LAPORAN PENDAHULUAN (BATU GINJAL) Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah I Oleh : Nurhasanah (19.031) Tk. 2A AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI 2020 A. Konsep dasar penyakit 1. Anatomi fisiologi Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Secara makroskopis, ginjal berbentuk menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis, yang di dalamnya terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal, yaitu pembuluh drah, sistem limfatik, dan sistem syaraf (Purnomo, 2011). Pada umumnya ginjal memiliki berat 150 g pada laki-laki dan 135 g pada wanita. Ukuran ginjal rata-rata 10-12 cm (panjang), 5-7 cm (lebar), dan 3 cm (tebal) (Anderson et al, 2012). Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosa tipis yang disebut kapsul fibrosa (true capsul) yang melekat pada parenkin ginjal. Diluar kapsul fibrosa terdapat jaringan lemak parirenal. Secara anatomis, ginjal terbagi menjadi dua bagian, yaitu korteks dan medulla ginja. Korteks ginjal terletak lebih superfisial dan di dalamnya terdapat berjuta-juta nefron. Nefron merupakan unit fungsional terkecil ginjal. Medulla ginjal terletak lebih profundus dan memiliki banyak saluran kecil untuk mengalirkan hasil ultrafiltrasi berupa urin. Pada medulla ginjal terdapat area yang disebut piramida renalis. Piramida renalis dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh jaringan kortikal yang disebut kolumna renalis dari bertin. Ginjal mendapatkan suplai darah melalui arteri dan vena renalis. Pada umumnya terdapat satu arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta, yang masuk melalui hilus renalis. Arteri renalis bercabang menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior memberikan aliran darah pada pole atas dan bawah serta seluruh permukaan anterior ginjal. Funsi ginjal antara lain mengekskresikan sebagian besar produk akhir metabolisme tubuh (sisa obatobatan), mengontrol sekresi hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur jumlah cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan menghasilkan beberapa hormon seperti eritropoetin dan renin. 2. Definisi batu ginjal Batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu di dalam pelvis atau kaliks dari ginjal. Secara garis besar pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh faktor intrinstik dan ekstrinsik. Faktor intrinsik yaitu umur, jenis kelamin, dan keturunan. Sedangkan faktor ekstrinsik yaitu kondisi geografis, iklim, kebiasaan makan, zat yang terkandung dalam urin, dan pekerjaan. Komposisi utama dari batu ginjal adalah kalsium oslat yang mencapai 80%. Nefroliatisi berdasarkan komposisianya terbagi menjadi batu kalsium, batu struvit, batu asam urat, batu sistin, batu xantin, batu triameteren, dan batu silikat. Pembentukan batu ginjal pada umumnya membutuhkan keadaan supesaturasi. Namun pada urin normal, diperlukan adanya zat inhibitor pembentuk batu. Pada kondisi-kondisi tertentu, terdapat zat reaktan yang dapat menginduksi pembentukan batu. Adanya hambatan aliran urin, kelainan bawaan pada pervikalises, hiperplasia prostat benigna, strikura, dan buli buluneurogenik ikut berperan dalam proses pembentukan batu. Sumber : (A)hallodoc.com .(B) henryhealth.2015 a. Jenis jenius batu ginjal Batu ginjal mempunyai benyak jenis dengan kandungan yang berbeda-beda berdasarkan komposisinya batu ginjal dibedakan sebagai berikut : Batu kalsium Terdiri dari batu kalsium okslat dan kalsium fosfat (merupakan jenis batu ginjal yang paling umum). Disebabkan karena terlalu banyaknya okslat dalam urin atau disebut hiperkalsuria. Urin memiliki berbagai limbah di dalamnya, jika terlalu banyak limbah dalam cairan yang terlalu sedikit, kristal dapat mulai terbentuk. Kristal-kristal ini dapat mulai menempel ke kalsium ketika urin di produksi oleh ginjal dan membentuk massa padar yaitu batu ginjal. Batu asam urat Tidak berkaitan dengan hiperurokosuria tetapi karena penurunan kelarutan asam urat karena pH urin yang rendah. Batu urat terbentuk dengan mekanisme kelebihan produksi, peningkatan sekresi tubular, atau penurunan reabsorbsi tubular. Hasil asam urat sebagai produk akhir yang relatif tidak larut adari metabolisme purin. Konsentrasi asam urat dalam plasma tergantung pada konsumsi makanan, sintetis de novo purin, dan eliminasi asam urat oleh ginjal dan usus. Batu struvit Campuran magnesium, amonium fosfat dan apatit karbonat yang terbentuk ketika saluran kemih terinfeksi mikroorganisme yang memiliki enzim urease seperti golongan proteus, providencia, klebsiella, psuedommas, dan enterococci. Batu sistin Ditemukan pada pasien dengan kelainan bawaan pada transfortasi asam amino pada ginjal dan usus yang menyebabkan peningkatan ekskresi lisin, ornithin, sistin, dan arginin karena gangguan reabsorbsi di nefron. Batu terbentuk karena terbatasnya kelarutan sistin. Kelarutan sistin lebih tinggi dalam urin alkali, berkisar 175-360 mg/L di urin pada pH lebih dari 7.0. tujuan menjaga konsentrasi sistin dibawah 240 mg/L pada pH urin 7.0 untuk menjaga kelarutan. 3. Patofisiologi pathway Sumber : pathway-batu-ginjalpdf.html Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, poineprosis, urosepsis, dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal). 75% dari batu ginjal adalah batu kalsum. 60% tersusun dari kalsium okslat, 20% dari campuran kalsium okslat dan hydroxyapatie, 10% dari asam urat dan struvite (magnesium ammonium fosfat) dan 2% adalah batu brushite. Mekanisme pembentukan batu ginjal atau saluran kemih tidak diketahui secara pasti, akan tetapi beberapa buku menyebutkan proses terjadinya batu dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut : a. Adanya presipitasi garam-garam yang larut dalam air seni, dimana apabila air seni jenuh akan terjadi pengendapan. b. Adanya inti (nidus). Misalnya adanya infeksi kemudian terjadi tukak, dimana tukak ini menjadi pembentukan batu, sebagai tempat menempelnya partikel-partikel batu pada inti tersebut. c. Perubahan pH atau adanya koloid lain di dalam air seni akan menetralkan muatan dan menyebabkan terjadinya pengendapan. Terbentuknya batu bisa disebabkan ileh berbagai macam mekanisme. Supersaturasi yang berlebihan adalah penyebab terbentuknya batu asam urat atau batu sistin, sementara batu infeksi disebabkan oleh metabolism bakteri. Sementara batu yang paling sering, yaitu batu yang mengandung kalsium, masih belum sepenuhnya dimengerti penyebabnya. Terbentuk atau tidaknya batu juga ditentukan oleh adanya keseimbangan antra zat pembentukan batu dan inhibitor. Beberapa inhibitor batu antara lain ion magnesium yang dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan okslat, membentuk garam magnesium okslat sehingga jumlah okslat yang akan berikatan dengan kalsium akan menurun. 4. Etiologi Menurut Sakhae et al, 2012. Ada beberapa penyebab terbentuknya batu ginjal yang dapat dipicu oleh faktor keturunan, makanan, dan obat-obatan. a. Hiperkalsuria Penyebab pembentukan batu kalsium. Disebabkan peningkatan penyerapan kalsium usus, menurunnya reabsorbsi kalsium di ginjal dan peningkatan mobilisasi dari tulang. b. Hiperurikosuria Terdeteksi dari 10% pembentuk batu kalsium. Berdasarakan fisikokimia batu kalsium terbentuk akibat supersaturasi kemih dengan monosodium koloid kristalisasi kalsium oksalat yang diinduksi oleh urat. c. Hipositraturia Sitrat adalah inhibitor endogen pembentukan batu kalisum. Rendahnya ekskresi sitrat urin ditemukan pada 20-60% nefrolitiasis. Penentu utama ekskresi sitrat urin adalah keseimbangan asam basa. Umumnya terjadi dengan asidosis metabolik, peran penghambatan sitrat juga melibatkan pembentukan larutan kompleks dan pengurangan kejenuhan. d. Hiperoksaluria Oksalat dan kalsium dapat meningkatkan supersaturasi kalsium oksalat pada kemih (merupakan 10-15% pembentuk batu kalsium). Disebabkan oleh produksi oksalat yang berlebih akibat dari gangguan metabolisme, peningkatan penyerapan oksalat usus, peningkatan asupan makanan bioavaibilitas, dan pH urin. Urin yang sangat asam (pH 5.5) dan urin yang sangat basa (pH 6.7) dapat mempengaruhi pembentukan batu kalsium. Dengan pH yang terlalu asam maka urin menjadi jenuh dengan asam urat yang berperam dalam kristalisasi kalsium oksalat. Sedangkan urin yang sangat alkalin dapat meningkatkan monohidrogen fosfat yang dalam kombinasi dengan kalsium berubah menjadi termodinamika brusit yang tidak stabil dan akhirnya terbentuk hidroksiapatit. 5. Manifestasi klinik Menurut Purnomo (2011) beberapa tanda dan gejala yang dapat ditemukan dan dirasakan pada pasien batu ginjal yaitu : a. Nyeri Nyeri mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltic otot polos sistem kalises ataupunn ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. b. Batu di ginjal dapat menimbulkan obstruksi dan infeksi. c. Hematuria yang disebabkan akibat trauma mukosa saluran kemih karena batu. d. Demam e. Perubahan dalam Buang air kecil dan warna urin Apabila ginjal manusia mengalami gangguan maka akan terjadi gangguan pada pembentukan urin,baik dari warna,bau dan karakterisitiknya. f. Tubuh mengalami pembengkakan Ketika ginjal gagal untuk melakukan fungsinya, yakni mengeluarkan cairan atau toksin dalam tubuh , maka tubuh akan dipenuhi cairan yang mengakibatkan pembengkakan terhadap beberapa bagian tubuh, diantaranya di bagian kaki, pergelangan kaki, wajah dan atau tangan. g. Tubuh cepat lelah / kelelahan h. Bau Mulut / ammonia breath i. Gangguan gastrointestinal: Rasa Mual dan Ingin Muntah 6. Pemeriksaan diagnostik a. Foto polos abdomen Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak di saluran kemih. Batubatu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen). b. Pielografi Intra Vena (IVU) Bertujuan menilai keadaan anatomi fungsi ginjal. Selain itu IVU dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika IVU belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akbiat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde. c. Ultrasonografi (USG) USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVU, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengerutan ginjal. Diagnosis dapat juga ditegakan dengan uji kimia darah dan urin 24 jam untuk mengukur kadar kalsium, asam urat, kreatinin, naatrium, pH, dan volume total merupakan bagian dari upaya diagnostic. Riwayat diet dan medikasi serta riwayat adanya batu ginjal dalam keluarga didapatkan untuk mengidentifikasi faktor yang mencetuskan terbentuknya batu pada pasien. 7. Penatalaksanaan medis a. Medikamentosa Ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karna diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. b. ESWL ( Extracorporeal Shockwae Lithotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli- buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmenfragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan hematuria. c. Endourologi Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi yaitu : PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy) Usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. Litotripsi Memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. Ureteroskopi atau ureto-renoskopi Memasukkan alat utereskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntutan uteroskopi/uterorenoskopi ini. Ektraksi dormia Mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia. d. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. e. Bedah terbuka Pembedahan terbuka itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi unutk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteks sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun. B. Konsep asuhan keperawatan 1. Pengkajian a. Keluhhan utama Biasanya keluhan utama klien merasakan nyeri, akut/kronik dan kolik yang menyebar ke paha dan genetelia. Yang dimana keluhan yang paling dirasakan oleh oasien itu sendiri adalah terjadi penurunan produksi miksi b. Riwayat kesehatan lalu Biasanya klien yang menderita penyakit batu ginjal, pernah menderita penyakit infeksi saluran kemih. Riwayat terpapar toksin, obat nefrotik dengan penggunaan berulang, riwayat tes diagnostik dengan kontras radiografik. c. Riwayat kesehatan keluarga Tidak adanya anggota keluarga yang memiliki riwayat ginjal. d. Riwayat kesehatan sekarang Tidak bisa BAK (produksi sedikit), sering BAK pada malam hari, kelemahan otot atau tanpa keluhan lainnya. 2. Pengkajian fisik a. Keadaan umum : klien tampak sakit sedang, nyeri dibagian punggung bawah hingga pangkal paha dan gangguan dalam berkomunikasi. b. Kesadaran : apatis Eye : 3 Verbal : 4 Motorik : 5 c. Tanda-tanda vital : Nadi : 60-100 x/menit Respirasi : 16-2 0x/menit Suhu tubuh : 37 derajat c Tekanan darah : 100-120 / 10-80 mmHg d. Pemeriksaan fisik head to toe 1) Kepala Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada lesi, distribusi rambut baik, warna rambut hitam 2) Mata Inspeksi : strabismus, konjungtiva tidak anemis 3) Telinga Inspeksi : simetris kanan dan kiri, terlihat sedikit serumen, tidak ada lesi. 4) Hidung Inspeksi : tidak ada polip ataupun lesi. 5) Mulut Inspeksi : bau mulut (ammonia breath), tidak ada lesi, terkadang timbul stomatitis. 6) Leher Inspeksi dan palpasi : tidak ada pembesaran kelenjat tiroid dan vena jugularis. 7) Dada Ispeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru simetris saat inspirasi dan ekspirasi. Perkusi : suara resonan. Auskultasi : tidak ada bunyi wheezing 8) Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi Auskultasi : terdengar bising usus Perkusi : tidak terdapat massa abdomen, bunyi timpani. Palpasi : sedikit mengertas dan adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah 9) Ekstremitas atas Inspeksi : pergerakan tangan kanan dan kiri baik, ROM baik. 10) Ekstremitas bawah Inspeksi : pergerakan tangan kanan dan kiri baik, ROM aktif. 11) Genetalia Inspeksi : penyebaran rambut pubis merata, kebersihan baik. 3. Diagnosis dan intervensi keperawatan a. b. c. d. Nyeri berhubungan dengan iritasi pada saluran kemih Perunahan pola eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi karena baru Risiko tinggi kekurangan cairan berhubungan dengan mual dan muntah Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, terjadi peradangan (inflamasi) Rencana asuhan keperawatan no 1 Diagnosa keperawatan Nyeri akut Kriteria hasil/tujuan intervensi a. Tujuan = Setelah dilakukan 1. Catat lokasi, lamanya tindakan selama 3 x 24 jam intensitas dan - Berhubungan dengan maka nyeri hilang, penyebaran peningkatan kontraksi keseimbangan cairan 2. Jelaskan penyebab uriteral, trauma dipertahankan. nyeri dan pentingnya jaringan, pembentukan melaporkan ke edema, ischemia perawat terkait seluler perubahan b. Kriteria hasil = pasien karakteristik nyeri bebas dari rasa nyeri pasien tindakan tampak rileks, bisa tidur 3. Berikan nyaman dan istirahat. 4. Berikan obat sesuai indikasi : :contoh meperidin (demerol) dan morfin. 5. Berikan kompres hangat 2 Gangguan eliminasi urin a. Tujuan = setelah 3 x 24 jam 1. Awasi output dan mka pasien mampu input karakteristik - Berhubungan dengan berkemih dengan normal urin. stimulasi kandung 2. Tentukan pola kemih oleh batu, iritasi berkemih normal ginjal atau ureteral, pasien dan perhatikan b. Kriteria hasil = pola obstruksi mekanin, variasi eliminasi urine dan output inflamasi. 3. Dorong peningkatan rasional 1. Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus 2. Pemberian analgesic sessuai waktu 3. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot 4. Diberikan selama akut untuk menurunkan kolik uretral dan meningkatkan relaksasi otot/mental 5. Menghilangkan tegangan otot dan dapat menurunkan reflex spasme 1. Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi (infeksi dan pendarahan) 2. Kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensasi kebutuhan sensasi dalam batas normal, tidak pemasukan cairan segera menunjukkan adanya 4. Awasi pemeriksaan 3. Peningkatan hidrasi tanda-tanda onstruksi (tidak LAB (elektrolit, BUN, membilas bakteri ada rasa sakit saat kretainin) 4. Peninggian BUN, kretinin berkemih), pengeluaran 5. Ambil urin untuk dan elektrolit urin lancar. culture dan sensifitas mengindikasikan disfungsi ginjal 5. Menentukan adanya ISK, yang menjadi penyebab komplikasi 3 Risiko kekurangan a. Tujuan = setelah dilakukan 1. Awasi pemasukan dan volume cairan tindakan 1 x 24 jam maka pengeluaran pasien mempertahankan 2. Catat insiden muntah, - Berhubungan dengan keseimbangan cairan diare. Perhatikan mual dan muntah adekuat karakeristik diare dan muntah 3. Tindakan pemasukan cairan 3-4 L/hari b. Kriteria hasil = membrane dalam toleransi mukosa lembab, turgor jantung kulit baik, berat badan 4. Jika perlu, berikan normal obat anti enemik 1. Membandingkan keluaran aktual dan yang diantisipasi membantu evaluasi adanya kerusakan 2. Mual muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolok ginjal 3. Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostatis juga tindakan “mencuci” yang dapat membilas batu keluar 4. Indikator hidrasi atau volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi. Daftar pustaka 1. PPNI, Tim Pokja SDKI. “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia”. Jakarta selatan : DPP: Dewan Pengurus Pusat. 2016. 1-2 2. PPNI, Tim Pokja SDKI. “Standar Luaran Keperawatan Indonesia”. Jakarta selatan : DPP: Dewan Pengurus Pusat. 2016. 1-2 3. PPNI, Tim Pokja SIKI. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia”. Jakarta selatan : DPP: Dewan Pengurus Pusat. 2016. 1-2 4. Purnomo, Basuki B. “dasar-dasar urologi.” Jakarta : Sagung seto. 2011, 6-9 5. Sakhae. “kindey stones 2012: pathogenesis, diagnosis, and managemen”. The Journal of clinical Endocrinology & Metabolisme, 2012 6. Setiadi, Setiadi. 2017. Konsep manajemen keperawatan.
