SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : ……………….………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ……………….………………………………………………………………… Agama : ……………….………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………….………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………….………………………………………………………………… No telp/WA : ……………….………………………………………………………………… Alamat : ……………….………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………………… Adalah orang tua/wali dari Nama lengkap : ……………….………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ……………….………………………………………………………………… NIS/NISN : ……………….………………………………………………………………… Kelas : ……………….………………………………………………………………… Sekolah : ……………….………………………………………………………………… Alamat rumah : ……………….………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………………… Menyatakan: 1. Memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar yang diselenggarakan sekolah dengan tatap muka (Luring) di …………. 2. Bersedia mendampingi anak pada saat kegiatan pembelajaran dengan tetap memperhatikan protokol Kesehatan 3. Bersedia mengikuti protokol Kesehatan sesuai standar Menkes dan WHO 4. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang terjadi tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. (kabupaten), Orang tua/wali Materai 6000 2020 …………………………………