ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. R DENGAN HIPERTENSI DI RT 03 RW 03 DESA NYATYNONO KELURAHAN UNGARAN BARAT OLEH : Yogi Nur hidayat 071201003 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2020 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK Hari &Tanggal pengkajian : Senin, 9 November 2020 Jam : 10.00 WIB A. IDENTITAS UMUM Identitas Klien Nama : Tn. R Umur : 91 tahun (Old) Jenis kelamin : Laki-laki Status : kawin Agama : Islam Suku : Jawa No RM :- Pendidikan : SD Alamat : RT 03 RW 03 Nyatnyono Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Petani Diagnosa Medis/masalah KDM : Hipertensi Identitas Penanggungjawab ( Jika ada ) Nama : Ny. S Umur : 82 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : RT 03 RW 03 Nyatnyono Hub dengan klien : Istri Klien B. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh kadang-kadang merawakan nyeri di tengkuk da leher C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengatakan sering merasa pusing dan sakit kepala sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan pernah periksa ke dokter, hasil pengukuran tekanan darahnya yaitu 180/100 mmHg. Selain mengeluh pusing, pasien juga mengeluh kadang-kadang tenkuknya terasa sakit dan berat. D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit Hipertensi sejak ± 7 bulan yang lalu. Klien tidak mengatur pola makannya, klien masih suka makan makanan yang asin dan berlemak. E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga terdahulu, dan salah satu dari saudara klien ada yang memiliki tekanan darah tinggi seperti klien. F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tn. R tinggal dirumah bersama istri dan anak terakhirnya yaitu Ny.D. Tn. R tempat tinggal Tn. R bersih, perabotan rumah tangga tertata dengan rapi, jalan menuju rumah Tn. R terlihat luas, sampah tidak ada yang berserakan, kamar tidur klien tidak terlihat rapi, lantai rumah pasien dari keramik, lantai kamar mandi tidak licin, penerangan di siang hari terang karena pintu rumah Tn. R sering terbuka, penerangan dimalam hari cukup terang. G. RIWAYAT REKREASI Klien mengatakan tidak pernah pergi rekreasi, Tn. R tidak pemah diajak berpergian jauh oleh ponannya. Sehari-hari klien menghabiskan waktu dirumah untuk kegiatan rumah tangga dan biasanya jalan-jalan ke tetangga sebelah rumahnya. H. SUMBER /SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN Sumber pendapatan : Selam ini biaya kehidupan Tn. R tercukupi sendiri dan keperluan sehari-harinya dan terkadang di cukupi oleh anakanaknya. Sumer support sosial : Tn. R mendapat dukungan sosial dari anak-anak dan keluarganya yang tinggal saling berdekatan dengan rumah Tn. R. A. DESKRIPSI HARI KHUSUS Tn. R mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari raya idul fitri, karena pada hari itu bisa berkumpul dengan semua nggota keluarga untuk merayakan hari raya idl fitri bersama-sama. B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan Sistem-Sistem Di Bawah Ini Yang Terdapat Pada Klien) HEAD TO TOE 1. Keadaan umum : Baik a. Tekanan darah : 150/80 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Respiratory rate : 20x/menit d. Suhu : 36,40C a. Warna kulit : Sawo matang Warna kuku : Tampak kecoklatan, menebal 2. Kulit Dan Kuku Inspeksi dan mengeras b. Lesi : Tidak ada lesi c. Pigmentasi berlebih : tidak ada hiper pigmentasi d. Jaringan parut : tidak ada jaringan parut e. Distribusi rambut : penyebaran rambut merata, rambut tebal, beruban dan tidak rontok f. Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, g. Kelainan pada kuku : tidak ada clubbing finger h. Bulla (lepuh) : tidak ada bulla i. Ulkus : tidak ada ulkus : tekstur kulit keriput kondisi kuku bersih Palpasi a. Tekstur b. Turgor : turgor kulit kering c. Pitting edema : tidak terdapat pitting edema d. Capillary refill time : capillary refill time 3 etik e. Suhu perifer : akral dingin a. Bentuk kepala : bentuk kepala mesochepal b. Kebersihan : kurang bersih c. Warna rambut : putih beruban d. Kulit kepala : terdapat ketombe dan tidak e. Distribusi rambut : merata f. Kerontokan rambut : rambut tidak rontok g. Benjolan di kepala : tiak ada benjolan di kepala h. Temuan/keluhan lain : tidak ada : Tidak mengalami nyeri : Tidak ada a. Ptosis : tidak ada b. Iris : kecoklatan c. Konjungtiva : merah muda atau tidak d. Sklera : putih tidak ikterik e. Kornea : jernih f. Pupil : isokor g. Peradangan : tidak ada peradangan h. Katarak : tidak ada katarak 3. Kepala Inspeksi ada lesi Palpasi a. Nyeri kepala kepala b. Temuan/keluhan lain 4. Mata Inspeksi anemis i. Ketajaman penglihatan : klien tidak menggunakan : gerakan bola mata simetris : Baik, masih bisa melihat kaca mata j. Gerak bola mata dan kearah delapan pandang k. Medan penglihatan sudut terjauh kekiri dan kekanan l. Alat bantu penglihatan : tidak menggunakan kaca m. Buta warna : tidak buta warna n. Temuan / keluhan lainnya : tidak ada : tidak ada nyeri pada kelopak : tidak ada a. Bentuk telinga : bentuk telinga simetris b. Lesi : tidak ada lesi pada telinga c. Peradangan : tidak ada peradangan d. Kebersihan telinga luar : kebersihan telinga bagian : tamppak adanya sedikit f. Memberan timpani : bentuk telinga simetris g. Test arloji : fungsi pendengaran klien : mampu mendengar dengan : tidak ada mata Palpasi a. Kelopak mata mata b. Temuan / keluhan lainnya 5. Telinga Inspeksi luar tampak bersih e. Kebersihan lubang telinga serumen pada kedua telinga sedikit menurun h. Tes bisikan bilangan baik i. Temuan / keluan lainnya Palpasi a. Daun telinga : tidak terdapat benjolan dan : normal, tidak ada tulang yang nyeri tekan b. Prosessus mastoideus menonjol dibelakang telinga. 6 Hidung dan sinus Inspeksi a Bentuk b Warna kulit c Lubang d e f 7 8 Temuan / keluhan lainnya Peradangan Penciuman Palpasi a Mobilitas septum hidung b Sinusitis c Temuan / keluhan lainnya Mulut dan tenggorokan Inspeksi a Warna bibir b Mukosa c Bibir pecah-pecah d Kebersihan gigi e Gigi berlubang f Gusi berdarah g Kebersihan lidah h Pembesaran tonsil i Temuan yang lain Leher Inspeksi kesimetrisan leher Palpasi a Kaku kuduk b Kelenjar limfe c Pembesaran kelenjar tyroid : Bentuk hidung simetris : Normal kecokelatan : Lubang hidung bersih, tidak tampak ada cairan yang keluar : Tidak ada : Tidak ada peradangan : Tidak ada gangguan, klien masih bisa membedakan bau : Tidak ada sputum hidung : Tidak tampak adanya sinusitis : Tidak ada : : : : : : : : : Merah muda agak kecokelatan Mukosa bibir agak kering Tidak tampak bibir pecah-pecah Gigi tampak bersih Tidak ada Tidak tampak gusi berdarah Lidah tampak sedikit kotor Tidak tampak adanya pembesaran tonsil Tidak ada kesulitan mengunyah, kesulitan menelan dan tidak ada faringitis : Bentuk leher simetris : Tidak ada kaku kuduk : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid d 9 10 11 12 13 Temuan / keluahan lainnya : Tidak ada Payudara (pada laki laki dan perempuan ) a Bentuk : Bentuk payudara normal b Kesimetrisan : Simetris c Benjolan : Tidak ada benjolan d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada Dada dan tulang belakang Inspeksi a Bentuk dada : Bentuk dada simetris b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk dada c Kelainan tulang belakang : Tidak ada d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) Inspeksi a Pengembangan dada : Simetris b Pernafasan : Tidak cepat (normal) c Retraksi interkosta : Tidak ada tarikan diding dada d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung Palpasi a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan dan kiri sama b Pengembangan dada : Penegembangan dada simetris : Sonor Perkusi : Bunyi nafas vesikuler Auskultasi a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi dan krekles b Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada Kardiovaskuler Inspeksi Titik impuls maksimal : Iktus kordis tampak Palpasi a Iktus kordis : Iktus kordis teraba di ICS V midklavikula b Nadi perifer (sebut) : Nadi radialis (84x/menit) Perkusi Batas jantung : Tidak ada pelebaran batas jantung Auskultasi a Bunyi jantung : Bunyi jantung normal, lud dup b Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada Gastrointestinal Inspeksi bentuk abdomen : Pentuk abdomen datar Auskultasi peristaltik usus : 15x/menit Perkusi abdomen Palpasi Temuan / keluhan lain Perkemihan a Warna urin b Jumlah urin c Nyeri saat BAK d Hematuria e Rasa terbakar saat BAK f Perasaan tidak lampias (anyang-anyangan) g Mengompol h Tidak bisa BAK i Temuan keluhan lainnya 14 Muskuloskeletal Inspeksi a Lesi kulit b Tremor Palpasi a Tonus otot ekstremitas atas b Tonus otot ekstremitas bawah c Kekuatan ekstremitas atas d Kekuatan ekstremitas bawah e Rentang gerak f Edema kaki g Refleks Bisep h Refleks Trisep j Refleks patella j Refleks Achilles k Deformitas sendi l Nyeri ekstremitas m Temuan / keluhan lainnya 15 SSP (N I – XII) a Olfaktori b Optikus Timpani : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen : Tidak ada : : : : : : Kuning agak pekat ± 1300 cc/ hari Tidak nyeri saat BAK Tidak ada ahematuria Tidak ada rasa terbakar saat BAK Tidak ada : Tidak pernah mengompol : Bisa BAK secara lancer : Tidak ada : Tidak ada : Ya, klien mengalami tremor : : Baik Baik : : Kuat (skor 5) Kuat (skor 5) : Maksimal,klien mampu bergerak dengan bebas : Tidak ada pitting edema : Kanan (+) Kiri (+) : Kanan (+) Kiri (+) : Kanan (+) Kiri (+) : Kanan (+) Kiri (+) : Tidak ada : Kadang-kadang kesemutan pada kedua kaki : Tidak ada : : Fungsi penciuman baik, klien masih mampu membedakan bau Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien c d Okulomotorius Throklear : : e f Trigeminus Abdusen : : g Facialis : h i Auditori Glosofaringeal : : j k Vagus Aksesorius : : l Hipoglosus 16 Sistem Endokrin a Pembesaran tiroid b Riwayat penyakit metabolik c Temuan / keluhan lainnya 17 Genetalia dan anal a Kebersihan b Haemoroid c Hernia d Kesan (bau) e Temuan / keluhan lainnya : tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas, klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata untuk membaca Gerakan bola mata simetris Klien mampu menggerakkan bola mata keatas dan kebawah Klien mampu mengunyah Baik, klien mampu menoleh kekanan dan kekiri dengan sudut mata maksimal Bentuk bibir baik, alis simetris antara kanan dan kiri Fungsi pendengaran sudah mulai menurun Klien mampu membedakan rasa manis dan asin Klien mampu menelan makanan Klien mampu menoleh kekanan dan kekiri, klien mampu mengangkat kedua bahu Pengucapan kata jelas, tidak pelo : Tidak ada pembesaran tiroid : Ya, yaitu DM : Tidak ada : : : : : Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak Tidak ada A. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL 1 Psikososial Hubungan dengan orang lain Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman Stabilitas emosi Harapan klien Frekuensi kunjungan keluarga : : : : : Klien mampu berinteraksi dengan anak, cucu, dan warga sekitar rumah klien Ny. D sering berinteraksi dengan teman lansia yang ada didekat rumahnya Ny. D selalu tenang, dan murah senyum Klien mengatakan ingin tubuhnya sehat Semua rumah anak-anak Ny. D dekat (jika lansia tinggal sendiri) Pertengkaran dengan teman 2 Curiga dengan teman Temuan / keluhan lainnya Sosial Ekonomi Pekerjaan Penghasilan Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan Jumlah keluarga 3 dengan rumah Ny. D, anak-anak Ny. D sering mengunjungi ke rumah. Biasanya setiap minggu pasti berkunjung kerumah Ny. D : Klien mengatakan tidak ada pertengkaran dengan teman-temannya : Tidak ada rasa curiga dengan temannya : Tidak ada : Ny. D seorang pensiunan, dulu bekerja sebagai guru : Kehidupan Ny. D sehari-hari dari gaji pensiunan, dan juga dibiayai oleh anakanaknya : Ny. D memiliki jaminan kesehatan (BPJS) : Klien memiliki 2 orang anak, 2 orang menantu, dan 4 cucu Sumber bantuan Ny. D dari anak-anaknya Sumber bantuan : Identifikasi masalah emosional : Pertanyaan tahap 1 Mengalami kesulitan tidur? : Tidak, klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, klien mengatakan bisa tidur siang dan malam bisa tidur dengan nyenyak tanpa terbangun di malam hari Merasa gelisah? : Tidak, klien mengatakan tidak merasa gelisah Sering murung dan menangis : Tidak, klien mengatakan tidak pernah sendiri? merasa murung dan menangis. Klien mengatakan selal bahagia dan bersyukur Sering khawatir? : Ya, klien mengatakan khawatir jika badan tidak sehat Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya Pertanyaan tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau : Tidak ada keluhan lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ada atau banyak pikiran? : Tidak ada, klien mengatakan tidak ada yang dipikirkan Ada gangguan atau masalah : Tidak ada dengan keluarga lain? Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Cenderung mengurung diri? Interpretasi hasil : Tidak ada, klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan : Tidak, klien mengatakan suka keluar rumah : Tidak ada B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN Indeks KATZ Termasuk /kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai) a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi). b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas. c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain e. Mandiri kecaili mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain f. Mandiri keculai mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas h. Lain-lain Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu. Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Indeks Katz, termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, (kontinensia BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien? No 1. Makan Kriteria Bantuan 5 Mandiri 10 2. Minum 5 10 3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 10 15 0 5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar 5 10 5 0 15 5 8. Naik turun tangga 9. Mengenakan pakaian 10. Kontrol Bowel (BAB) 5 5 5 10 10 10 11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 4. 5. 6. 7. Keterangan Frekuensi 3x sehari Jumlah ½ piring sekali makan Jenis nasi sayur dan lauk Frekuensi ±6 gelas/hari Jumlah ± 1200 cc Jenis air putih dan teh Frekuensi 2x sehari setiap pagi dan sore Frekuensi ± 5x sehari Frekuensi 1x sehari Konsistensi lunak Frekuensi ± 57x/hari Warna kuning agak pekat No Kriteria 12. Olahraga/latihan Bantuan 5 Mandiri 10 5 10 13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang Keterangan Frekuensi 5x sehari Jenis jalan kaki Frekuensi setiap hari, mai ke tetangga Keterangan : 130 : Mandiri 65-125 : Ketergantungan sebagian 60 : Ketergantungan total Interpretasi hasil pemeriksaan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatandiir dan mobilitas), TN. R memperoleh total skor 130 yang berarti TN. R dalam kategori mandiri SKOR NORTON Aspek yang Dikaji Kondisi fisik umum : a. Baik b. Lumayan c. Buruk d. Sangat Buruk Kesadaran a. Komposmentis b. Apatis c. Sopor d. Koma Akivitas a. Ambulan b. Ambulan dengan bantuan c. Hanya bisa duduk d. Tiduran Mobilitas a. Bergerak bebas b. Sedikit terbatas c. Sangat terbatas Score 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 Aspek yang Dikaji Score 1 d. Tidak bisa bergerak Inkontinensia a. Tidak ada b. Kadang-kadang c. Sering inkontinensia urin d. Inkontinensia urin dan alvi 4 3 2 1 20 Score Kategori skor : 16-20 : Kecil sekali/tak terjadi 12-15 :Kemungkinan kecil terjadi <12 : Kemungkinan besar terjadi Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan skala Norton , memperoleh totalskor 20 yang berarti TN. R dalam kategori resiko decubitus kecil sekali/ tak terjadi. Skala barden parameter Presepsi 1.Tidak sendri merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri, kesadaran menurun Kelembaban 1.Selalu terpapar oleh keringat atau urin basah Aktivitas 1.Terbaring di tempat tidur Mobilitas 1.Tidask mampu bergerak Temuan 2. Gangguan sensori 3.Gangguan pada bagian ½ sensori pada 1 permukaan tubuh atau 2 ekstermitas atau hanya brespon atau berespon pada stimuli nyeri pada perintah verbal tapi tidak selalu mampu mengatakan ketidak nyamanan 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 2.Tidak bisa berjalan 3.Berjalan tanpa bantuan 2.Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur 3.Dapaty membuat perubahan tubuh atau ekstremitas dengan mandiri skor 4. Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap perintah verbal 4.Kulit kering 4.Dapat berjalan di sekitar ruangan 4.Dapat merubah posisi tanpa bantuan Nutrisi Pergeseran dan gesekan 1.Tidak dapat menghabiskan 1/3 porsi makanannya, sedikit minum air, puasa atau minum air putih, atau mendap[ay infuse lebih dari 5 hari 1.Tidak mampu mengangkat badanny sendri atau spastic,kontraktur atau gelisah 2.Jantung mampu menghabiskan ½ makanannya atau intake cairan kurang dari jumplah optimum 3.Mampu menghabiskan lebih dari ½ porsi makananny 2.Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya 3.Membutuhkan bantuan minimal mengangakat tubuhnya 4.Dapat menghabiskan porsi makanan , tidak memerlukan suplementasi nutrisi Total skor Keterangan : Score : 20 – 23 resiko rendah Score : 15 -19 resiko sedang Score : 11 – 14 resiko tinggi Score : 6 – 10 resiko sangat tinggi Interpretasi : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Barden, TN. R memperoleh total skor 23 berarti TN. R dalam kategori resiko rendah C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN 1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner),Pfeiffer E,1975 : Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total. No. Pertanyaan 1. Tanggal berapa hari ini? 2. Hari apa sekarang? 3. Apa nama tempat ini? Benar Salah 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Berapa 20-3? tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan. Jumlah Interpretasi Hasil : Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan Salah 5-7 :Kerusakan intelektual sedang Salah 8-10 :Kerusakan intelektual berat Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner SPMSQ, TN. R menjawab 7 pertanyaan dengan benar dan menjawab 3 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, TN. R dalam kerusakan intelektual ringan 2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 : Orientasi Nilai maks 5 Nilai klien 3 Orientasi 5 5 No Aspek kognitif 1 Kriteria Menyebutkan dengan benar □ Tahun □ Musim □ Tanggal □ Hari □ Bulan Dimana kita sekarang □ Negara Indonesia □ Provinsi….. □ Kota…. □ Panti Wredha…. No Aspek kognitif Nilai maks Nilai klien 2 Registrasi 3 3 3 Perhatian dan kalkulasi 5 3 4 Mengingat 3 3 5 Bahasa 9 5 Kriteria □ Wisma…. Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masingmasing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) □ Obyek 1… □ Obyek 2… □ Obyek 3… Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali □ 93 □ 86 □ 79 □ 72 □ 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek □ Obyek 1… □ Obyek 2… □ Obyek 3… Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil) □ Mengetahui nama Minta pada klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin. □ Tak ada jika □ Dan □ Atau No Aspek kognitif Nilai maks Nilai klien Kriteria □ Tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai” □ Ambil kertas □ Lipat dua □ Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut Tutup mata anda Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda Total nilai 22 Interpretasi hasil : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner MMSE, Ny. D memperoleh total skor sebanyak 22, TN. R termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat 3. Skala depresi Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument. No Pertanyaan 1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda merasa sering bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? 2 3 4 5 Jawaban yang sesuai TIDAK ya tidak YA tidak tidak YA YA TIDAK - No Jawaban yang sesuai Pertanyaan Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 7 hidup anda? 8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi 9 keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 10 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang 11 menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan 12 anda saat ini? 13 Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada 14 harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 15 keadaannya dari pada anda? Total score *) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1 6 - YA TIDAK ya tidak YA - YA tidak YA TIDAK ya tidak YA TIDAK - tidak YA - YA Keterangan : Score 5 -9 : Kemungkinan depresi Score 10 atau lebih : Depresi Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner Skala Depresi, TN. R memperoleh total skor sejumlah 5 sehingga TN. R dapat dikategorikan dalam kategori kemungkinan depresi. Pengkajian Kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A) Nilai 0 = tidak ada gejala atau keluhan Nilai 1 = gejala ringan Nilai 2 = gejala sedang Nilai 3 = gejala berat Nilai 4 = gejala sangat berat Penilaian derajat kecemasan score: <14 = tidak ada kecemasan 14-20 = kecemasan ringan 21-27 = kecemasan sedang 28-41 = kecemasan berat 42-56 = kecemasan berat sekali / panik Alat ukur HRS-A ( Hamilton Rating Scale For Anxiety) NO Gejala kecemasan Nilai angka (skor) 1 Perasaan cemas 0 1 2 3 a. Cemas b. Firasat buruk c. Takut akan pikiran sendiri d. Mudah tersinggung 2 Ketegangan a. Merasa tegang b. Lesu c. Tidak bisa istirahat tenang d. Mudah terkejut e. Mudah menanggis f. Gemetar g. Gelisah 4 0 1 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 3 4 Ketakutan a. Pada gelap b. Pada orang asing c. Ditinggal sendri 0 Gangguan tidur a. Sukar tidur b. Terbangun malam hari c. Tidur tidak nyenyak d. Bangun dengan lesu e. Bayak mimpi-mimpi buruk 0 1 1 5 Gangguan kecerdasan a. Sukar konsentrasi b. Daya ingat menurun c. Daya ingat buruk 0 1 6 Perasaan depresi (murung) a. Hilangnya minat b. Sedih c. Bangun dini hari d. Perasaan berubah-ubah 0 1 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 7 8 9 Gejala somatic/fisik otot a. Sakit dan nyeri otot-otot b. Kaku c. Gigi gemerutuk d. Suara tidak stabil 0 Gejala somatik/fisik (sensorik) a. Tinitus (telinga berdering) b. Penglihatan kabur c. Muka merah dan pucat d. Merasa lemas 0 1 1 Gejala kardiovaskuler (jantung dan 0 pembuluh darah) a. Takikardia (denyut jantung cepat) b. Berdebar-debar c. Nyeri dada d. Denyut nadi mengeras e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan 1 10 Gejala respiratori (pernafasan ) a. Rasa tertekan atau sempit di dada b. Rasa tercekik c. Sering menarik nafas d. Nafas pendek/sesak 0 11 Gejala gastrointestinal (pencernaan) a. Sulit menelan b. Perut melilit c. Gangguan pencernaan 0 d. e. f. g. Nyeri sebelum atau sesudah makan Rasa penuh dan kembung Mual dan muntah Buang air besar lembek atau konstipasi 12 13 Gejala urogenital (perkemihan) a. Sering buang air kecil b. Tidak dapat menahan air seni 0 Gejala autonom a. Mulut kering b. Muka merah c. Mudah berkeringat d. Kepala terasa berat 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 14 Tingkah laku a. Gelisah b. Tidak tenang c. Jari gemetar d. Kerut kering e. Muka tegang f. Otot tegang/mengeras 0 Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan pengkajian kecemasan HRS-A, TN. R memperoleh total skor sejumlah 24 sehingga TN. R dapat dikategorikan dalam kategori kecemasan sedang. D. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN Kebiasaan merokok 1. Kebutuhan nutrisi : Klien tidak mempunyai kebiasaan merokok Frekuensi makan Jumlah makanan yang dihabiskan Snack Snack 2 3 4 5 6 7 Pemenuhan cairan Frekuensi minum Jenis minuman Pola kebiasaan tidur Jumlah waktu tidur Gangguan tidur Penggunaan waktu luang Pola eliminasi BAB Frekuensi BAB Konsistensi Gangguan BAB Pola eliminasi BAK Frekuensi Warna urin Gangguan BAK Pola aktifitas Kegiatan produktif yg dilakukan Pola pemenuhan personal hygiene Mandi Memakai sabun Sikat gigi Menggunakan pasta gigi Berganti pakaian bersih E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 3x sehari : ½ porsi habis, teratur : 1 porsi habis : Kadang-kadang : Klien minum > 3 gelas/ hari Alasan jawaban < 3 gelas sehari : □ Takut kencing malam hari □ Tidak haus □ Persediaan air minum terbatas □ Kebiasaan minum sedikit □ Lainnya........................................... : Air putih dan teh : Klien idur > 6 jam per hari : Tidak ada gangguan tidur : Santai dan diam saja : 1 kali sehari : Lembek : Tidak ada gangguan : Klien BAK > 6 kali sehari : Warna urin kuning pekat : Tidak ada gangguan BAB : Pekerjaan rumah tangga : : : : 2x sehari Mandi menggunakan sabun 2x sehari Mengunakan pasta gigi > 1x sehari Foto Rontgen : Tidak ada CT SCAN : Tidak ada USG : Tidak ada EKG Tidak ada Pemeriksaan Hasil Laboratorium : tidak ada Pemeriksaan yang lain : Tekanan darah 140/90 mmHg F. PROGRAM TERAPI No Nama obat Dosis 1 Amlodipine : 5 mg 2 Captopril : 25 mg Format Analisa Data No Data Interpretasi Etiologi Masalah (Problem) 1. DS : Hipertensi □ Klien mengeluh pusing dan sakit kepala pada bagian belakang □ Klien mengatakan sakit kepalanya datang sewaktuwaktu DO: □ Skala nyeri 2 (0-10) sedang. □ TD: 170/100 mmHg □ N: 96 x/menit □ S Gangguan rasa nyaman (00214) Otak Resistensi pembuluh darah otak Tekanan pembuluh darah otak meningkat Pusing : 36,5 oC □ RR: 20 x/menit Gangguan rasa nyaman 2. DS : Hipertensi Ketidakefektifan □ Klien mengatakankurang tahu tentang penyakit Kurang informasi hipertensi. tentang penyakit, □ Klien tidak tahu penyebab hipertensi dan cara Kurang pengetahuan mengatasinya faktor penyebab dan □ Klien mengatakan makan makanan yang sama dengan cara mengatasi penyakit ponaanya, tanpa adanya perbedaan DO: Ketidakefektifan Manajemen manajemen kesehatan ( 00078) □ Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya Kesehatan □ TD: 170/100 mmHg □ N: 96 x/menit □ S : 36,5 oC □ RR: 20 x/menit Prioritas Diagnosa Keperawatan : 1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit. Kode : 00204, domain : 12, kelas : 1 2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik. Kode : 00078, domain : 1, kelas : 2 Format Rencana Asuhan Keperawatan Individu No Hari /Tgl Tujuan dan kriteria hasil Dx Intervensi Rasional (SMART) 1. Rabu, 11 Setelah dilakukan Manajemen November tindakan 2020 selama berdasarkan teori keperawatan Lingkungan 3x Yogi Nur hidayatt : kunjungan Kenyamanan (6482) diharapkan gangguan rasa 1. Ciptakan 1. Agar klien lingkungan yang lebih merasa dengan kriteria hasil : tenang nyaman Status kenyamanan (2008) mendukung nyaman dapat diatasi 1. (200801) Kesejahteraan fisikditingkatkan pada 4, dipertahankan pada 5 dan 2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan 2. Untuk berikan waktu TTD dan Nama meningkatkan 2. (200802)Kontrol terhadap untuk istirahat gejala ditingkatkan pada 4, dipertahankan pada 5 3. (200811) Perawatan sesuai dengan kebutuhan ditingkatkan pada 4, dipertahankan pada 5 3. Tentukan tujuan pasien kenyamanan klien dan 3. Agar pasien keluarga dalam mengetahui mengelola tujuan lingkungan dan pengelolaan kenyamanan lingkungan yang optimal 4. Ajarkan klien terapi non farmakologis (pijat refleksi) 4. Untuk menurunkan tekanan darah klien dan meningkatkan kenyamanan klien 2. Kamis, 12 Setelah dilakukan Pengajaran : Proses November tindakan 2020 selama Yogi Nur hidayatt keperawatan penyakit (5602) 3x kunjungan 1. Kaji tingkat 1. Agar tahu diharapkan pengetahuan ketidakefektifan pasien pengetahuan terkaitdengan pasien tentang proses penyakit penyakitnya manajemen dapat diatasi kesehatan dengan kriteria hasil : yang spesifik Control gejala (1608) 1. (160801) munculnya Memantau gejala 2. Berikan pendidikan kesehatan terkait 2. Untuk ditingkatkan pada 4, penyakit dan meningkatkan dipertahankan pada 5 cara pengetahuan 2. (160806) Melakukan mengatasinya klien tentang tindakan pencegahan (pendidikan penyakit dan ditingkatkan pada 4, kesehatan cara dipertahankan pada 5 tentang mengatasinya 3. (160807) Melakukan hipertensi dan tindakan untuk cara untuk mengurangi gejala mengatasinya) ditingkatkan pada 4, 3. Diskusikan dipertahankan pada 5 3. Untuk mengatasi perubahan gaya penyakit yang hidup yang diderita klien mungkin diperlukan 4. Agar pasien terkait kondisi tidak terlalu pasien, sesuai khawatir dan kebutuhan cemas 4. Beri ketenangan terhadap penyakitnya Format Catatan Perkembangan No Tgl & jam Implementasi Respon TTD Dx 1 &Nama Senin 11 November Menciptakan yang 09.00 lingkungan DS: Pasien mengatakan tenang mendukung dan lingkungan nyaman DO : Pasien Yogi Nur hidayatt tampak tenang dan nyaman 2 09. 10 Mengkaji tingkat DS : Pasien mengatakan Yogi Nur pengetahuan pasien terkait belum tahu secara pasti dengan proses penyakit tentang penyakitnya yang spesifik DO Pasien hidayat tampak bingung saat dikaji 2 09. 20 Mendiskusikan perubahan DS : Pasien mengatakan Yogi Nur gaya hidup yang mungkin masih hidayatt suka makan makanan tinggi garam diperlukan DO: pasien makanan makan yang sama dengan anggota keluarga lainnya 2 09.25 Melakukan monitor tanda- DS : Pasien mengatakan masih sering pusing tanda vital pasien DO : pasien Yogi Nur hidayat tampak sedikit lemas TD : 170/100 mmHg, Nadi : 88x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 36 C 2 09.30 Memberikan pendidikan DS: Pasien mengatakan kesehatan terkait penyakit paham sedikit mengenai tentang hipertensi dan cara DO: untuk mengatasinya) Selasa , 12 November tidak 2020 berikan 10. 00 istirahat Pasien masih tampak ragu-ragu gangguan DS : Pasien mengatakan Menghindari yang hidayatt kesehatan hipertensi (pendidikan 1 Yogi Nur perlu waktu dan istirahat cukup bisa tidur Yogi Nur hidayatt untuk dimalam hari dan disore hari DO : Pasien tampak lebih bugar 2 10.05 Memberikan pendidikan DS : Pasien mengatakan Yogi Nur kesehatan terkait penyakit sudah dan cara paham cara hidayatt mengatasinya pembuatan jus belimbing (pendidikan kesehatan untuk tentang belimbing tekanan darah. jus menurunkan untuk menurunkan tekanan DO : darah) Pasien mampu menyebutkan cara cara pembuattan jus dan dosisnya. 2 10.15 Melakukan monitor tanda- DS : Pasien mengatakan masih sering pusing tanda vital pasien Yogi Nur hidayatt DO : TD : 165/90 mmHg, Nadi : 88x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 36 C 1 Jumat , 13 November Menentukan tujuan pasien DS : Pasien mengatakan mengelola merasa nyaman dengan dalam 2020 lingkungan 10. 00 kenyamanan yang optimal Yogi Nur hidayatt dan lingkungan sekitar DO : Pasien tampak tenang dan nyaman 2 10.05 Memberikan terkait ketenangan DS : Pasien mengatakan kondisi sesuai kebutuhan pasien, tidak terlalu khawatir Yogi Nur hidayat dengan kondisinya DO : Pasien tampak tenang 2 10. 45 Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan nonfarmakologis (pijat kaki merasa senang dan mau untuk menurunkan tekanan melakukan darah) pijat dirumah kaki dengan ponaannya DO : Pasien tampak Yogi Nur hidayat sangat kooperatif saat diajak pijat kaki Format Evaluasi Asuhan Keperawatan No Hari/ Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) TTD Dx 1 Rabu, 13 S : Pasien mengatakan merasa nyaman Yogi Nur November O : Pasien tampak tenang dan nyaman. hidayat 2020 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk istirahat 2 10.00 S : Pasien mengatakan belum tahu secara pasti tentang penyakitnya Pasien mengatakan Yogi Nur hidayatt masih suka makan makanan tinggi garam Pasien mengatakan tidak mengetahui cara menurunkan tekanan darah tingginya O : Pasien masih tampak bingung saat dikaji dan pasien makan makanan yang sama dengan keluarga lainnya A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Berikan pendidikan kesehatan terkait penyakit dan cara mengatasinya (pendidikan kesehatan tentang pemberian jus belimbing untuk menurunkan tekanan darahnya) 1 jumat, S : Pasien mengatakan masih sering pusing dan juga Yogi Nur 13November sakit kepala hidayatt 2020 O : pasien tampak sedikit lemas 12.00 TD : 170/90 mmHg, Nadi : 88x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 36 C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 12.05 S : Pasien mengatakan sudah paham cara pembuatan jus belimbing untuk menurunkan tekanan darah. Pasien mengkonsumsi jus Yogi Nur hidayat mengatakan akan belimbing untuk menurunkan tekanan darahnya O : Pasien mampu menyebutkan cara cara pembuattan jus dan dosisnya, pasien terlihat kooperatif A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1 Sabtu, 14 S : Pasien mengatakan istirahat cukup bisa tidur Yogi Nur November 2020 dimalam hari dan disore hari hidayatt 11.00 O : Pasien tampak lebih bugar A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang optimal 2 11.00 S : Pasien mengatakan paham sedikit mengenai hipertensi dan cara mengatasinya O : Pasien masih tampak ragu-ragu A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Berikan ketenangan terkait kondisi pasien, Yogi Nur hidayat sesuai kebutuhan 3 11.00 S : Pasien mengatakan merasa nyaman dan akan Yogi Nur melakukan pijat secara rutin dirumah hidayatt O : Pasien tampak tenang dan nyaman. Pasien juga kooperatif saat diajak belajar pijat refleksi dan mampu mempragakan teknik-teknik pijat refleksi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk istirahat 1 Minggu , 15 November 2020 10. 00 S : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan Yogi Nur lingkungan sekitar hidayatt O : Pasien tampak tenang dan nyaman A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi 2 11.30 S : Pasien mengatakan tidak terlalu khawatir dengan kondisinya hidayatt O : Pasien tampak tenang : TD : 160/90 mmHg, Nadi : 88x/menit, 22x/menit, Suhu : 36 C A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Yogi Nur RR DOKUMENTASI
