Toufan Dhimas Hardandi 1710312044 M3 Sistem Kesehatan Nasional Latar Belakang Dalam mencapai tujuan nasional bangsa Indonesia sesuai Pembukaan Undangundang Dasar (UUD) 1945, yaitu melindungi segenap Bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa, dan ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi dan keadilan sosial, maka pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya dapat terwujud. Perubahan lingkungan strategis ditandai dengan berlakunya berbagai regulasi penyelenggaraan kepemerintahan, seperti Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Undang undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, Undangundang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (SPPN), dan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangungan Jangka Panjang Nasional (RPJPN) Tahun 2005-2025. Disamping itu secara global terjadi perubahan iklim dan upaya percepatan pencapaian Millenium Development Goals (MDGs), sehingga diperlukan penyesuaian dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan. Sistem Kesehatan Nasional (SKN) 2009 merupakan penyesuaian dari SKN 1982 dan SKN 2004. SKN 1982 terdiri dari tiga bagian, yaitu: 1) Pemikiran dasar pembangunan kesehatan, 2) Rencana pembangunan jangka panjang bidang kesehatan, dan 3) Bentuk pokok SKN. Selanjutnya pada akhir 1999 ditetapkan Rencana Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat Tahun 2010. Rencana ini pada intinya mengandung Butir 1) dan 2) dari SKN 1982 yang lebih dikembangkan sesuai keperluannya. Pada 10 Februari 2004 ditetapkan SKN 2004 yang pada intinya mengandung Butir 1) dan 3) dari SKN 1982. SKN 2004 yang pada hakikatnya merupakan bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan, penting untuk dimutakhirkan menjadi SKN 2009 agar dapat mengantisipasi berbagai tantangan perubahan pembangunan kesehatan dewasa ini dan di masa depan. Dalam mengantisipasi ini, perlu mengacu terutama pada arah, dasar dan strategi pembangunan kesehatan yang ditetapkan dalam Undang-undang nomor 17 Tahun 2007 tentang RPJPN Tahun 2005-2025 dan Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang kesehatan Tahun 2005-2025. Tujuan nasional Bangsa indonesia dalam Pembukaan UUD 1945 yang diselenggarakan melalui pembangunan nasional Percepatan pembangunan kesehatan melalui SKN dengan terobosan Desa Siaga, Jamkesmas, Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) Perubahan lingkungan strategis: UU 32/2004 Pemerintah Daerah, UU 33/2004 Perimbangan Keuangan Pemerintah Pusat dan Pemda, UU 25/2004 Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (SPPN), UU 17/2007 RPJPN 2005-2025, dan upaya percepatan MDGs Definisi SKN Sistem Kesehatan Nasional (SKN) adalah bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang memadukan berbagai upaya Bangsa Indonesia dalam satu derap langkah guna menjamin tercapainya tujuan pembangunan kesehatan dalam kerangka mewujudkan kesejahteraan rakyat sebagaimana dimaksud dalam Undangundang Dasar 1945. Menurut Pepres No 72 tahun 2012 SKN adalah “Pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan oleh semua komponen bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.” Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dapat terwujud. Pembangunan kesehatan diselenggarakan berdasarkan pada: 1) Perikemanusiaan, 2) Pemberdayaan dan kemandirian, 3) Adil dan merata, serta 4) Pengutamaan dan manfaat. Sistem Kesehatan Nasional (SKN) perlu dilaksanakan dalam konteks Pembangunan Kesehatan secara keseluruhan dengan mempertimbangkan determinan sosial, seperti: kondisi kehidupan sehari-hari, tingkat pendidikan, pendapatan keluarga, distribusi kewenangan, keamanan, sumberdaya, kesadaran masyarakat, serta kemampuan tenaga kesehatan dalam mengatasi masalah-masalah tersebut. Maksud dan Kegunaan SKN Tersusunnya SKN 2009 mempertegas makna pembangunan kesehatan dalam rangka pemenuhan hak asasi manusia, memperjelas penyelenggaraan 3 pembangunan kesehatan sesuai dengan visi dan misi Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan (RPJPK) Tahun 2005-2025, memantapkan kemitraan dan kepemimpinan yang transformatif, melaksanakan pemerataan upaya kesehatan yang terjangkau dan bermutu, serta meningkatkan investasi kesehatan untuk keberhasilan pembangunan nasional. SKN disusun dengan memperhatikan pendekatan revitalisasi pelayanan kesehatan dasar (primary health care) yang meliputi: 1) Cakupan pelayanan kesehatan yang adil dan merata, 2) Pemberian pelayanan kesehatan yang berpihak pada rakyat, 3) Kebijakan pembangunan kesehatan, dan 4) Kepemimpinan. Pendekatan pelayanan kesehatan primer secara global telah diakui sebagai pendekatan yang tepat dalam mencapai kesehatan bagi semua dengan mempertimbangkan kebijakan kesehatan yang responsif gender. Landasan SKN Landasan Idiil : Pancasila (Sila ke-2 dan ke-5) Landasan Konstitusional : UUD 1945 o Pasal 28 A Setiap orang berhak untuk hidup serta berhak mempertahankan hidup dan kehidupannya o Pasal 28 B ayat 2 Setiap anak berhak atas kelangsungan hidup, tumbuh, dan berkembang; o Pasal 28 C ayat 1 Setiap orang berhak mengembangkan diri melalui pemenuhan kebutuhan dasarnya, berhak mendapat pendidikan dan memperoleh manfaat dari ilmu pengetahuan dan teknologi, seni dan budaya, demi meningkatkan kualitas hidupnya dan demi kesejahteraan umat manusia o Pasal 28 H Ayat 1 Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan Ayat 3 Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat o Pasal 34 Ayat 2 Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan Ayat 3 Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak. Landasan Operasional : Peraturan perundangan berkaitan pelaksanaan SKN Dasar Sistem Kesehatan Nasional HAM Sesuai dengan tujuan pembangunan nasional dalam Pembukaan UUD 1945, untuk meningkatkan kecerdasan bangsa dan kesejahteraan rakyat, maka setiap penyelenggaraan SKN berdasarkan pada prinsip hak asasi manusia. Undang-undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat 1 antara lain menggariskan bahwa setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang setinggitingginya tanpa membedakan suku, golongan, agama, jenis kelamin, dan status sosial ekonomi. Setiap anak dan perempuan berhak atas perlindungan dari kekerasan dan diskriminasi. Sinergisme dan Kemitraan yang dinamis SKN akan berfungsi baik untuk mencapai tujuannya apabila terjadi koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan sinergisme (KISS), baik antar pelaku, antar subsistem SKN maupun dengan sistem serta subsistem lain di luar SKN. Dengan tatanan ini, maka sistem atau sektor lain, seperti pembangunan prasarana, keuangan dan pendidikan, perlu berperan secara bersama-sama dengan sektor kesehatan untuk mencapai tujuan nasional. Pembangunan kesehatan harus diselenggarakan dengan menggalang kemitraan yang dinamis dan harmonis antara pemerintah dan masyarakat termasuk swasta, dengan mendayagunakan potensi yang dimiliki masingmasing. Kemitraan tersebut diwujudkan dengan mengembangkan jejaring yang berhasilguna dan berdayaguna, agar diperoleh sinergisme yang lebih mantap dalam rangka mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya. Komitmen dan Tata Pemerintahan yang Baik Diperlukan komitmen yang tinggi dan dukungan serta kerjasama yang baik dari para pelaku untuk menghasilkan tata penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang baik (good governance). Pembangunan kesehatan diselenggarakan secara demokratis, berkepastian hukum, terbuka (transparan), rasional, profesional, serta bertanggungjawab dan bertanggung-gugat (akuntabel). Dukungan Regulasi Harus ada dukungan regulasi berupa adanya berbagai peraturan perundangundangan yang mendukung penyelenggaraan SKN dan didukung pula oleh penerapannya (law enforcement). Antisipatif dan Proaktif Setiap pelaku pembangunan harus mampu melakukan antisipasi atas perubahan yang akan terjadi, berdasarkan pengalaman masa lalu atau pengalaman yang terjadi di negara lain. Dengan mengacu pada antisipasi tersebut, pelaku pembangunan kesehatan perlu lebih proaktif terhadap perubahan lingkungan strategis baik yang bersifat internal maupun eksternal. Responsif Gender Dalam penyelenggaraan SKN, setiap penyusunan rencana kebijakan dan program serta dalam pelaksanaan program kesehatan harus menerapkan kesetaraan dan keadilan gender. Kesetaraan gender dalam pembangunan kesehatan adalah kesamaan kondisi bagi laki-laki dan perempuan untuk memperoleh kesempatan dan hak-haknya sebagai manusia, agar mampu berperan dan berpartisipasi dalam kegiatan pembangunan kesehatan dan kesamaan dalam memperoleh manfaat pembangunan kesehatan. Kearifan Lokal Penyelenggaraan SKN di daerah harus memperhatikan dan menggunakan potensi daerah yang secara positif dapat meningkatkan hasilguna dan dayaguna pembangunan kesehatan, yang dapat diukur secara kuantitatif dari meningkatnya peran serta masyarakat dan secara kualitatif dari meningkatnya kualitas hidup jasmani dan rohani. Dengan demikian kebijakan pembangunan daerah di bidang kesehatan harus sejalan dengan SKN, walaupun pelaksanaan praktisnya dalam rencana pembangunan daerah di bidang kesehatan, dapat disesuaikan dengan potensi dan kondisi serta kebutuhan masyarakat di daerah terutama dalam penyediaan pelayanan kesehatan dasar bagi rakyatnya. Bentuk Pokok Sistem Kesehatan Nasional Tujuan SKN terselenggaranya pembangunan kesehatan oleh semua potensi bangsa, baik masyarakat, swasta maupun pemerintah secara sinergis, berhasilguna dan berdayaguna, sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya. Kedudukan SKN Suprasistem Suprasistem SKN adalah Ketahanan Nasional. SKN bersama dengan berbagai sistem nasional lainnya, diarahkan untuk mencapai Tujuan Bangsa Indonesia seperti yang tercantum dalam Pembukaan UUD 1945, yaitu melindungi segenap Bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa dan ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian, abadi dan keadilan sosial. Dalam kaitan ini, undang-undang yang berkaitan dengan kesehatan merupakan kebijakan strategis dalam pembangunan kesehatan. Kedudukan SKN dalam Sistem Nasional Terwujudnya keadaan sehat dipengaruhi oleh berbagai faktor, yang tidak hanya menjadi tanggung jawab sektor kesehatan, melainkan juga tanggung jawab dari berbagai sektor lain terkait. Dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, SKN perlu menjadi acuan bagi sektor lain. Dalam penyelenggaraan pembangunan nasional, SKN dapat bersinergi secara dinamis dengan berbagai sistem nasional lainnya seperti: Sistem Pendidikan Nasional, Sistem Perekonomian Nasional, Sistem Ketahanan Pangan Nasional, Sistem Hankamnas, dan Sistem-sistem nasional lainnya. Kedudukan SKN terhadap penyelenggaraan pembangunan kesehatan di daerah Dalam pembangunan kesehatan, SKN merupakan acuan bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan di daerah. Kedudukan SKN terhadap sistem kemasyarakatan termasuk swasta Keberhasilan pembangunan kesehatan sangat ditentukan oleh dukungan sistem nilai dan budaya masyarakat yang secara bersama terhimpun dalam berbagai sistem kemasyarakatan. Di pihak lain, berbagai sistem kemasyarakatan merupakan bagian integral dari SKN. Dalam kaitan ini SKN dipergunakan sebagai acuan bagi masyarakat dalam berbagai upaya kesehatan. Keberhasilan pembangunan kesehatan juga ditentukan oleh peran aktif swasta. Dalam kaitan ini potensi swasta merupakan bagian integral dari SKN. Untuk keberhasilan pembangunan kesehatan perlu digalang kemitraan yang setara, terbuka, dan saling menguntungkan dengan berbagai potensi swasta. SKN dapat mewarnai potensi swasta, sehingga sejalan dengan tujuan pembangunan nasional yang berwawasan kesehatan. Subsistem SKN meliputi : Subsistem Upaya Kesehatan Bentuk dan cara penyelenggaraan upaya kesehatan yang paripurna, terpadu dan berkualitas, meliputi upaya peningkatan, pencegahan, pengobatan dan pemulihan, yang diselenggarakan guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Subsistem Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Pengelolaan penelitian dan pengembangan, pemanfaatan dan penapisan teknologi dan produk teknologi kesehatan yang diselenggarakan dan dikoordinasikan guna memberikan data kesehatan yang berbasis bukti untuk menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya. Subsistem Pembiayaan Kesehatan Bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Subsistem SDM Kesehatan Bentuk dan cara penyelenggaraan SDM Kesehatan yang meliputi: upaya perencanaan, pengadaan, pendayagunaan, serta pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. SDM Kesehatan adalah tenaga kesehatan profesi termasuk tenaga kesehatan strategis, dan tenaga kesehatan non profesi serta tenaga pendukung/penunjang kesehatan, yang terlibat dan bekerja serta mengabdikan dirinya dalam upaya dan manajemen kesehatan. Subsistem Farmasi, Alkes dan Makanan Bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai upaya yang menjamin keamanan, khasiat/manfaat, mutu sediaan farmasi, alat kesehatan dan makanan minuman, khusus untuk obat dijamin ketersediaan dan keterjangkauan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional, dan kosmetika. Subsistem Manajemen, Informasi dan Regulasi Kesehatan bentuk dan cara penyelenggaraan yang menghimpun berbagai upaya kebijakan kesehatan, administrasi kesehatan, pengaturan hukum kesehatan, pengelolaan data dan informasi kesehatan yang mendukung subsistem lainnya guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Subsistem Pemberdayaan Masyarakat Bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan, baik perorangan, kelompok, maupun masyarakat secara terencana, terpadu, dan berkesinambungan guna tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Proses Penyelenggaraan SKN Penyelenggaraan SKN menerapkan pendekatan kesisteman yang meliputi masukan, proses, luaran, dan lingkungan serta keterkaitannya satu sama lain, sebagai berikut: 1. Masukan dalam SKN meliputi subsistem sumber daya manusia, subsistem pembiayaan kesehatan, dan subsistem sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan minuman. 2. Proses dalam SKN meliputi subsistem upaya kesehatan, subsistem pemberdayaan masyarakat, dan subsistem manajemen dan informasi kesehatan. 3. Luaran dari SKN adalah terselenggaranya pembangunan kesehatan yang berhasilguna dan berdayaguna, bermutu, merata, dan berkeadilan. 4. Lingkungan dari SKN meliputi: berbagai keadaan yang menyangkut ideologi, politik, ekonomi, sosial, budaya, pertahanan dan keamanan baik nasional, regional maupun global yang berdampak terhadap pembangunan kesehatan. Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Wawasan Nusantara, dan Ketahanan Nasional merupakan landasan bagi penyelenggaraan SKN. M3 Dasar Hukum dan Peraturan Jaminan sosial termasuk JKN Menurut UU No 12 tahun 2011, Peraturan Perundang Undangan adalah peraturan tertulis yang memuat norma hukum, mengikat secara umum, dibentuk atau ditetapkan oleh lembaga negara atau pejabat yang berwenang melalui prosedur yang ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan. Hierarki Perundang-undangan 1. UUD 1945 Pembukaan Alinea 3 (Ketahanan Nasional Kesehatan Nasional) 2. TAP MPR 3. UU / PP Pengganti UU 4. Peraturan Pemerintah Ditetapkan oleh presiden untuk menjalankan UU 5. Peraturan Presiden Dibuat oleh presiden 6. Peraturan Daerah Provinsi 7. Peraturan Daerah Kab/Kota PMK ? Peraturan Perundang-undangan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (dalamnya termasuk PMK dan KMK) diakui keberadaannya dan mempunyai kekuatan hukum mengikat sepanjang diperintahkan oleh Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi atau dibentuk berdasarkan kewenangan. Mengeluarkan UU, Perpres, PMK, dsb sebagai regulasi jaminan kesehatan nasional Undang-Undang UU No. 40 Th 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU No. 36 Th 2009 Tentang Kesehatan UU No. 24 Th 2011 Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Peraturan Pemerintah PP No. 101 Th 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden PERPRES No. 32 Th 2014 Tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah PERPRES No. 105 Th 2013 Tentang Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu PERPRES No. 106 Th 2013 Tentang Pemeliharaan Kesehatan Anggota DPR, DPD, MK, Hakim MA PERPRES No. 107 Th 2013 Tentang YANKES Tertentu Berkaitan Dengan KEMHAN, TNI, Kepolisian PERPRES No. 108 Th 2013 Tentang Bentuk dan Isi Laporan Pengelolaan Program JAMSOS PERPRES No. 109 Th 2013 Tentang Penahapan Kepesertaan Program JAMSOS PERPRES No. 110 Th 2013 Tentang Gaji Upah Manfaat DEWAS dan Direksi BPJS PERPRES No. 111 Th 2013 Tentang Perubahan Atas PERPRES No. 12 Th 2013 Tentang JAMKES Perpres No 28 Th 2018 tentang jaminan kesehatan Pasal 17 ayat 2 : Kewajiban pendaftaran berlaku paling lambat 1 Januari 2019 Perpres No 64 tahun 2020 : Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan PMK (Peraturan Menteri Kesehatan) bersifat umum, abstrak dan berlaku secara terus menerus PMK No. 19 th 2014 Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah PMK No 27 Tahun 2014 Sistem INA-CBGs PMK No. 001 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan PMK No. 69 th 2013 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan PMK No. 71 th 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN KMK (Keputusan Menteri Kesehatan) Individual, kongkret dan berlaku sekali selesai KMK No. 046 Th 2014 Tentang TIM Monitoring dan Evaluasi Penyelelnggaraan JKN KMK No. 326 Th 2013 Tentang Penyiapan Penyelenggaraan JKN KMK No. 328 Th 2013 Tentang Formularium Nasional KMK No. 455 Th 2013 Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan Surat Edaran SE No. 900/2280/SJ MENDAGRI DANA KAPITASI JKN SE No. HK_MENKES_32_1_2014 Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan SE No. HK_MENKES_31_1_2014 Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan di JKN Peraturan BPJS Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Th 2014 Tentang Unit Pengendali Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Th 2014 Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Panduan Praktis Admininstrasi Klaim Faskes BPJS Kesehatan M3 Pengertian dan Peran JKN dan SJSN Universal Health Covarage Semua orang dan komunitas dapat menggunakan layanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif yang mereka butuhkan, dengan kualitas yang memadai agar efektif, sambil juga memastikan bahwa penggunaan layanan ini tidak mengekspos pengguna untuk kesulitan keuangan. UHC melampaui semua Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (SDGs) yang terkait dengan kesehatan dan membawa harapan tentang kesehatan dan perlindungan yang lebih baik bagi yang termiskin di dunia. Definisi UHC ini mencakup tiga tujuan terkait: Kesetaraan dalam akses ke layanan kesehatan - setiap orang yang membutuhkan layanan harus mendapatkannya, tidak hanya mereka yang mampu membayarnya; Kualitas pelayanan kesehatan harus cukup baik untuk meningkatkan kesehatan penerima pelayanan; dan Orang harus dilindungi dari risiko finansial, memastikan bahwa biaya penggunaan layanan tidak membuat orang berisiko mengalami kerugian finansial. Konsep utama UHC mencakupi : 3 / 4 dimensi UHC pada 2010 Cakupan Penduduk (Siapa yang ditanggung ?) breadth Cakupan Layanan Kesehatan yang disediakan (Pelayanan apa saja yang ditanggung ?) depth Pengeluaran (Proporsi biaya apa saja yang ditanggung ?) Height Mutu Pelayanan kesehatan (4 dimensi) Konsep UHC bukanlah hal baru. Ini mulai berkembang di Eropa dengan reformasi yang diperkenalkan oleh Bismarck di Jerman pada abad ke-19 dan pengenalan Layanan Kesehatan Nasional di Inggris pada tahun 1946. Konstitusi WHO tahun 1948 dan Deklarasi Alma-Ata tahun 1978 secara tidak langsung menekankan UHC sebagai alat penting untuk mencapai "Kesehatan untuk Semua." Namun, hanya dalam dekade terakhir konsep tersebut telah menerima pengakuan yang jauh lebih besar. Resolusi pada Majelis Dunia ke-58 pada tahun 2005 mendorong negara-negara di dunia untuk menanamkan UHC dalam sistem kesehatan mereka, dan Laporan Kesehatan Dunia (2010) mengusulkan peningkatan pembiayaan untuk perawatan kesehatan untuk mencapai tujuan ini. SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional) UU RI No 40 tahun 2004 ttg SJSN Definisi Suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial (bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat memenuhi kehidupan dasar) oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial (Jamsostek, Taspen, Asabri, Askes) Pasal 1 ayat 2 Fungsi SJSN memiliki lima fungsi, yaitu : Instrumen negara untuk pencegahan kemiskinan serta pemberdayaan masyarakat miskin dan tidak mampu Instrumen negara untuk penciptaan pendapatan hari tua bagi peserta, karena iuran jaminan hari tua pada dasarnya merupakan penangguhan sebagian pendapatan di usia produktif untuk dibayarkan pada hari tua Instrumen negara untuk redistribusi pendapatan dari peserta berpendapatan tinggi kepada peserta berpendapatan rendah melalui ketentuan besaran iuran ditetapkan sesuai tingkat pendapatan untuk manfaat yang sama, serta adanya bantuan iuran bagi masyarakat miskin Instrumen negara untuk meminimalisasi peredaran uang di masyarakat (uang primer) untuk tujuan investasi jangka panjang melalui penguncian dana publik oleh program jaminan hari tua dan jaminan pensiun Instrumen negara sebagai pengikat berdirinya Negara Republik Indonesia karena adanya kepastian pemenuhan kebutuhan hidup dasar yang layak untuk mewujudkan persatuan bangsa dan kesejahteraan sosial. Asas, Tujuan dan Prinsip Penyelenggaraan SJSN Asas Asas SJSN menjamin kelangsungan program dan hak peserta yang diselenggarakan berdasarkan Asas kemanusiaan berkaitan dengan penghargaan terhadap martabat manusia Asas manfaat asas yang bersifat operasional menggambarkan pengelolaan yang efektif dan efisien. Asas keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia asas yang bersifat ideal Tujuan Sistem Jaminan Sosial Nasional bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya. Pasal 3 Prinsip Pasal 4 1. Prinsip kegotong royongan. Prinsip ini diwujudkan dalam mekanisme gotong royong dari peserta yang mampu kepada peserta yamg kurang mampu dalam bentuk kepesertaan wajib bagi seluruh rakyat; peserta yang berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi; dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Melalui prinsip kegotong-royongan ini jaminan sosial dapat menumbuhkan keadalan sosial bagi keseluruhan rakyat Indonesia. 2. Prinsip nirlaba. Pengelolaan dana amanat tidak dimaksudkan mencari laba (nirlaba) bagi Badan Penyelenggara Jaminan sosial, akan tetapi tujuan utama penyelenggaraan jaminan sosial adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana amanat, hasil pengembangannya, dan surplus anggaran akan dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta. 3. Prinsip keterbukaan,. Prinsip yang mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. 4. Kehati-hatian; prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman dan tertib. 5. Akuntabilitas; prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabka 6. Prinsip portabilitas. Jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan meskipun peserta berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib. Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menajdi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional dapat mencakup seluruh rakyat. 8. Prinsip dana amanat. Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. 9. prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial Nasional dalam UndangUndang ini adalah hasil berupa dividen dari pemegang saham yang dikembalikan untuk kepentingan peserta jaminan sosial. Landasan dan Filosofis SJSN Pemikiran mendasar yang melandasi penyusunan SJSN bagi penyelenggaraan jaminan sosial untuk seluruh warga negara adalah sebagai berikut : UUD Negara RI Tahun 1945 Pasal 28H ayat (3) Penyelenggaraan SJSN adalah wujud tanggung jawab Negara dalam pembangunan perekonomian nasional dan kesejahteraan sosial : UUD Negara RI Tahun 1945 Pasal 34 ayat (2) Program jaminan sosial ditujukan untuk memungkinkan setiap orang mampu mengembangkan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat : Tercantum dalam UUD Negara RI Tahun 1945 Pasal 28H ayat (3) Penyelenggaraan SJSN berdasarkan asas kemanusiaan dan berkaitan dengan penghargaan terhadap martabat manusia. UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 2 SJSN bertujuan untuk terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya. UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 3 Landasan Yuridis SJSN UUD Negara Republik Indonesia Perubahan Kedua (2000) Dan Perubahan Keempat (2002) UU No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN) UUNo. 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS) Landasan Sosiologis Perubahan sosial yang terjadi dalam masyarakat tersebut direspon oleh hukum. Salah satu di antaranya adalah hukum jaminan sosial. Pemerintah membentuk dan mengundangkan UU SJSN untuk menyikapi dinamika masyarakat dan menangkap semangat jamannya, menyerap aspirasi, dan cita-cita hukum masyarakat. Penyelenggaraan program jaminan sosial diubah secara mendasar untuk memberi kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Prinsip dana amanat diberlakukan. Dana dikumpulkan dari iuran peserta sebagai dana titipan kepada BPJS untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. Sistem jaminan sosial nasional dibuat sesuai dengan “paradigma tiga pilar” yang direkomendasikan oleh Organisasi Perburuhan Internasional (ILO). Pilar-pilar itu adalah: Program bantuan sosial untuk anggota masyarakat yang tidak mempunyai sumber keuangan atau akses terhadap pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pokok mereka. Bantuan ini diberikan kepada anggota masyarakat yang terbukti mempunyai kebutuhan mendesak, pada saat terjadi bencana alam, konflik sosial, menderita penyakit, atau kehilangan pekerjaan. Dana bantuan ini diambil dari APBN dan dari dana masyarakat setempat. Program asuransi sosial yang bersifat wajib, dibiayai oleh iuran yang ditarik dari perusahaan dan pekerja. Iuran yang harus dibayar oleh peserta ditetapkan berdasarkan tingkat pendapatan/gaji, dan berdasarkan suatu standar hidup minimum yang berlaku di masyarakat. Asuransi yang ditawarkan oleh sektor swasta secara sukarela, yang dapat dibeli oleh peserta apabila mereka ingin mendapat perlindungan sosial lebih tinggi daripada jaminan sosial yang mereka peroleh dari iuran program asuransi sosial wajib. Iuran untuk program asuransi swasta ini berbeda menurut analisis risiko dari setiap peserta. Program SJSN UU SJSN menetapkan 5 (lima) program jaminan sosial, yaitu: 1. Jaminan kesehatan program jaminan sosial yang diselenggarakan secara nasional dengan tujuan untuk menjamin agar peserta dan anggota keluarganya memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. 2. Jaminan kecelakaan kerja Program jaminan sosial yang diselenggarakan secara nasional dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pelayanan kesehatan dan santunan uang tunai apabila ia mengalami kecelakaan kerja atau menderita penyakit akibat kerja. 3. Jaminan hari tua Program jaminan sosial yang diselenggarakan secara nasional dengan tujuan untuk menjamin agar peserta menerima uang tunai apabila memasuki masa pensiun, mengalami cacat total tetap, atau meninggal dunia. 4. Jaminan pensiun Program jaminan sosial yang diselenggarakan secara nasional dengan tujuan untuk mempertahankan derajat kehidupan yang layak pada saat peserta mengalami kehilangan atau berkurang penghasilannya karena memasuki usia pensiun atau mengalami cacat tetap total. 5. Jaminan kematian Program jaminan sosial yang diselenggarakan secara nasional dengan tujuan untuk memberikan santunan kematian yang dibayarkan kepada ahli waris peserta yang meninggal dunia Organisasi dalam SJSN : DJSN dan BPJS 1. DJSN (Dewan Jaminan Sosial Nasional) Definisi Dewan yang dibentuk dengan UU SJSN untuk perumusan kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan SJSN. DJSN bertanggung jawab kepada presiden Anggota DJSN Keanggotaan DJSN sebanyak 15 (lima belas) orang terdiri dari empat unsur, yaitu: (1) pemerintah (5 orang) (2) organisasi pemberi kerja (2 orang) (3) organisasi pekerja (2 orang), (4) tokoh/ahli yang memahami bidang jaminan sosial (6 orang). Dalam melaksanakan tugasnya, DJSN dibantu oleh Sekretariat Dewan yang dipimpin oleh seorang Sekretaris yang diangkat dan diberhentikan oleh Ketua DJSN. Tugas DJSN (6 Tugas) Dalam rangka melaksanakan fungsinya sebagai perumusan kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan SJSN, DJSN bertugas: melakukan kajian dan penelitian yang berkaitan dengan penyelenggaraan jaminan sosial mengusulkan kebijakan investasi Dana Jaminan Sosial Nasional mengusulkan anggaran jaminan sosial bagi penerima bantuan iuran dan tersedianya anggaran operasional kepada Pemerintah memberikan konsultasi kepada BPJS tentang bentuk dan isi laporan pertanggungjawaban pengelolaan program menerima tembusan laporan pengelolaan tahunan dan laporan keuangan tahunan yang telah diaudit oleh akuntan publik untuk penyampaian pertanggungjawaban tahunan BPJS kepada Presiden mengajukan kepada Presiden usulan anggota pengganti antarwaktu Dewan Pengawas dan/atau anggota Direksi BPJ Wewenang DJSN Untuk menjamin terselenggaranya program jaminan sosial dan kesehatan keuangan BPJS, DJSN berwewenang melakukan : Pengawasan Monitoring Evaluasi penyelenggaraan program jaminan sosial 2. BPJS (Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial) Definisi Badan hukum yang dibentuk dengan UU BPJS untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. UU No. 24 Tahun 2011 membentuk dua BPJS, yaitu: (1) BPJS Kesehatan, berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan. (2) BPJS Ketenagakerjaan, berfungsi menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, jaminan hari tua, dan jaminan pensiun. BPJS bertanggungjawab kepada Presiden. Organ BPJS terdiri dari Dewan Pengawas dan Direksi. Anggota Direksi BPJS diangkat dan diberhentikan oleh Presiden. Presiden menetapkan Direktur Utama. BPJS diawasi oleh pengawas internal dan pengawas eksternal. Pengawasan internal dilaksanakan oleh organ BPJS, yaitu Dewan Pengawas dan sebuah unit kerja di bawah Direksi yang bernama Satuan Pengawas Internal. Pengawasan eksternal dilaksanakan oleh badan-badan di luar BPJS, yaitu DJSN, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) Tugas BPJS : 7 Tugas Dalam rangka melaksanakan fungsi sebagai penyelenggara program jaminan kesehatan sosial bagi seluruh penduduk Indonesia, BPJS Kesehatan bertugas : menerima pendaftaran Peserta JKN; memungut dan mengumpulkan iuran JKN dari Peserta, Pemberi Kerja, dan Pemerintah menerima bantuan iuran dari Pemerintah mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan Peserta mengumpulkan dan mengelola data Peserta JKN Membayarkan manfaat, dan/membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada Peserta dan masyarakat. Wewenang BPJS : 8 Wewenang Untuk melaksanakan tugas-tugas tersebut, BPJS Kesehatan berwewenang untuk : menagih pembayaran iuran; menempatkan dana jaminan sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang tidak memenuhi kewajibannya melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang menangani ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial. Hak BPJS : 2 Hak Dalam melaksanakan kewenangannya, BPJS berhak untuk : memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program yang bersumber dari dana jaminan sosial dan/atau sumber lainnya memperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program jaminan sosial dan DJSN setiap 6 (enam) bulan. Kewajiban BPJS : 11 Kewajiban Dalam melaksanakan tugasnya, BPJS berkewajiban untuk: Memberikan nomor identitas tunggal kepada Peserta mengembangkan aset dana jaminan sosial dan aset BPJS untuk sebesarbesarnya kepentingan Peserta memberikan informasi melalui media massa cetak dan elektronik mengenai kinerja, kondisi keuangan, serta kekayaan dan hasil pengembangannya memberikan manfaat kepada seluruh Peserta sesuai dengan UU SJSN memberikan informasi kepada Pesertamengenai hakdan kewajiban untuk mengikuti ketentuan yang berlaku memberikan informasi kepada Peserta mengenai prosedur untuk mendapatkan hak dan memenuhi kewajibannya memberikan informasi kepada Peserta mengenai saldo jaminan hari tua dan pengembangannya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun memberikan informasi kepada Peserta mengenai hak pensiun 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun membentuk cadangan teknis sesuai dengan standar praktikum aktuaria yang lazim dan berlaku umum melakukan pembukuan sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku dalam penyelenggaraan jaminan sosial melaporkan pelaksanaan setiap program, termasuk kondisi keuangan, secara berkala 6 (enam) bulan sekali kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN Bagaiaman SJSN Berjalan ? Dana Jaminan Sosial Berperan Sentral Dana jaminan sosial dibangun dari iuran peserta dan anggaran pemerintah. Iuran Program : Sebelum memasuki usia kerja dan tidak bekerja, iuran program jaminan kesehatan ditanggung oleh orang tua. Di usia kerja, iuran jaminan kesehatan ditanggung oleh pekerja. Bagi pekerja yang menerima upah, iuran jaminan kesehatan ditanggung bersama pemberi kerja untuk seorang istri dan sebanyak-banyaknya tiga orang anak. Di usia pensiun, iuran jaminan kesehatan ditanggung oleh pekerja yang dibayarkan dari pemotongan dana pensiun sebesar ketentuan yang berlaku. Iuran dibayarkan langsung oleh BPJS Ketenagakerjaan, atau badan penyelenggara pensiun pegawai negeri (Taspen dan Asabri) kepada BPJS Kesehatan. Jika peserta tidak memiliki dana pensiun, maka peserta membayar sendiri iuran program jaminan kesehatan. Pemerintah turut mendanai SJSN dengan APBN untuk empat komponen biaya, yaitu : menyubsidi iuran jaminan sosial bagi orang miskin dan tidak mampu, yang dikenal sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI). mendanai modal awal pendirian BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan paling banyak sebesar Rp2.000.000.000,00 (dua trilyun) untuk masing-masing BPJS. mengalokasikan dana penyelamatan kepada BPJS saat terjadi krisis keuangan atau kondisi tertentu yang mengancam keberlangsungan program jaminan sosial. mendanai pembuatan peraturan perundang-undangan dan kebijakan jaminan sosial, serta pengawasan penyelenggaraannya. Iuran adalah Tulang Punggung Iuran yang dibayarkan oleh peserta adalah tulang punggung pendanaan SJSN. Iuran peserta menjadi bagian terbesar dari dana jaminan sosial yang dikelola oleh BPJS. Dana jaminan sosial sebesar-besarnya dipergunakan untuk membiayai manfaat jaminan sosial, dan hanya sebagian kecil digunakan untuk membiayai administrasi penyelenggaraan jaminan sosial. Biaya administrasi paling tinggi 10% dari pendapatan iuran BPJS Kesehatan Peserta membayar iuran program jaminan kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Iuran program jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, jaminan hari tua, dan jaminan pensiun dibayarkan kepada BPJS Ketenagakerjaan Pada lingkaran ketiga dijelaskan tiga manfaat yang diperoleh Peserta program jaminan sosial nasional, yaitu uang tunai, pelayanan rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan Program jaminan kesehatan memberikan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan untuk peserta dan anggota keluarganya. Manfaat program jaminan kesehatan komprehensif, terdiri dari pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan, perawatan, dan rehabilitasi medis. Manfaat program jaminan kecelakan kerja mencakup pelayanan kesehatan, rehabilitasi medis, rehabilitasi sosial, dan rehabilitasi kerja, serta santunan uang tunai. Manfaat program ini hanya untuk peserta. Manfaat program jaminan kematian berupa santunan uang tunai yang diberikan sekaligus pasca kematian peserta. Penerima manfaat program ini adalah ahli waris peserta. Manfaat program jaminan hari tua berupa uang tunai yang diberikan sekaligus saat peserta memasuki usia pensiun, atau meninggal dunia. Uang yang diterima oleh peserta berasal dari tabungan iuran yang dibayarkan berkala berikut hasil pengembangan dananya. Manfaat program jaminan pensiun berupa uang tunai yang dibayarkan berkala setiap bulan kepada peserta, atau jandanya/dudanya, atau anak yatimnya/piatunya. Besar manfaat program pensiun tergantung pada besar upah/gaji terakhir sebelum pensiun dan periode mengiur. Perlindungan Pendapatan Dan Aset Keluarga Oleh Lima Program Jaminan Sosial Program jaminan kesehatan mengambil alih beban dan tanggung jawab keluarga terhadap biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan untuk mengobati penyakit yang dialami oleh peserta atau keluarganya. Biaya pelayanan kesehatan, terutama perawatan di rumah sakit atau pengobatan jangka panjang seringkali melampaui jumlah pendapatan rutin, sehingga tagihan rumah sakit harus dibiayai dari penjualan aset atau pengeluaran tabungan. Program jaminan kesehatan mengatasi risiko ini. Program jaminan kecelakaan kerja menggantikan kehilangan pendapatan selama pekerja tidak mampu bekerja pasca kecelakaan kerja. Jika pekerja tidak mampu bekerja selamanya karena cacat tetap total, atau jika pekerja meninggal dunia, program jaminan kecelakaan kerja memberi pengganti pendapatan yang hilang berupa uang pensiun/uang santunan. Program jaminan kecelakaan kerja membiayai pelayanan kesehatan untuk pengobatan dan pemulihan pasca kecelakaan kerja. Program jaminan kecelakaan kerja membiayai pelatihan kerja bagi para penyandang cacat pasca kecelakaan kerja. Program jaminan kematian mendanai santunan yang diperuntukkan untuk membiayai penguburan dan memberikan santuan kepada ahli waris. Program jaminan hari tua memberikan sejumlah dana yang dapat digunakan untuk membiayai kebutuhan di masa awal pensiun. Program jaminan pensiun memberikan keberlangsungan pendapatan kepada pekerja dan keluarganya di masa purna bakti. Program pensiun memberikan keberlangsungan pendapatan pasca pekerja meninggal dunia kepada janda/duda. Manfaat pensiun terus berlanjut pasca wafatnya janda/ duda pekerja dengan memberikan pensiun kepada anak yatim piatunya sepanjang anak-anak tersebut berusia dalam batasan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan. Membangun tata kelola yang baik Tata kelola yang baik akan mengantarkan penyelenggaraan program jaminan sosial yang berfungsi, kuat, dan berkesinambungan dalam jangka panjang : Pada seperempat diagram bagian kanan atas, dijelaskan pemanfaatan dana pemerintah dan sebagian kecil dana jaminan sosial untuk penyelenggaraan program jaminan sosial. Kedua dana ini digunakan untuk membiayai tiga aspek penyelenggaraan program jaminan sosial, yaitu aspek kebijakan dan peraturan perundangundangan, aspek administrasi penyelenggaraan dan aspek pengawasan BPJS. Ketiga aspek tersebut dikelola berdasarkan prinsip tata kelola yang baik guna tercapainya keberlangsungan penyelenggaraan jaminan sosial dalam jangka waktu panjang. Terdapat tiga fungsi utama yang terlibat langsung dalam penyelenggaraan SJSN. Penyelenggara adalah BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Pengawas Eksternal adalah DJSN bersama Otoritas Jasa Keuangan (OJK), dan Badan Pemeriksa Keuangan (BPK). Pembentuk peraturan dan kebijakan adalah lembaga pemerintah dan pemerintah daerah. Prinsip utama adalah gotong royong dan 3 Pilar Penyangga SJSN dilaksanakan dengan prinsip gotong-royong wajib. Pekerja wajib mendaftar dan membayar iuran berkala kepada BPJS. Pekerja yang menerima upah dan bekerja pada pemberi kerja/majikan didaftarkan oleh majikannya atau perusahaannya. Pekerja dan majikan menanggung bersama iuran jaminan sosial. Penyelenggaraan SJSN dengan prinsip gotong-royong wajib bertumpu pada tiga pilar utama, yaitu : Pilar pertama adalah legislasi dan regulasi Gotong-royong wajib dalam penyelenggaraan program jaminan sosial membutuhkan dasar hukum yang kuat. Landasan hukum tertinggi penyelenggaraan SJSN diatur dalam UUD NRI 1945 dan peraturan perundangan jaminan sosial, yaitu UU SJSN dan UU BPJS beserta peraturan pelaksanaannya. Pilar kedua adalah sistem manajemen informasi. Penyelenggaran jaminan sosial dengan prinsip gotong-royong wajib memerlukan sistem manajemen dan informasi yang baik. Penggunaan instrumen-instrumen teknologi informasi terkemuka akan mempermudah, mempermurah dan mempercepat tata kerja BPJS serta memperkecil risiko terjadi kecurangankecurangan. Pilar ketiga adalah budaya asuransi sosial. Gotong-royong wajib dalam penyelenggaraan perlindungan pendapatan dan aset keluarga dengan mekanisme asuransi sosial adalah budaya baru bagi bangsa Indonesia. Budaya asuransi sosial perlu segera dibangun untuk menanamkan keyakinan publik terhadap SJSN dan penyelenggaraan program-program jaminan sosial nasional. BPJS beserta Pemerintah adalah pihak yang paling berkepentingan untuk melaksanakan pembinaan budaya asuransi sosial dan kewajiban membayar iuran M3 Kepesertaan, Faskes dan Layanan JKN (Tata Cara, Prosedur dan Syarat) JKN Definisi Bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak. Prinsip JKN Mirip dengan prinsip SJSN Penyelenggara JKN 1. Kepesertaan Peserta terdiri dari 2 yaitu : PBI : orang fakir miskin dan tidak mampu yang dibiayai oleh pemerintah Non-PBI : orang-orang yang selain diatas Terdiri dari : PPU (Pekerja Penerima Upah) dan Anggota Keluarga : Pegawai Negeri dan Swasta, Polri / TNI, Pejabat Negara PBPU (Pekerja Bukan Penerima Upah) dan Anggota Keluarga : Pekerja Mandiri, WNA paling singkat 6 bulan Bukan Pekerja dan Anggota Keluarga Investor, Pemberi Kerja, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan Penerima Pensiun Pegawai Negeri dan Swasta, Polri / TNI, Pejabat Negara yang memiliki hak pensiun WNI Luar Negeri Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri. (6 bulan diluar negeri) Hak dan Kewajiban Peserta Hak Peserta Mendapatkan kartu peserta sebagai identitas peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Mendapatkan pelayann kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerja dengan BPJS Kesehatan, dan Menyampaikan keluhan / pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis kepada BPJS Kesehatan. Kewajiban Peserta Mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai peserta BPJS Kesehatan. Membayar iuran Memberikan data dirinya dan anggota keluarganya secara lengkap dan benar Melaporkan perubahan data dirinya dan anggota keluarganya, antara lain perubahan golongan, pangkat atau besaran gaji, pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat dan pindah fasilitas kesehatan tingkat pertama. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. 2. Pembiayaan Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan). Pembayar Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah melalui menkes dengan persetujuan menkeu Non-PBI : PPU Pemberi Kerja dan Pekerja sebanyak 5 % (Proporsi 4 % : 1 %) Non-PBI : PBPU Dibayar oleh perserta bersangkutan Besarnya iuran ditentukan oleh presiden melalui Perpres, Hal ini diatur terakhir oleh Perpres No 64 tahun 2020 : Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan Sejak 1 Juli 2020, Iuran untuk PBPU dan PPU sebagai berikut : Kelas I : Rp 80.000 Rp 150.000 Kelas II : Rp 51.000 Rp 100.000 Kelas III : Rp 25.500 Rp 42.000 (Mekanisme liat di Perpres) Pembayaran Iuran Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI). Membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja. BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya. Cara Pembayaran Pembayaran FKTP : Sistem Kapitasi dan Non-Kapitasi Pembayaran FKTL : Sistem INA-CBGs Pertanggung Jawaban : BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut dengan iur biaya (additional charge). BPJS Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. 3. Pelayanan Ada 2 Pelayanan : Pelayanan medis dan non medis Prosedur Pelayanan : Sistem Rujukan dari FKTP ke FKTL kecuali gawat darurat Kompensasi Pelayanan : Jika suatu daerah belum ada fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat, berikut beberapa kompensasi : Pergantian Uang Tunai (Pelayanan Kesehatan dan Transportasi) Pengiriman Tenaga Kesehatan Penyedian Fasilitas Kesehatan tertentu Penyelenggara : Semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing (suatu proses penilaian atas fasilitas kesehatan standar yang ditentukan) dan rekredensialing.( proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerja sama dengan BPJS Kesehatan) Manfaat Pelayanan : Pelayanan Medis : Preventif, Promotif, Kuratif dan Rehabilitatif Manfaat yang tidak dijamin meliputi : Tidak sesuai prosedur Pelayanan diluar faskes yang berkerjasama dengan BPJS Pelayanan bertujuan kosmetik General checkup pengobatan alternatif Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi Pelayanan kesehatan pada saat bencana Pasien Bunuh Diri /Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk menyiksa diri sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba. Syarat dan Pendaftaran JKN PBI : Fakir Miskin dan Orang tidak mampu Syarat : Fakir Miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya dan/atau keluarganya. Orang Tidak Mampu adalah orang yang mempunyai sumber mata pencaharian, gaji atau upah, yang hanya mampu memenuhi kebutuhan dasar yang layak namun tidak mampu membayar Iuran bagi dirinya dan keluarganya. Pendaftaran : Pendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak mampu yang menjadi peserta PBI dilakukan oleh lembaga yang menyelenggarakan urusan Pemerintahan di bidang statistik (Biro Pusat Statistik) yang diverifikasi dan divalidasi oleh Kementerian Sosial. Selain peserta PBI yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat, juga terdapat penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan SK Gubernur/Bupati/Walikota bagi Pemda yang mengintegrasikan program Jamkesda ke program JKN. Non PBI : PPU dan PBPU Syarat : Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan anggota keluarganya Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan anggota keluarganya Bukan Pekerja dan anggota keluarganya. PPU (Pekerja Penerima Upah) Perusahaan / Badan usaha mendaftarkan seluruh karyawan beserta anggota keluarganya ke Kantor BPJS Kesehatan dengan melampirkan : a. Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya b. Data Migrasi karyawan dan anggota keluarganya sesuai format yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan. Perusahaan / Badan Usaha menerima nomor Virtual Account (VA) untuk dilakukan pembayaran ke Bank yang telah bekerja sama (BRI/Mandiri/BNI) Bukti Pembayaran iuran diserahkan ke Kantor BPJS Kesehatan untuk dicetakkan kartu JKN atau mencetak e-ID secara mandiri oleh Perusahaan / Badan Usaha. PBPU Calon peserta mendaftar secara perorangan di Kantor BPJS Kesehatan Mengisi formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dengan melampirkan Fotokopi Kartu Keluarga (KK), Fotokopi KTP/Paspor, dan Pasfoto 3 x 4 sebanyak 1 lembar. Untuk anggota keluarga menunjukkan Kartu Keluarga/Surat Nikah/Akte Kelahiran. Setelah mendaftar, calon peserta memperoleh Nomor Virtual Account (VA) Melakukan pembayaran iuran ke Bank yang bekerja sama (BRI/Mandiri/BNI) Bukti pembayaran iuran diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan untuk dicetakkan kartu JKN. FKTP Bahas LO 5 FKTL Berdasarkan Jenis pelayanan Rumah Sakit dibagi 2 : Umum rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit. Khusus pelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit atau kekhususan lainnya. Pelayanan kesehatan yang diberikan berupa : Pelayanan medik dan penunjang medik (umum, spesialis dan subspesialis) Pelayanan keperawatan dan kebidanan Pelayanan non medik (gizi, farmasi, sarana prasarana) Klasifikasi RS (PMK No 3 tahun 2020) Liat tabel dalam lampiran PMK RS Umum : Kelas A : Jumlah tempat tidur 250 Kelas B : Jumlah tempat tidur 200 Kelas C : Jumlah tempat tidur 100 Kelas D : Jumlah tempat tidur 50 Kelas D Pratama (Ketentuan UU) RS Khusus : Kelas A : Jumlah tempat tidur 100 Kelas B : Jumlah tempat tidur 75 Kelas C : Jumlah tempat tidur 25 Tipe rumah sakit lainnya : Tipe A : Faskes III, Izin oleh Menkes Jenis rumah sakit dengan pelayanan kesehatan pusat. Artinya, rumah sakit tipe A merupakan rujukan tertinggi (top referral hospital) Tipe B : Faskes II, Izin oleh Gubernur pelayanan kedokteran medis spesialis luas hingga sub-spesialis lebih terbatas. Biasanya, rumah sakit tipe B juga dijadikan rujukan di rumah sakit kabupaten. Tipe C : Faskes II, Izin oleh Bupati / Walikota Fasilitas kesehatan (faskes) tingkat dua. Rumah sakit ini menyediakan pelayanan kesehatan dari kedokteran sub-spesialis namun lebih terbatas. Tipe D : Faskes I, Izin oleh Bupati / Walikota rumah sakit tipe D yang merupakan rumah sakit transisi atau sementara. Tipe E Rumah sakit yang hanya memiliki 1 bidang ilmu khusus (RS Khusus) M3 BPJS dan Faskes Tingkat Pertama (Sistem Berjenjang) Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, yaitu: Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes sekunder hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes primer. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes tersier hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes sekunder dan faskes primer. Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk langsung ke faskes tersier hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di faskes tersier. Sistem Pembayaran FKTP : https://bpjskesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/5fb1dc8414591e392ab5a3f70e2ab35a.pdf Paketan sistem pembayaran kesehatan INA-CBGs (PMK No 27 Tahun 2014) Indonesian Case Based Groups sistem pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang diderita pasien menggunakan kode khusus Tarif Paket Casemix telah ditentukan dalam PMK No 69 tahun 2013 Sistem pembayaran dengan : Metode pembayaran prospektif (global budget, Perdiem, Kapitasi, Cased based payment/Casemix) metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan Metode pembayaran retrospektif (fee for service) Metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan Sistem pembiayaan prospektif menjadi pilihan karena : dapat mengendalikan biaya kesehatan mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use Mempermudah administrasi klaim Mendorong provider untuk melakukan cost containment M3 ICD dan ICPC ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems atau disingkat ICD adalah suatu sistem klasifikasi penyakit dan beragam jenis tanda-tanda, simptoma, kelainan, komplain dan penyebab eksternal dari suatu penyakit. The International Classification of Diseases ini diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia WHO (World Health Organization) dan digunakan di seluruh dunia untuk morbiditas dan mortalitas statistik, sistem pembayaran klaim asuransi, dan mendukung pengambilan keputusan yang otomatis dalam perawatan kesehatan. Penggunaan ICD-10 dimulai pada tahun 1983, dan revisi baru disahkan oleh the Forty-third World Health Assembly pada bulan Mei 1990. Versi terbaru mulai digunakan di negara-negara anggota WHO mulai tahun 1994. Sistem klasifikasi ICD10 ini memungkinkan lebih dari 155.000 kode yang berbeda dan berbagai diagnosa dan prosedur baru, penambahan yang signifikan pada 17.000 kode yang tersedia di ICD-9. Pengaplikasian ICD-10 ini relatif cepat di sebagian besar dunia. Beberapa bahan materi tentang ICD tersedia secara online oleh WHO. ICD 10 ICD 11 Berlaku pada 1 Januari 2022 Ketentuan Mekanisme Liat di KP ICPC International Classification of Primary Care ICPC terdiri dari 17 bab: A Umum dan tidak ditentukan B Darah, organ pembentuk darah, limfatik, limpa D Pencernaan F Mata H Telinga K Peredaran Darah L Muskuloskeletal N Neurologis P Psikologis R Pernapasan S Kulit T Endokrin, metabolik dan nutrisi U Urologi W Kehamilan, persalinan, keluarga berencana X Sistem kelamin wanita dan payudara Y Sistem genital pria Z Masalah sosial
