KMPK_GABI CERIA 20/466108/PKU/18735 TUGAS ANALISIS SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIA Social Insurance Fund di Indonesia dikelola secara single pool oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial – Kesehatan (BPJS-K) dengan nama programnya adalah Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan kartu kepesertaanya adalah Kartu Indonesia Sehat (KIS). Adapun analisis tentang program JKN di Indonesia saat ini adalah sebagai berikut 1. Eligibility Pada UU No. 24 tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14 Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi Peserta program Jaminan Sosial. 2. General Revenues Sumber pendanaan ada yang berasal dari APBN, APBD, potongan gaji pekerja penerima, premi PBPU, dan dana yang berasal dari global fund. Nampak seperti gambar berikut. KMPK_GABI CERIA 20/466108/PKU/18735 3. Payroll Taxes Iuran BPJS bervariasi berdasarkan jenis kepesertaannya a. Penerima Bantuan Iuran (PBI) iurannya dibayarkan oleh Pemerintah dengan sumber dari APBN atau APBD dengan besaran iuran sesuai ketentuan yang berlaku. b. Pekerja Penerima Upah (PPU) Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 1% (satu persen) dibayar oleh peserta. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 1% (satu persen) dibayar oleh Peserta. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah Besar iuran pada PPU sudah merupakan paket yang bisa mencakup 1 pasangan dan 3 anak yang berusia di bawah 21 tahun atau di bawah 25 tahun jika masih melanjutkan studi c. Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Besar iuran berdasarkan hak kelas yang dipilih. Berikut besaran iuran JKN-KIS per 1 Juli 2020 bagi peserta mandiri (PBPU/BP) Kelas I : Rp. 150.000,-/orang/bulan Kelas II : Rp. 100.000,-/orang/bulan Kelas III : Rp. 42.000,-/orang/bulan* *) Khusus peserta Kelas 3 tahun 2020 hanya membayar iuran sebesar Rp. 25.500,karena pemerintah telah menyediakan bantuan iuran sebesar Rp. 16.500,- KMPK_GABI CERIA 20/466108/PKU/18735 4. Institution Supervisory Board Berdasarkan Pasal 39 UU No. 24 tahun 2011 (1) Pengawasan terhadap BPJS dilakukan secara eksternal dan internal. (2) Pengawasan internal BPJS dilakukan oleh organpengawas BPJS, yang terdiri atas: a. Dewan Pengawas; dan b. satuan pengawas internal. (3) Pengawasan eksternal BPJS dilakukan oleh: a. DJSN; dan b. lembaga pengawas independent yaitu Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 5. Benefits/Cost Sharing Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan meliputi : A. Pelayanan kesehatan tingkat pertama Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang diberikan oleh FKTP a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Manfaat yang ditanggung 1) Pelayanan promosi kesehatan dan pencegahan (promotif preventif): Penyuluhan, imunisasi, KB, Skrining kesehatan, prolanis 2) Pelayanan kuratif dan rehabilitatif (pengobatan) mencakup: o adminitrasi pelayanan; o pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis; o tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; o pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai; o pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama o pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama. b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Manfaat yang ditanggung 1. pendaftaran dan administrasi; 2. akomodasi rawat inap; 3. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis; 4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. pelayanan kebidanan, ibu, bayi dan balita meliputi: a) persalinan pervaginam bukan risiko tinggi; KMPK_GABI CERIA 20/466108/PKU/18735 b) persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatus Esssensial Dasar); c) pertolongan neonatal dengan komplikasi; 6. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan 7. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama. B. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus, yang diberikan oleh: · Klinik utama atau yang setara. · Rumah Sakit Umum baik milik Pemerintah maupun Swasta · Rumah Sakit Khusus · Faskes Penunjang: Apotik, Optik dan Laboratorium. a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Manfaat yang ditanggung 1) administrasi pelayanan; 2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar yang dilakukan di unit gawat darurat; 3) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik; 4) tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 5) pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai; 6) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan (laboratorium, radiologi dan penunjang diagnostik lainnya) sesuai dengan indikasi medis; 7) rehabilitasi medis; dan 8) pelayanan darah. b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Manfaat yang ditanggung 1) perawatan inap non intensif; dan 2) perawatan inap intensif (ICU, ICCU, NICU, PICU). Adapun beberapa layanan yang tidak ditanggung adalah sebagai berikut : 1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan (meliputi rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai peraturan perundang-undangan) KMPK_GABI CERIA 20/466108/PKU/18735 2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat 3. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja 4. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta 5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri 6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika (operasi plastik) 7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau kemandulan 8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi 9. Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat maupun alkohol 10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri 11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan 12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen 13. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik 14. Perbekalan kesehatan rumah tangga 15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa atau wabah 16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (contohnya korban begal, tawuran, dan lain sebagainya) 17. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial 18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan peundang-undangan 19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri 20. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan 21. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain. KMPK_GABI CERIA 20/466108/PKU/18735 6. Contracting and Provider Payment Di sini BPJS berperan sebagai pembeli jasa pelayanan dari fasilitas kesehatan untuk memberikan layanan kepada masyarakat. Fasyankes yang akan bekerja sama dengan BPJS wajib memenuhi syarat standar pelayanan tertentu agar dapat melayani pasien dengan maksimal Adapun mekanisme pembayaran dari BPJS Kesehatan ke lembaga pelayanan primer yang telah bekerja sama dengan BPJS yaitu ada dua macam yaitu tarif kapitasi dan tarif non-kapitasi. Tarif kapitasi adalah besarnya pembayaran per bulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Tarif non-kapitasi adala pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan pada FKTP yang melaksanakan pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama, kebidanan, dan neonatal berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan yang diberikan. Mekanisme pembayaran dari BPJS Kesehatan ke lembaga pelayanan rujukan berbasis pada tarif pelayanan paket INA-CBGs. Dari hasil analisis gambaran JKN di atas maka dapat disimpulkan Indonesia menggunakan model Social Health Insurance Opini terkait pajak rokok sebagai penutup defisit BPJS Kesehatan Pada saat ini BPJS Kesehatan mengalami defisit salah satu tindakan yang dipilih oleh pemerintah adalah dengan menggunakan pajak rokok untuk menutupi defisit itu. Tindakan tersebut memang merupakan solusi yang cepat namun untuk jangka panjang sebenarnya ini kurang tepat. Jika diteruskan maka masyarakat akan berpikir bahwa merokok adalah tindakan yang baik karena dengan mereka merokok maka mereka telah membantu meringankan biaya kesehatan masyarakat Indonesia, padahal dampak buruk yang ditimbulkan dari merokok bagi kesehatan juga banyak dan akibatnya dampak negative tersebut memperberat pembiayaan kesehatan. Sehingga jika dipertahankan dalam waktu yang lama hal ini bukan lagi membantu menutup defisit melainkan di sisi lain juga menambah pembiayaan kesehatan yang berdampak defisit lagi. Sumber : 1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. 2020. Panduan Layanan. Jakarta : BPJS Kesehatan. 2. Trisnantoro, 2019. Kebijakan Pembiayaan dan Fragmentasi Sistem Kesehatan. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press 3. Undang-Undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 4. Undang-Undang No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
