Sistem Kesehatan Nasional dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Disusun Oleh : Nita Aprilia 3B/ 38 P27820418083 • Sistem Kesehatan Nasional (SKN) Definisi • adalah bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang memadukan berbagai upaya bangsa Indonesia dalam satu derap langkah guna menjamin tercapainya tujuan pembangunan kesehatan dalam kerangka mewujudkan kesejahteraan rakyat sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Dasar 1945. Tujuan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Terselenggaranya pembangunan kesehatan oleh semua komponen bangsa, baik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat termasuk badan hukum, badan usaha, dan lembaga swasta secara sinergis, berhasil guna dan berdaya guna, sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Menyesuaikan SKN 2004 dengan berbagai perubahan dan tantangan eksternal dan internal, agar dapat dipergunakan sebagai pedoman dalam pengelolaan kesehatan Mempertegas makna pembangunan kesehatan dalam rangka pemenuhan hak asasi manusia Memperjelas penyelenggaraan pembangunan kesehatan sesuai dengan visi dan misi Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan Tahun 2005-2025 (RPJP-K) Memantapkan kemitraan dan kepemimpinan yang transformative Melaksanakan pemerataan upaya kesehatan yang terjangkau dan bermutu Meningkatkan investasi kesehatan untuk keberhasilan pembangunan nasional. Maksud, dan Kegunaan SKN Landasan SKN: Landasan idiil (Pancasila) Landasan konstitusional (UUD RI 1945) Landasan Operasional Undang(Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan) SKN Tahun 1982 (KEPMENKES Nomor 99a/MENKES/SK/III/1982 tentang Berlakunya SKN) SKN Tahun 2012 (PERPRES Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional) SKN Tahun 2004 (KEPMENKES Nomor 131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional) SKN Tahun 2009 (KEPMENKES RI Nomor 374/MENKES/SK/V/2009, serta UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan) Subsistem SKN: Subsistem Upaya Kesehatan Subsistem sediaan farmasi alat kesehatan, dan makanan Subsistem Pembiayaan Kesehatan Subsistem sumber daya manusia kesehatan Subsistem manajemen dan informasi kesehatan Subsistem pemberdayaan masyarakat Kedudukan SKN A. Supra sistem SKN : Suprasistem SKN adalah ketahanan nasional. Bersama dengan berbagai sistem nasional lainnya diarahkan untuk mencapai tujuan bangsa Indonesia seperti yang tercantum dalam pembukaan UUD 1945. B. Kedudukan SKN dalam sistem nasional lainnya : Dalam penyelenggaraan pembangunan nasional SKN dapat bersinergi secara dinamis dengan berbagai sistem nasional lainnya seperti sistem pendidikan nasional, sistem perekonomian nasional, sistem ketahanan pangan nasional, dan lain-lain. C. Kedudukan skn terhadap penyelenggaraan pembangunan kesehatan di daerah : Dalam pembangunan kesehatan skn merupakan acuan bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan di daerah D. Kedudukan SKN terhadap berbagai sistem kemasyarakatan termasuk swasta Asas SKN Dasar SKN Dasar Pembangunan Kesehatan • perikemanusiaan • pemberdayaan dan kemandirian • adil dan merata • pengutamaan dan manfaat • • • • • • • hak asasi manusia sinergisme dan kemitraan yang dinamis komitmen dan tata cara pemerintahan yang baik atau good governance dukungan regulasi antisipatif dan proaktif responsif gender kearifan lokal Prinsip SKN : - berkesinambungan dan Paripurna - bermutu aman dan sesuai kebutuhan - bermutu dan merata - nondiskriminatif - terjangkau - teknologi tepat guna - bekerja dalam tim secara cepat dan tepat Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Definisi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS merupakan lembaga yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial di Indonesia. BPJS akan menggantikan sejumlah lembaga jaminan sosial yang ada di Indonesia yaitu lembaga asuransi jaminan kesehatan PT. Askes Indonesia menjadi BPJS Kesehatan dan lembaga jaminan sosial ketenaga kerjaan PT. Jamsostek menjadi BPJS Ketenagakerjaan. Dasar Hukum • Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Kesehatan; • Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial; • Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan; • Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan; • UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; • UU No. 44 Tahun 2004 tentang Rumah Sakit Visi “Cakupan Semesta 2019” Paling lambat 1 Januari 2019, seluruh penduduk Indonesia memiliki jaminan kesehatan nasional untuk memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatannya yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang handal, unggul, dan transparan. Misi • • • • • • Membangun kemitraan strategis dengan berbagai lembaga dan mendorong partisipasi masyarakat dalam perluasan kepesertaan JKN. Menjalankan dan memantapkan sistem jaminan pelayanan kesehatan yang efektif, efisien dan bermutu kepada peserta melalui kemitraan yang optimal dengan fasilitas kesehatan. Mengoptimalkan pengelolaan dana program jaminan sosial dan dana BPJS Kesehatan secara efektif, efisien, transparan dan akuntabel untuk mendukung kesinambungan program. Membangun BPJS Kesehatan yang efektif berlandaskan prinsip-prinsip tata kelola organisasi yang baik dan meningkatkan kompetensi pegawai untuk mencapai kinerja unggul. Mengimplementasikan dan mengembangkan sistem perencanaan dan evaluasi, kajian, manajemen mutu dan manajemen risiko atas seluruh operasionalisasi BPJS Kesehatan. Mengembangkan dan memantapkan teknologi informasi dan komunikasi untuk mendukung operasionalisasi BPJS Kesehatan. Kepesertaan Wajib • Setiap warga negara Indonesia dan warga asing yang sudah berdiam di Indonesia selama minimal enam bulan • Setiap perusahaan wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai anggota BPJS. • Orang atau keluarga yang tidak bekerja pada perusahaan wajib mendaftarkan diri dan anggota keluarganya pada BPJS. • Setiap Pekerja (baik di sektor formal/ informal) Kewajiban peserta Hak Peserta • Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan; • Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; • Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; • Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I; Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan • Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. • Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. • • Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan. Fungsi BPJS UU BPJS menetukan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Jaminan Kesehatan menurut UU SJSN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas Tugas BPJS • • • • • • • Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta; Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja; Menerima bantuan iuran dari Pemerintah; Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta; Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial; Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial; dan Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat. Wewenang BPJS • • • • • • • • Menagih pembayaran Iuran; Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan pemberi kerja dalam memanuhi kewajibannya Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah; Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan; Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang tidak memenuhi kewajibannya; Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang mengenai ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; dan Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial. Pertanggungjawaban BPJS • Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan kepada Presiden Pelayanan kesehatan yang dijamin Pelayanan kesehatan tingkat pertama • • • • • • • Administrasi pelayanan Pelayanan promitif dan preventif Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non-spesialistik baik operatif manupun nonoperatif Transfusi darah Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut • • • • • • Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan) Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit Pelayanan Persalinan adalah pertolongan persalinan yang diberikan maksimum sampai dengan persalinan ke 3 Pelayanan Khusus (pelayanan rehabilitasi) Emergensi Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin • • • • • • • Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (kecuali untu kasus gawat darurat). Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik Pelayanan untuk mengatasi infertilitas • • • • • • • • Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat terlarang dan/atau alkohol. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang berbahaya. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai eksperimentasi. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu. Perbekalan kesehatan rumah tangga. Pelayanan kesehatan akibat bencana dan wabah. Pelayanan ortodonsi Manfaat BPJS dari segi Promosi dan Preventif • • • • Penyuluhan kesehatan perorangan Imunisasi dasar Keluarga Berencana (KB) Skrining kesehatan Pembayar Iuran • Bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah. • Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. • Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. Pembayaran Iuran • • • • Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI). Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan palinglambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan dengan cara: • Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. • Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan dengan sistem paket INA CBG’s. • Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat. setelah keadaan gawat daruratnya teratasi, pasien dapat dipindahkan ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut Peran Perawat Profesional Dalam Sistem Kesehatan Nasional Secara singkat peran perawat profesional dalam sistem kesehatan dapat digambarkan dalam bagan sebagai berikut: No. Elemen peran perawat Sub-sitem pelayanan Sub-sistem pembiayaan kesehatan Pemberi asuhan keperawatan Tersedia kesehatan Tersedia menyeluruh Advokat Terpadu Efektif Konselor Berkesinambungan Efisien Pendidik Wajar Koordinator Dapat diterima Kolaborator Dapat dicapai Konsultan Bermutu Pembawa perubahan Peran Perawat Dalam BPJS • Pelaksana asuhan keperawatan dengan satuan pasien • Pelayanan promotif dan preventif dengan satuan kegiatan • Petugas administrative dengan satuan dokumen/ pertemuan • Entry data ke dalam software INA-CBGs dilakukan oleh perawat di ruangan dan poliklinik • Perawat ikut membantu dalam melakukan coding dalam penentuan diagnosa dan prosedur (ICD X dan ICD IX) dengan melakukan diskusi dengan DPJP • Terlibat secara aktif dalam monitoring berkas • Terlibat secara aktif dalam verifikasi data sebelum proses assembling. • Melakukan monitoring coding setelah verifikasi sebagai bahan evaluasi dalam penentuan grouper yang lebih tepat. • Terlibat aktif dalam pelayanan One Day Service JKN TERIMA KASIH
