PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI POLIKLINIK KANTOR KESEHATAN PELABUHAN II CILACAP Ruang No.Rekam Medik 1. 2. 3. : : Nama :…………………………. Umur :…………….Tahun, Agama :………………………. Pendidikan :…………………………. Bahasa yang digunakan :………………………. Pekerjaan :…………………………. Status perkawinan : M / S / D /J Tanggal Periksa :………………………Pukul………………. Riawayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Saat ini : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. b. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pemerkisaan Fisik : a. T.D………………….mmHg, Nadi……………x / menit, RR……………….X / menit , Suhu…………………°C b. BB saat ini……….Kg, BB sebelum sakit……………Kg TB……………..cm BB normal……….s.d………..Kg c. Kesadaran :CM Apatis Somnolen Sopor Coma GCS………….. ( E…….M…….V…..) d. Kepala : T.A.K Mesosepal Asimetris Hematoma Lainnya……………………….. e. Rambut : T.A.K Kotor Berminyak Kering Rontok Berketombe Beruban f. Muka : T.A.K Asimetris Bell Palsy Tic Facialis Kelaianan Konginetal Lainnya …………… g. Mata : T.A.K Sklera Icterik Konjungtiva Anemis Strabismus Gangguan Penglihatan h. Telinga : T.A.K Berdengung Nyeri Tuli Keluar Skret lainnya………………………….. i. Hidung :T.A.K Asimetris Epitaksis Lainnya………………………………. j. Mulut :T.A.K Bibir Pucat Kelainan Konginetal Ginggitivis Lainnya……………… k. Gigi : T.A.K Cariries Goyah tambal Gigi Palsu Lainnya…………………….. l. Lidah : T.A.K Kotor Mukosa Kering Bibir Pucat Lainnya……………………………. m. Tenggorokan : T.A.K Faring Merah sakit menelan Tonsil membesar lainnya…………… n. Leher : T.A.K Pembesaran Tyroid Distensi Vena Juguaris Lainnya…………………….. o. Thoraks : T.A.K Asimetris Retraksi Ronchi Relas Wheesing Suara S1 / S2 Mur mur Nyeri dada Aritmia Tachicardia Bradycardia Palpitasi p. q. r. Lainnya…………………………………………………………………………………………………………………………… …………. Abdomen : T.A.K Kembung Distensi Acites Nyeri tekan pada…………………………. Integumen : T.A.K Turgor jelek Akral dingin Bula……………………. Fistula Eritema Ptechi Pucat Extrimitas :T.A.K Kejang Tremor Plegi pada……………………. Parese pada…………….. Kelemahan otot ( Kekuatan otot :…………………………………….. Inkoordinasi Kelainan Konginetal Lainnya…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. s. Genetalia :T.A.K Pembesaran kelenjar Prostat Hipospadia Lainnya……………………………… Gangguan Menstruasi Gangguan Seksual Lainnya……………………………………. Pola Kebiasaan Pasien : a. Nutrisi b. Eliminasi Ostomi Kateter Incontenesia : T.A.K Anoreksia Nausea Vomitus Sonde Diet…………………………. Lainnya……………………………………………………………………………………………. :T.A.K Kontipasi……………….Hari Diare……………..x / hari Melena Retensi Urin Anuaria Oligoria Disuria Hematuria Hesistensi Lainnya………………………………………………………………………………………………………………. c. Istirahat / Tidur :T.A.K Insomnia Lainnya………………………………. d. Aktivitas : Mandiri Ketergantungan sebagian Ketergantunagn Total 4. 5. 6. Lainnya………………………………………………………………………………………………………………………….. Data Psikologis, Sosiologis dan lainnya a. Psikologis :T.A.K Gelisah Takut Sedih Rendah diri Hyperaktif Mudah tersinggung Marah Acuh Lainnya…………………………………… b. Sosiologi :T.A.K Menarik diri Gangguan Komunikasi Introvet Ekstrovet Lainnya……………… c. Spiritual :T.A.K Ganguan dalam beribadah Perlu bantuan dalam beribadah Lainnya……………… Data Penunjang : a. Labotarorium :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… b. Radiologi :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… c. EKG / EEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………... d. Lainnya :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… Penatalaksanaan a. Obat – obatan Oral :……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Parental :……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… b. Diet :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. c. 7. Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Rumusan Masalah Keperawatan a. ………………………………............................................................................................................................................. ................................ b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… ANALISA DATA NO TANDA / GEJALA (SIGN / SYMPTOM) PENYEBAB ( ETIOLOGI ) MASALAH ( PROBLEM ) NAMA / PARAF DIAGNOSA KEPERAWATAN NO NAMA/ PARAF DIAGNOSA KEPERAWATAN Hal 3 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN Nama :……………………………………………… Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………… Umur :……………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………………….. TGL / JAM NO. DX TINDAKAN PERAWAT RESPON KLIEN NAMA / PARAF EVALUASI KEPERAWATAN HARI / TGL / JAM NO DX. CATATAN ( SOAP ) NAMA / PARAF LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN IDENTITAS PASIEN Nama Pasien :................................................................................. Tanggal Lahir / Umur :.................................................................................. Alamat :.................................................................................. NOMOR REKAM MEDIS ASUHAN KEPERAWATAN ( DI ISI OLEH PERAWAT ) TGL JAM / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN/KEBIDANAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA PARAF