Perubahan Kognitif pada Skizofrenia dan Psikosis Lainnya dalam Dekade Setelah Episode Pertama PEMBIMBING: dr. Ananditya Sukma Dewi, Sp.KJ DISUSUN OLEH: Dhanny Jovindho 11.2018.039 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERJAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 26 AGUSTUS – 05 OKTOBER 2019 Perubahan Kognitif pada Skizofrenia dan Psikosis Lainnya dalam Dekade Setelah Episode Pertama Jolanta Zanelli, Ph.D., Josephine Mollon, Ph.D., Sven Sandin, Ph.D., Craig Morgan, Ph.D., Paola Dazzan, M.D., Ph.D., Izabela Pilecka, Ph.D., Tiago Reis Marques, M.D., Ph.D., Anthony S. David, M.D., Kevin Morgan, Ph.D., Paul Fearon, M.D., Ph.D., Gillian A. Doody, M.D., Peter B. Jones, M.D., Ph.D., Robin M. Murray, F.R.S., Abraham Reichenberg, Ph.D. Penurunan kognitif adalah inti dari skizofrenia. Penelitian menunjukkan bahwa orang yang didiagnosis dengan skizofrenia mengalami penurunan kognitif dari episode premorbid hingga postonset. Ada beberapa alasan mengapa penelitian-penelitian sebelumnya belum mampu menggambarkan dengan komprehensif mengenai penurunan kognitif: 1. Sebagian besar penelitian menggunakan sample klinis, yang mungkin tidak semuanya mewakili populasi individu dengan skizofrenia. 2. Kebanyakan peserta yang mengikuti studi hanya selama 1 sampai 3 tahun sejak awal sakit. 3. Hanya sedikit penelitian yang memasukkan kelompok pembanding, dan karena itu hanya sedikit yang dapat mempertimbangkan dampak yang mungkin terjadi dari perubahan kognitif yang berhubungan dengan usia. Data defisit IQ didapatkan dari diagnosis psikiatri pertama pada pasien skizofrenia. Peserta penelitian lalu di follow up dan menjalani tes neuropsikologi kedua kali. Perubahan IQ didapatkan dari pengukuran neuropsychological yang sama pada pengukuran pertama dan pengukuran follow up. Untuk menentukan perubahan kognitif dari waktu ke waktu dengan estimasi yang akurat, kita dapat membandingkan pasien yang sehat dengan subjek penelitian yang kita ikuti dengan periode yang sama. Tiga hipotesis penelitian: 1. Apakah pasien skizofrenia menunjukkan deficit IQ atau penurunan IQ statis? 2. Apakah penurunan IQ terjadi pada banyak domain kognitif (pengetahuan verbal, memori, bahasa, kecepatan daya proses, fungsi eksekutif/working memory, dan kemampuan visuospasial)? 3. Apakah penurunan kognitif hanya spesifik terjadi ke skizofrenia atau psikosis lainnya? METODE Studi AESOP (Aetiology and Ethnicity in Schizophrenia and Other Psychoses) Studi ini mengidentifikasi semua kasus psikosis episode pertama (ICD-10 kode F10-F29 dan F30-F33) di antara pasien 16-65 tahun menggambarkan layanan kesehatan mental pada area pengambilan yang sempit di United Kingdom (London Tenggara, Nottingham, dan Bristol) antara September 1997 dan Agustus 2000. Semua subjek berpotensi adalah yang melakukan akses dengan layanan psikiatri untuk pertama kalinya. Kriteria eksklusi adalah yang pernah kontak sebelumnya dengan layanan kesehatan untuk psikosis, penyebab organik untuk gejala psikotik, gejala psikotik sementara sebagai akibat dari keracunan akut (seperti yang didefinisikan oleh ICD-10), dan IQ < 50. Sampel acak (sebagai kelompok pembanding) adalah yang tidak ada riwayat atau gangguan psikotik, di ambil menggunakan metode sampling yang cocok dengan kasus dan perbandingan subjek berdasarkan area tempat tinggal. Partisipan di follow up selama kurang lebih 10 tahun. Analisis Cohort Analisis Cohort terdiri dari subjek perbandingan sehat dan pasien yang memiliki consensus diagnosis ICD-10 pada follow up terakhir pada skizofrenia (F20), gangguan bipolar atau mania (F30.2, F31.2, F31.5), depresi psikotik (F32.3, F33.3), atau gangguan psikotik lainnya, termasuk gangguan delusi persisten dan psikosis yang tak tergolongkan (F22, F23, F28, F29). Partisipan penelitian adalah native English speaker atau yang telah bermigrasi ke United Kingdom pada usia 11. Neuropsychological Assesment Pengumpulan data menggunakan neuropsuchological battery test yang menilai kemampuan intelektual umum (IQ) serta fungsi kognitif spesifik. - - Skala lengkap IQ o WAIS-R yang mencakup kosa kata, pemahaman, kode simbol angka, dan desain balok. Fungsi spesifik o Memori = Rey Auditory Verbal Learning Test dan Wechsler Memory ScaleRevised (WMS-R) o Pengetahuan verbal = WAIS-R (subtes kosakata dan pemahaman) o Kecepatan daya proses = WAIS-R (subtes pengkodean simbol angka) dan Trial Making Test (Bagian A) o Fungsi eksekutif/working memory = Trial Making Test (Bagian B) dan letternumber span test; o Bahasa = kategori (semantic) dan kefasihan huruf (kategori:bagian tubuh, buah, dan hewan; huruf: F, A, dan S) o Kemampuan visuospatial = WAIS-R (subtes desain balok). Asesmen Diagnosis Data klinis dikumpulkan dengan Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) yang dapat menunjukkan data yang berhubungan dengan gejala pada waktu presentasi. Skala penilaian keparahan gejala berupa 0= tidak ada, 1 = ringan, 2 = sedang, dan 3 = berat. Covariates dan Informasi Pengobatan Usia dicatat pada awal dan waktu follow up. Jenis kelamin, etnis, dan tingkat pendidikan dicatat pada awal. Riwayat pengobatan dengan generasi pertama dan/atau generasi kedua obat antipsikotik didapatkan dari data wawancara dan catatan follow-up. Analisis Statistik = Analisis model kovarian (ANCOVA) HASIL Data partisipan = 106 pasien (63 diantaranya laki-laki) dan 103 subjek pembanding (40 diantaranya laki-laki). Durasi pemeriksaan follow up adalah 109,3 bulan (SD = 29.5) untuk pasien dan 102.9 (SD = 34.1) untuk subjek pembanding. Penurunan kognitif pada skizofenia dan psikosisi lainnya pada awal dan lanjutan Pasien dengan skizofrenia dan pasien dengan psikosis lainnya menunjukkan defisit IQ dan tes neuropsikologis individu pada tes awal. Pasien skizofrenia menunjukkan gangguan kognitif yang bervasiasi dan persisten dibandingkan kelompok pembanding. Pasien dengan psikosis lainnya juga menunjukkan kerusakan yang luas, tetapi secara umum lebih kecil dibandingkan dengan pasien skizofrenia. Perubahan kognitif pada skizofrenia dan psikosis lainnya Penurunan IQ pada kelompok skizofrenia secara signifikan lebih besar dibandingkan dengan subjek pembanding (yang menunjukkan tidak adanya penurunan IQ). Penurunan IQ tidak dapat dikaitakan dengan variable-variabel lain seperti tingkat Pendidikan, etnis, jenis kelamin, usia, maupun durasi waktu follow up. Kelompok skizofrenia menunjukkan penurunan kognitif yang lebih besar di seluruh tes memori dan domain pengetahuan verbal. Kelompok skizofrenia menunjukkan tidak ada perubahan kognitif yang signifikan pada tes symbol angka dan Trail Making Test (Bagian A) (domain kecepatan pemrosesan); pada subtes desain balok (domain visuospasial); pada Trail Making test bagian B dan pada uji letter-number span test (domain fungsi eksekutif dan working memory); dan pada kefasihan huruf dan kategori tes kefasihan (domain Bahasa). Kelompok psikosis lainnya menunjukkan penurunan yang lebih besar daripada subjek pembanding pada tes domain memori. Kelompok psikosis lain menunjukkan defisit statis pada tes kecepatan daya proses, fungsi eksekutif dan working memory, dan kemampuan visuospasial (lihat Gambar 3) Pengobatan Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penurunan IQ (p = 0,23) antara pasien dengan riwayat pengobatan antipsikotik generasi pertama (45% dari sample) dan yang memiliki riwayat pengobatan dengan antipsikotik generasi kedua (55% dari sample). Durasi obat antipsikotik (rata-rata = 323 minggu, SD = 192) tidak mengurangi penurunan IQ pada skizofrenia Derajat Keparahan Pasien skizofrenia dengan gejala berat pada saat awal secara statistik menunjukkan penurunan kognitif (domain memori) yang lebih besar dari pada pasien dengan gejala ringan atau sedang (Gambar 4). Namun, tidak ada hubungan di antara perubahan keparahan gejala dengan perubahan fungsi kognitif pada pasien skizofrenia dan tidak ada bukti untuk hubungan dosis-respon di seluruh tingkat keparahan (lihat Gambar 4). Pada kelompok psikosis lainnya, tidak ada bukti untuk hubungan antara keparahan gejala, atau perubahan keparahan gejala, dan perubahan fungsi kognitif (lihat Gambar 4). Analisa Sensitivitas Individu dengan IQ lebih rendah tidak terbukti mengalami penurunan IQ. Diskusi Pasien skizofrenia menunjukkan penurunan IQ pada awal dan pemeriksaan lanjut, dengan effect size yang kecil. Penelitian ini didukung oleh hasil penelitian neuroimaging mengenai usia yang berhubungan dengan pengurangan volume otak pada individu dewasa. Penurunan volume kortikal dikatikan dengan penurunan IQ pada pasien skizofrenia. Kelompok skizofrenia menunjukkan penurunan dalam pengetahuan verbal dan memori. Tetapi, kemampuan kecepatan daya proses, fungsi eksekutif dan kemampuan visuospasial tidak menurun. Perbedaan ini dapat dipandang sebagai gangguan pada crystallized ability (pengetahuan verbal) dan fluid ability (kecepatan pemrosesan, fungsi eksekutif, dan visuospasial). Penurunan crystallized ability menunjukkan bahwa peningkatan defisit di domain-domain tersebut mencerminkan kehilangan kemampuan yang sesungguhnya dibandingkan perkembangan kognitif abnormal. Kesulitan dengan pemeliharaan dan akuisisi pengetahuan verbal baru merupakan hasil dari defisit memori yang substansial dan meningkat. Penurunan fluid ability terjadi sebelum episode pertama, sementara kemampuan crystallized mungkin akan lanjut mengalami penurunan setelah onset. Yang penting, penurunan IQ setelah onset mungkin disebabkan oleh penurunan kemampuan crystallized yang terlihat. Pasien dengan skizofrenia dan pasien dengan yang psikosis lainnya sama-sama mengalami penurunan kognitif. Pasien dengan skizofrenia menunjukkan penurunan IQ, memori, dan pengetahuan verbal, sedangkan pasien dengan psikosis lainnya menunjukkan penurunan hanya pada fungsi memori tertentu. Penurunan kognitif yang luas mungkin masih spesifik untuk kelompok skizofrenia, karena kelompok psikosis lainnya menunjukkan penurunan kognitif umum yang lebih kecil dan lebih sedikit. Kekurangan penelitian 1. Penelitian ini belum mampu menggambarkan waktu penurunan IQ dan fungsi kognitif mana yang menurun pada waktu tertentu. 2. Ukuran kelompok tidak memungkinkan untuk analisis heterogenitas kognitif. Penelitian ini juga belum meneliti grup spesifik, seperti bipolar dan mania. 3. Kurangnya informasi untuk menguji moderator yang berpotensi dalam penurunan kognitif (seperti isolasi sosial, merokok, penyalahgunaan narkoba, viktimisasi, atau masalah fisik seperti obesitas, diabetes, dan hipertensi). 4. Perbedaan pengetahuan pada kelompok penelitian. Kurangnya pengetahuan pada kelompok skizofrenia setelah episode pertama psikotik memberikan pengaruh pada perbedaan kelompok. Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa proporsi penurunan kognitif sementara yang terlihat pada pasien dewasa dengan skizofrenia, serta pada psikosis lainnya, sudah ada episode pertama, mengalami penurunan kognitif setelah onset penyakit. Namun sifat penurunan ini bervariasi antara fungsi neuropsikologi. Sementara defisit terbesar pada kecepatan daya proses sudah terlihat pada episode pertama, defisit dalam pengetahuan verbal dan memori terus meningkat. Temuan ini menunjukkan bahwa mekanisme patofisiologis yang berbeda mendasari defisit neuropsikologi yang terlihat pada pasien psikosis dewasa. Penelitian selanjutnya harus menetukan mana yang merupakan konsekuensi dari penyakit itu sendiri dan mana psikososial yang dialami pasien. Pada akhirnya, temuan ini menargetkan tahap perkembangan awal dalam studi yang akan datang tentang penyebab defisit kognitif yang berkaitan dengan psikosis, serta dalam upaya perbaikan kognitif.
