengkap. Prosentase
Kelengkapan pengisian laporan / form yang penting dan catatan yang baik
masing-masing 79%, sedangkan prosentase terendah terdapat pada autentikasi
penulis / keabsahan rekaman yaitu hanya tercapai 72%. Secara keseluruhan dari
hasil rekapitulasi keempat komponen, prosentase kelengkapan pengisian rata-rata
DRM rawat inap di RS Baptis Batu periode Oktober 2020 adalah sebesar 82%.
35
BAB IV.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil laporan kegiatan yang berjudul “Audit Kuantitatif
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Baptis Batu”, periode Oktober
2020 dari 30 sampel, kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat
inap belum mencapai 100% dan dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Komponen kelengkapan identitas pada pasien menempati prosentase
tertinggi dari keempat komponen analisis kuantitatif dokumen rekam
medis rawat inap, dari 30 DRM terisi lengkap tercapai 100%.
2. Prosentase tertinggi kelengkapan pengisian komponen catatan yang
penting terdapat pada item bukti pengobatan & perawatan sebanyak 26
dokumen rekam medis (87%) yang terisi lengkap. Prosentase terendah
terdapat pada item catatan saat pulang sebanyak 20 dokumen rekam medis
(67%) yang terisi lengkap.
3. Prosentase tertinggi kelengkapan pengisian komponen autentifikasi penulis
terdapat pada item tanda tangan perawat sebanyak 26 DRM (87%), nama
perawat sebanyak21 DRM (70%), nama doktersebanyak 20 DRM terisi
lengkap (67%) dan tanda tangan dokter menempati prosentase terendah
sebanyak 19 DRM terisi lengkap (63%).
4. Persentase tertinggi kelengkapan pengisian komponen catatan yang baik
pendokumentasian yang benar terdapat pada item tidak ada penggunaan
tipp-ex sebanyak 30 DRM (100%), tidak ada coretan sebanyak 24 DRM
(80%). Prosentase terendah terdapat pada item tidak ada bagian yang
kosong sebanyak 17 DRM (57%), hal ini menjadikannya menempati
prosentasi terendah dari seluruh rekapitulasi hasil analisis kuantitatif
dokumen rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Baptis Batu periode
Oktober 2020.
Namun Secara keseluruhan dari hasil rekapitulasi total sampel 30 dokumen rekam
medis rawat inap di RS Baptis Batu yang dianalisis secara kuantitatif periode
36
Oktober 2020 sebanyak 25 DRM terisi lengkap tercapai 82%.
DAFTAR PUSTAKA
American Hospital Association. 1974. Rumah Sakit. Dikutip oleh Ery Rustiyanto
Ery. 2010. Yogyakarta: Graha Ilmu
Huffman, Edna K. 1994. Health Information Mangement. Berwyn: Physicians
Record Company
Direktorat Jendral Pelayanan Medis. 2006. Keputusan Dirjen Yanmed No.
78/YanMed/RS UMDIK/YMU/1/91. Jakarta: Dirjen Pelayanan Medis
Menteri Kesehatan. 2020. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.01.O7/MENKES/312/2020 Tentang Standar Profesi Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI
Arikunto, S. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta:
Rineka Cipta.
Hatta, Gemala. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press.
Edi, Susanto dan Sugiarto. 2017. Manajemen Informasi Kesehatan IV Etika
Profesi dan Hukum Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI.
Komaruddin. 1994. Ensiklopedia Manajemen. Jakarta: Bumi Aksara
Widjaya, Lily. 2018. Model Kuantitatif Audit Pendokumentasian terhadap
Kelengkapan Rekam Medis. Jakarta: Esa Unggul
Departemen Kesehatan RI. 1995. Surat Edaran Dirjen Yanmed No. HK
00.06.1.5.0.1160 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit. Jakarta:
Depkes RI.
Menteri Kesehatan RI. 2004. Undang - Undang No. 29 Tahun 2004. Tentang
Praktik Kedokteran. Jakarta: Kemenkes RI.
37
Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II. Jakarta: Depkes RI.
Menteri Kesehatan RI. 2008. Permenkes No.129/MENKES/SK7II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM). Jakarta: Kemenkes RI.
Menteri Kesehatan RI. 2008. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER7III/2008
Tentang Rekam Medis. Jakarta: Kemenkes RI.
Majelis Permusyawaratan Rakyat RI. 2009. Undang - Undang No.44 Tahun 2009.
Tentang Rumah Sakit. Jakarta: Sekretariat Negara.
Menteri Kesehatan RI. 2014. Undang - Undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit RI. 2019. Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit 1.1 Poin 13.4 Review Rekam Medis. Jakarta: Komite Akreditasi
Rumah Sakit
Menteri Kesehatan .2020. Permenkes No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI
38
39