PROSEDUR PELAKSANAAN PRAKTIK A. IDENTIFIKASI PASIEN 1. Pemasangan Gelang Identitas Pasien No Aspek Yang Dinilai A Persiapan Alat 1. Gelang identitas biru untuk pasien laki-laki 2. Gelang identitas merah muda untuk pasien perempuan 3. Rekam medis pasien B Persipan Perawat 1. Persiapkan gelang identitas sesuai jenis kelamin pasien 2. Tulis/tempel penanda dengan nama jelas, tanggal lahir, no.rekam medic/barcode pada gelang identitas pasien C Prosedur 1. Ucapkan selamat pagi / siang / malam dan perkenalkan nama petugas. 2. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas, dan jangan sampai dilepas. Apabila ada kerusakan atau terlepas harap keluarga dan pasien memberitahu perawat. 3. Lakukan konfirmasi ulang dengan 2 (dua) identitas pasien dengan yaitu nama dan tanggal lahir. Cocokan dengan data di rekam medis 4. Ciptakan suasana yang nyaman kepada pasien 5. Melakukan pemasangan gelang identitas yang telah dituliskan oleh perawat pada anggota tubuh yang mudah di akses (Pemasangan gelang, tulisannya menghadap ke luar) 6. Menawarkan bantuan kembali kepada pasien apabila ada yang tidak/kurang dimengerti 7. Ucapkan terimakasih D Dokumentasikan pemasangan gelang dan pemberian edukasi tentang gelang identitas pasien. Ya Tdk 2. Pemasangan Gelang Penanda Pasien No Aspek Yang Dinilai A Persiapan Alat 1. Kancing Resiko Jatuh warna Kuning 2. Kancing berwarna merah untuk alergi 3. Kancing berwarna ungu untuk pasien DNR 4. Berkas rekam medis 5. Format assesmen resiko jatuh 6. Alat tulis B Persipan Petugas Rawat Jalan Pemakaian kancing bisa dilakukan oleh perawat IGD, rawat jalan dan kamar operasi, sebelum pasien di tranfer ke rawat inap Rawat inap - Pasien MRS yang berpotensi jatuh, perawat ruangan harus melakukan identifikasi resiko jatuh dan menambah kancing resiko jatuh warna kuning pada gelang identitas pasien. - Pasien MRS yang mempunyai riwayat alergi, perawat ruangan harus menanyakan kepada pasien, dan/atau dari hasil pemeriksaan skin test obat kemudian menambah kancing berwarna merah pada gelang identitas pasien. - Pasien MRS yang mempunyai kondisi tidak boleh di resusitasi, harus di identifikasi resiko terlebih dahulu, dan menambahkan kancing berwarna ungu pada gelang identitas pasien. C Prosedur Pasien resiko jatuh 1. Tentukan pasien yang akan dilakukan identifikasi resiko jatuh. 2. Ucapkan selamat pagi / siang / malam dan perkenalkan nama petugas. 3. Lakukan assesment pasien resiko jatuh sesuai dengan format pengkajian resiko jatuh 4. Tentukan hasil pengukuran resiko jatuh 5. Lakukan konfirmasi ulang dengan 2 (dua) identitas pasien dengan yaitu nama dan tanggal lahir. Bila pasien/keluarga lupa tanggal lahirnya petugas melihat nomor rekam medis yang ada pada gelang identitas pasien. 6. Jelaskan hasil pengukuran dan tujuan penambahan kancing identifikasi resiko jatuh warna kuning pada pasien. 7. Pasangkan kancing identitas resiko jatuh warna kuning pada gelang identitas pasien 8. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa kancing identitas resiko jatuh warna kuning ini tidak boleh di lepas. Ya Tdk Sampai kondisi bapak /ibu membaik dan tidak beresiko untuk jatuh. 9. Pasang pagar pengaman tempat tidur pada dua sisi 10. Atur pencahayaan di kamar pasien cukup terang 11. Ucapkan terima kasih dan ucapkan semoga lekas sembuh. 12. Dokumentasikan pemasangan gelang resiko jatuh pada catatan perawatan buat intervensi sesuai tingkat resiko jatuh pasien pada format askep yang sudah disediakan. Pasien alergi 1. Ucapkan selamat pagi / siang / malam dan perkenalkan nama petugas. 2. Lakukan konfirmasi ulang dengan 2 (dua) identitas pasien dengan yaitu nama dan tanggal lahir. Bila pasien/keluarga lupa tanggal lahirnya petugas melihat nomor rekam medis yang ada pada gelang identitas pasien. 3. Jelaskan Maksud dan tujuan 4. Lakukan pengkajian alergi kepada pasien 5. Jelaskan hasil pengkajian dan tujuan penambahan kancing identifikasi alergi warna merah pada pasien. 6. Pasangkan kancing identitas alergi warna merah pada gelang identitas pasien 7. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa kancing identitas alergi warna merah ini tidak boleh di lepas. 8. Ucapkan terima kasih dan ucapkan semoga lekas sembuh. 9. Dokumentasikan pemasangan kancing identifikasi alergi pada catatan perawatan Pasien DNR 1. Ucapkan selamat pagi / siang / malam dan perkenalkan nama petugas. 2. Lakukan konfirmasi ulang dengan 2 ( dua ) identitas pasien dengan yaitu nama dan tanggal lahir. Bila pasien / keluarga lupa tanggal lahirnya petugas melihat nomor rekam medis yang ada pada gelang identitas pasien. 3. Jelaskan maksud dan tujuan 4. Pasangkan kancing identitas DNR pada gelang identitas pasien 5. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa kancing identitas DNR warna ungu ini tidak boleh di lepas. Sampai kondisi bapak / ibu tidak berstatus DNR 6. Ucapkan terima kasih dan ucapkan semoga lekas sembuh. 7. Dokumentasikan pemasangan gelang DNR pada catatan perawatan. 3. Identifikasi Pasien No Aspek Yang Dinilai A Persiapan perawat 1. Persipakan alat yang akan digunakan dalam tindakan 2. Pengecekan ulang tindakan dan pasien sesuai advis/catatan perawat B Prosedur 1. Verbal Tanyakan nama pasien Tanyakan tanggal lahir pasien 2. Visual Lihat gelang pasien dua dari tiga identitas, cocokan dengan tindakan atau advis dokter C Dokumentasikan tindakan pada buku rekam medis pasien Ya Tdk B. KOMUNIKASI EFEKTIF 1. Read Back/ TBAK No Aspek Yang Dinilai A Alat 1. Alat tulis 2. Rekam medis pasien B Persiapan perawat Penerima pesan menyiapkan rekam medis pasien, pastikan identitas pasien dengan mencocokan nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis pasien yang akan dilapor C Prosedur 1. Menerima telepon/menelepon dokter 2. Memperkenalkan diri (nama dan ruang tempat bekerja) 3. Menjelaskan hasil nilai kritis pasien (bila di temukan) 4. Menjelaskan kondisi pasien dengan teknik SBAR 5. Ketika menerima perintah lakukan: a. Tulis pesan yang disampaikan oleh DPJP (pemberi pesan) pada lembar jawaban konsultasi bila menerima jawaban konsul atau pada lembar catatan terintegrasi bila melaporkan kondisi pasien. Penulisan perintah berupa: isi perintah, nama lengkap dan tanda tangan pemberi perintah, nama lengkap dan tanda tangan penerima perintah, tanggal dan jam. b. Baca ulang (EJA) untuk obat NORUM/LASA Baca kembali pesan yang sudah di tulis kepada DPJP (pemberi pesan). Selesai membacakan pesan, penerima pesan mengingatkan DPJP untuk melakukan konfirmasi c. Konfirmasi instruksi atau hasil kritis yang disebutkan oleh pemberi pesan dengan “ya benar”, bila sesuai dengan instruksi/pesan yang diberikan sebelumnya Konfirmasi secara lisan dan tulisan (tidak boleh lebih dari 24jam) dengan cara tanda tangan di atas stempel Konfirmasi Read Back pada status rekamedik pasien 6. Menutup telepon 7. Melakukan tindakan sesuai perintah dokter C Dokumentasikan tindakan pada buku rekam medis pasien Ya Tdk 2. SBAR No Aspek Yang Dinilai A Persiapan Alat 1. Rekam medis pasien 2. Alat tulis B Prosedur 1. Menjelaskan Situation (situasi) pasien yang terdiri dari identifikasi data pasien dengan jelas - Nama pasien , umur, lokasi ruang rawat pasien - Diagnosa Medis - Masalah yang ingin disampaikan - Tanda-tanda vital - Masalah keperawatan yang dialami pasien 2. Menjelaskan Background (latar belakang) pasien yang terdiri dari riwayat kesehatan yang signifikan dengan singkat, termasuk tes atau perawatan yang telah dilakukan, atau perubahan pasien dari kondisi sebelumnya 3. Menjelaskan analysis (analisis) pasien yang terdiri dari hasil analisa dari data masalah pasien atau diagnose keperawatan pada kondisi pasien saat ini dan/atau hasil penunjang yang sudah dilakukan 4. Menjelaskan recommendation (rekomendasi) meliputi diskusi rencana perawatan pasien untuk selanjutnya. 5. Terapkan teknik TBAK apabila DPJP menyampaikan instruksi verbal C Dokumentasikan hasil pelaporan di rekam medis pasien Ya Tdk C. PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN DENGAN AMAN No Aspek Yang Dinilai A Persiapan Alat 1. Rekam medis pasien 2. Obat atau cairan high alert/LASA/NORUM 3. Spuit 4. Pelarut 5. Bak Instrumen 6. Kapas Alkohol B Persiapan obat yang perlu di waspadai Penyimpanan dan pemberian obat kepada pasien yang perlu di waspadai termasuk elektrolit konsentrasi tinggi harus memperhatikan kaidah berikut: 1. Setiap pemberian obat menerapkan prinsip 8 benar+waspada 1 (8B+1W) 2. Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan penggunaan label khusus 3. Pastikan pengenceran dan pencampuran obat dilakukan oleh perawat 4. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA/NORUM 5. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori obat LASA/NORUM saat memberi/menerima instruksi C Prosedur Setiap penyerahan obat kepada pasien dilakukan verivikasi 8 benar+1 waspada untuk mecatiom safety: 1. Benar pasien 2. Benar obat 3. Benar dosis 4. Benar waktu 5. Benar cara/rute 6. Benar dokumentasi 7. Benar expired/kadaluarsa 8. Benar informasi 9. Waspada efek samping 10. Lanjutkan dengan double check pada rekan kerja. 11. Obat sudah benar, berikan obat dengan benar kepada pasien. D Dokumentasikan tindakan di rekam medis pasien Ya Tdk D. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, PROSEDUR DAN PASIEN OPERASI 1. Penandaan operasi No Aspek Yang Dinilai A Persiapan Alat 1. Rekam Medis Pasien 2. Hasil Data Penunjang 3. Alat penanda yang tidak mudah luntur B Prosedur 1. Ucapkan salam, perkenalkan diri dan unit kerja 2. Lakukan konfirmasi ulang dengan 2 ( dua ) identitas pasien dengan yaitu nama dan tanggal lahir. Bila pasien / keluarga lupa tanggal lahirnya petugas melihat nomor rekam medis yang ada pada gelang identitas pasien. 3. Jelaskan maksud dan tujuan yang akan dilakukan 4. Jelaskan materi tentang penandaan lokasi operasi pada pasien dan atau keluarga 5. Berikan tanda lokasi operasi dengan tanda yang tidak mudah luntur dan mudah dikenali dengan melibatkan pasien saat dilakukan penandaan lokasi operasi tersebut 6. Lakukan verifikasi pasda pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah memahami dan mengetahui lokasi yang akan dilakukan operasi 7. Ucapkan terimakasih, dan semoga semuanya dapat berjalan baik. Ya Tdk Ya Tdk 2. Pelaksanaan Sign in No Aspek Yang Dinilai A Waktu Pelaksanaan Sesaat sebelum pasien di bawa ke ruang operasi (sebelum dilakukan induksi) B Persiapan Alat Cek list keselamatan pasien operasi Alat tulis C Tim yang harus hadir Perawat sirkuler/instrument dokter anastesi dokter operator atau perawat asisten D Prosedur 1. Perawat Sirculer/Instrumen memperkenalkan diri pada pasien 2. Perawat Sirculer/Instrumenmemperkenalkan dokter anastesi 3. Perawat Sirculer/Instrumen menjelaskan tujuan Sign In 4. Perawat Sirculer/Instrumen mengkonfirmasi ulang identitas psaien 5. Perawat Sirculer/Instrumen mencocokan apa yang disebut pasien dengan gelang pasien dan rekam medis pasien 6. Perawat Sirculer/Instrumen memastikan pasien mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan pada pasien 7. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada pasien lokasi operasi sambil melakukan pengecekan, apakah sudah diberi tanda lokasi daerah operasi atau belum 8. Perawat Sirculer/Instrumenmenanyakan apakah tanda tangan/cap jari pasien yang ada dalam informed consen formulir adalah tanda tangan/cap jari pasien, kecuali pasien tidak sadar. 9. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan apakah pasien mempunyai riwayat alergi 10. Perawat Sirculer/Instrumen mencocokan dengan gelang (merah) jika ada alergi 11. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada dokter anastesi, apakah alat dan mesin anastesi sudah siap digunakan 12. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah ada masalah dalam pernafasan pasien 13. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah pasien memiliki resiko perdarahan 14. Perawat Sirculer/Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah perlu akses IV line lebih dari Satu 15. Setelah cek list terisi semua, Perawat Sirculer/Instrumen, penata anastesi, dokter bedah (operator) dan dokter anastesi segera membubuhkan nama dan tanda tangan di bagian bawah cek list. 3. Pelaksanaan Time Out No Aspek Yang Dinilai A Waktu Pelaksanaan Sesaat sebelum di insisi B Persiapan Alat Cek list keselamatan pasien operasi Alat tulis C Prosedur 1. Pemberian kode untuk dimulainya time out adalah perawat instrument/perawat asisten 2. Yang membacakan : Perawat Sirculer/Onloop 3. Perawat Sirculer/Onloop membacakan urutan sesuai yang tertera pada ceklist, sambil melakukan pengisian cek list Ya Tdk 4. Tanggal, bulan, tahun, jam dilakukan time out 5. Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya masing-masing 6. Operator menyebutkan nama pasien, usia, tindakan operasi 7. Dokter anastesi/dokter operator memastikan apakah antibiotic profilaksis sudah diberikan 8. Perawat Sirculer/Onloop menanyakan kepada operator dan dokter anastesi langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan 9. Perawat Sirculer/Onloop menanyakan kepada operator apakah ada hal khusus yang perlu di antisipasi 10. Perawat Sirculer/Onloop menanyakan kepada perawat instrument ketersediaan alat yang akan digunakan dalam operasi 11. Perawat Sirculer/Onloop menanyakan kepada operator apakah perlu di pasang hasil X-ray pasien? 12. Perawat Sirculer/Onloop memberi informasi tentang kelengkapan tim operasi dan siap untuk melaksanakan tindakan operasi dan mempersilahkan untuk berdoa sebelum memuali operasi 13. Setelah check list terisi semua Perawat Sirculer/Onloop membubuhkan nama dan tanda tangan di bagian bawah checklist dan ditandatangani oleh operator setelah operasi selesai 4. Pelaksanaan Sign Out No Aspek Yang Dinilai A Waktu Pelaksanaan Sebelum area operasi ditutup B Persiapan Alat 1. Cek list keselamatan pasien operasi 2. Alat tulis C Prosedur 1. Perawat instrument memberi kode dimulainya sign out 2. Perawat Sirculer mencatan dan melakukan pengisian ceklist keselamatan pasien operasi 3. Operator menyebutkan operasi yang telah dilakukan 4. Perawat instrument melaporkan jumlah dan kelengkapan alat, instrument, kasa dan jarum yang dipakai 5. Perawat sirkuler mencatat dan memastikan jumlah dan kelengkapan alat, instrument, kasa dan jarum yang dipakai 6. Perawat sirculer mencatat dan memastikan apakah ada specimen yang akan di periksa, jika ada beri label sesuai identitas pasien Ya Tdk 7. Perawat sirculer menanyakan kepada operator dan anastesi apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien setelah operasi 8. Perawat sirculer menanyakan ke perawat instrument, apakah ada alat yang bermasalah selama operasi berlangsung 9. Perawat sirculer memastikan kembali ceklist keselamatan pasien operasi sudah dilengkapi 10. Setelah ceklist terisi semua perawat asisten, penata anastesi, perawat sirculer/instrument/onloop, dokter bedah (operator), dokter anastesi, segera membubuhkan nama dan tanda tangan di bagian bawah cek list sebelum keluar kamar operasi. E. PENCEGAHAN INFEKSI No Aspek Yang Dinilai Ya A Persiapan Alat dan Bahan 1. Mencuci tangan dengan air dan sabun - Air bersih yang mengalir - Sabun - Handuk/lap tangan/tisue 2. Mencuci tangan dengan handrub - Handrub/cairan pencuci tangan yang berbasis alcohol C Prosedur 1. Lipat baju lengan ke atas dan lepaskan perhiasan yang menempel di tangan, beserta jam tangan. 2. Basahi tangan dengan air yang mengalir 3. Pakai cukup sabun untuk menyabuni seluruh permukaan tangan 4. Gosok dengan kedua telapak tangan 5. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dan tangan kanan dan sebaliknya 6. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari 7. Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci dan saling digosokan 8. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya 9. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jarijari kanan dan sebaliknya 10. Bilas kedua tangan dengan air yang mengalir 11. Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai 12. Gunakan bekas tissue untuk menutup kran air Tdk F. PENANGANAN RESIKO PASIEN JATUH No Aspek Yang Dinilai A Persiapan alat 1. Status rekam medis pasien 2. Tanda risiko pasien jatuh (kancing kuning) 3. Formulir Asesmen Risiko Jatuh B Prosedur 1. Pastikan kebenaran identitas pasien yang akan dilakukan tindakan. 2. Jelaskan maksud dan tujuan 3. Lakukan konfirmasi ulang dengan 2 (dua) identitas pasien dengan yaitu nama dan tanggal lahir. Bila pasien/keluarga lupa tanggal lahirnya petugas melihat nomor rekam medis yang ada pada gelang identitas pasien. 4. Identifikasi tingkat risiko pasien jatuh (sesuai dengan Format Pengkajian Risiko Jatuh) 5. Tentukan tingkat risiko pasien jatuh (ringan, sedang, tinggi). 6. Pasang kancing risiko jatuh (warna kuning) pada pasien risiko sedang sampai tinggi 7. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang risiko jatuh. 8. Pasang pagar pengaman tempat tidur pada dua sisi (terutama untuk pasien risiko sedang dan tinggi) 9. Atur pencahayaan di kamar pasien cukup terang. C Dokumentasikan hasil pengkajian resiko jatuh dan pemasangan gelang resiko jatuh (bila hasil ringan sampai sedang) pada catatan perawatan buat intervensi sesuai tingkat resiko jatuh pasien pada format askep yang sudah disediakan. Ya Tdk
