Penatalaksanaan Terapi Auto- immune Diseases di Era Pandemi

Oleh :
Dr. dr. Rudy Hidayat, Sp.PD, K-R, FINASIM
“Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM”
METABOLIK
INFEKSI
Penyakit
TRAUMA
RA JIA
Reumatik
SjS
MAS
PsA
DEGENERATIF
AS
APS AoSD ReA
AUTOIMUN
SpA
SLE
Vasculitis
SSc
TRAUMA
DEGENERATIF
Rheumatic
Disease
METABOLIK
INFEKSI
RA
SjS
SLE
AS JIA SSc
RheumaticAOSD
SpA
Autoimmune
Vasculitis
Disease
PsA
ReA
APS
MAS
Autoimmune
Disease
TERAPI FARMAKOLOGIS
REUMATIK-AUTOIMUN
Antiinflamasi nonsteroid
 Imunosupresan :
 Anti-malaria : CQ dan HCQ
Kortikosteroid
 MMF, MPA
Suplementasi kalsium
 Siklosporin
Vitamin D
 Takrolimus
Obat osteoporosis
 Azatioprin
Anti agregasi trombosit :
 Metotreksat/MTX
ASA, clopidogrel
 Sulfasalazin
 Leflunomid
 Anti koagulan : heparin,
 Siklofosfamid
warfarin






 Anti TNF-
 Anti Il-6
 Anti IL-17
 Anti CD-20/sel B
ANTIINFLAMASI NONSTEROID (OAINS)
 Menghambat enzim siklooksigenase
 Non-selective dan selective cox-2
 Efek samping :
 Alergi
 Gastropati
dan enteropati
 Hipertensi
 Penurunan
fungsi ginjal
 Risiko kardivaskular
Digunakan juga
pada reumatikautoimun yang
lain : SLE ringan,
SpA, AS, PsA, RA
KORTIKOSTEROID
 Anti-inflamasi,
pada
dosis
tinggi
menjadi
imunosupresan
 Prednison, prednisolon, metilprednisolon
 Kerja cepat
 Terapi Covid??
 Dipakai jangka panjang  dosis sekecil mungkin
 STOP
Digunakan pada Reumatik
 Efek samping banyak…..
autoimun : SLE, RA,
vasculitis, JIA, AOSD
Side
effect of
systemic
steroids?
https://www.slideshare.net/daulatramdhaked/prevention-management-of-side-effects-of-systemic-steroids
KALSIUM
 Mengurangi efek steroid  metabolisme kalsium
 Pencegahan osteoporosis
 1000-1500 mg per hari
VITAMIN D
 Karena harus menghindari sinar UV
 Pencegahan osteoporosis  efek steroid
 Memperbaiki kontrol penyakit lupus
 800-1200 IU kolekalsiferol per hari (vitamin D
tidak aktif)
Peran vitamin D pada Penyakit
Reumatik autoimun lain……..??
OBAT OSTEOPOROSIS
 Mencegah
patah tulang akibat osteoporosis
(karena steroid)
 Alendronat tablet tiap hari/tiap minggu
 Risendronat tablet tiap minggu/tiap bulan
 Zolendronic acid infus setahun sekali
Diperlukan pada Penyakit Reumatik yang
menggunakan Steroid jangka panjang ….
ANTI AGREGASI TROMBOSIT
 ASA
 Klopidogrel
 Tidak rutin diberikan
 Pada pasien reumatik-autoimun dengan risiko
thrombosis, seperti sindrom anti-fosfolipid (APS)
ANTI KOAGULAN
 Heparin
 Warfarin
 Tidak rutin diberikan
 Pada pasien reumatik-autoimun dengan risiko
thrombosis, seperti sindrom anti-fosfolipid (APS)
ANTI-MALARIA
 Kerja lambat
 Semua kasus SLE, untuk pencegahan kekambuhan
 Aman untuk ibu hamil
Perannya pada
 Klorokuin 250-500 mg
Penyakit Reumatik
 Hidroksiklorokuin 200-400 mg
autoimun : SLE,
 Terapi Covid??
RA, sindrom
 Periksa mata terlebih dahulu
sjogren
 Efek samping : alergi, gejala pencernaan,
gangguan irama jantung, gangguan mata
MIKOFENOLAT MOFETIL/MMF
ASAM MIKOFENOLAT/MPA
 Indikasi awal : post transplan ginjal
 Imunosupresan untuk reumatik-autoimun sedang-
berat
 Dosis : MMF 1000-3000 mg/hari, MPA 7201440 mg/hari
 Tidak aman untuk ibu hamil dan menyusui
 Efek samping : Mual, diare, sakit kepala, batuk,
risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik autoimun :
SLE, vasculitis, skleroderma
SIKLOSPORIN-TACROLIMUS
 Inhibitor kalsineurin
 Awalnya untuk post-transplant
 Bisa digunakan ibu hamil dan menyusui
 Dosis : 50-150 mg per hari ; 1-5 mg/hari
 Efek
samping : Sakit kepala atau pusing,
Hipertensi, gangguan ginjal, mual atau muntah,
diare, sakit perut, risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
SLE, PsA, RA, AOSD
AZATIOPRINE
 Imunosupresan untuk Reumatik-autoimun sedang
– berat
 Aman untuk ibu hamil dan menyusui
 Dosis : 50-150 mg per hari
 Efek samping : ruam kulit, diare, nyeri otot, tensi
rendah, anemi, leukopeni, risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
SLE, vasculitis, RA, AOSD
METOTREKASAT (MTX)
 Kemoterapi pada beberapa kanker
 Pada dosis kecil sebagai imunosupresan
 Tidak Aman untuk ibu hamil dan menyusui
 Dosis : 7,5-25 mg per minggu (+asam folat)
 Efek samping : gangguan di paru dan hati, mual
muntah, nyeri perut, rambut rontok, sakit kepala,
fotosensitifitas, risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun : SLE,
RA (obat utama), Skleroderma
SULFASALAZIN
 Kelompok imunosupresan lemah
 Terapi pada IBD
 Bisa digunakan untuk ibu hamil dan menyusui
 Dosis : 1-3 gram per hari
 Efek samping : alergi, gangguan saluran cerna,
sakit kepala, pusing
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
SLE, RA, JIA, SpA, PsA
LEFLUNOMID
 Kelompok imunosupresan
 Tidak Aman untuk ibu hamil dan menyusui
 Dosis : 20 miligram per hari
 Efek samping : alergi, demam/menggigil, flu like
syndrome, batuk kering, nyeri dada, risiko
infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
SLE, RA, JIA, PsA
SIKLOFOSFAMID
 Kemoterapi pada beberapa kanker
 Imunosupresan kuat
 Oral dan intravena
 Tidak aman untuk ibu hamil dan menyusui
 Efek samping : fertilitas, siklus menstruasi,
rambut rontok, gangguan di kandung kemih,
risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
SLE, vasculitis, skleroderma
ANTI TNF-
 Menghambat sitokin TNF-
 Etanercept, infliximab, golimumab, adalimumab
 Intravena atau subkutan
 Efek samping : gatal-gatal, pusing, sesak napas,
batuk, nyeri dada, lemas, nyeri pada saat buang
air kecil, demam, menggigil, risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
RA, AS, PsA, JIA
ANTI IL-6
 Menghambat sitokin IL-6
 Tocilizumab
 Intravena
 Terapi Covid??
 Efek samping : sakit tenggorokan dan hidung,
sakit kepala, pusing, gatal, nyeri perut ringan,
risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
RA, JIA, AOSD
ANTI IL-17
 Secukinumab
 Subkutan
 Efek samping : sakit tenggorokan, gangguan
saluran cerna, gangguan fungsi hati, netropeni,
risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
SpA, AS, PsA
ANTI CD-20 (ANTI-SEL B)
 Imunosupresan kuat, pada reumatik-autoimun
refrakter, gagal dengan terapi lain
 Juga sebagai anti-neoplastic
 Intravena
 Efek samping : gatal-gatal, pusing, sesak napas,
batuk, nyeri dada, lemas, mulut kering, demam,
menggigil, risiko infeksi
Pada Penyakit Reumatik-autoimun :
SLE refrakter, vasculitis, skleroderma
TERAPI IMMUNOSUPRESAN PADA
MASA PANDEMI COVID-19 ??
REKOMENDASI IRA
UNTUK PENATALAKSANAAN
PENYAKIT REUMATIK AUTOIMUN
PADA MASA PANDEMI COVID-19
1. Pasien dengan penyakit reumatik autoimun tanpa gejala
infeksi dan tanpa risiko paparan COVID-19
 Tidak menghentikan pengobatan sebelumnya karena dapat
memicu kekambuhan penyakit (flare up)
 OAINS, ACE inhibitor/Angiotensin Receptor Blocker (ARB),
kortikosteroid, anti malaria, sulfasalazine, metotreksat,
leflunomide, takrolimus, siklosporin, MMF, MPA, azatioprin,
siklofosfamid, DMARD biologis dapat diberikan atau
dilanjutkan
 Skrining untuk COVID-19 (RT-PCR)  untuk memulai obat
imunosupresan kuat seperti siklofosfamid atau DMARD
biologis
 Penggunaan kortikosteroid sesuai indikasi  dosis efektif
obat seminimal mungkin
2. Pasien dengan penyakit reumatik-autoimun tanpa gejala
infeksi COVID-19 DAN dengan kontak erat dengan
pasien probable atau konfirmasi COVID-19
 Pemeriksaan diagnostik COVID-19 merupakan prioritas utama
 Pasien yang baru terdiagnosis reumatik-autoimun :



OAINS, hidroksiklorokuin/klorokuin, sulfasalazine  dapat dimulai sesuai
indikasi
Obat-obatan imunosupresan (metotreksat, azatioprin, siklosporin, mofetil
mikofenolat, asam mikofenolat, takrolimus, siklofosfamid) dan DMARD
biologis  tidak dimulai sampai terbukti tidak menderita COVID-19
Pemberian kortikosteroid dipertimbangkan secara individual
 Pasien reumatik-autoimun :
 OAINS, hidroksiklorokuin/klorokuin, sulfasalazine  dapat dilanjutkan
 Obat-obatan imunosupresan (metotreksat, azatioprin, siklosporin, mofetil
mikofenolat, asam mikofenolat, takrolimus, siklofosfamid) dan DMARD
biologis  dihentikan sampai COVID-19 negatif
 Pemberian kortikosteroid dipertimbangkan secara individual
3. Pasien dengan penyakit reumatik-autoimun dengan
gejala infeksi COVID-19 namun status infeksi COVID-19
belum diketahui (kasus suspek dan probable)
 Pemeriksaan diagnostik COVID-19 merupakan prioritas utama
 Pasien yang baru maupun lama dengan reumatik-autoimun :





OAINS dapat diberikan, kecuali terdapat gejala COVID-19 yang berat
dengan manifestasi respiratori, kardiak, gastrointestinal, atau ginjal berat,
maka OAINS dihentikan
Kortikosteroid dapat diberikan dengan dosis efektif terkecil sesuai aktivitas
penyakit reumatiknya. Dosis besar dipertimbangkan secara individual.
DMARD konvensional yang dapat diberikan adalah HCQ. DMARD
konvensional dan imunosupresan lain dapat diberikan setelah COVID-19
negatif
Pemberian anti IL-6 dan DMARD biologis lain untuk penatalaksanaan
penyakit reumatik-autoimun dapat diberikan setelah terbukti tidak terinfeksi
COVID-19. Pemberian anti IL-6 pada pasien COVID-19 dan mengalami
badai sitokin mengacu pada rekomendasi
ACE inhibitor dan ARB boleh diberikan
4. Pasien dengan penyakit reumatik-autoimun dengan
COVID-19 terkonfirmasi
 Pasien yang baru maupun lama dengan reumatik-autoimun :
 OAINS dapat diberikan, kecuali terdapat gejala COVID-19 yang berat
dengan manifestasi respiratori, kardiak, gastrointestinal, atau ginjal berat,
maka OAINS dihentikan
 Kortikosteroid dapat diberikan dengan dosis efektif terkecil sesuai aktivitas
penyakit reumatiknya. Dosis besar dipertimbangkan secara individual.
 DMARD konvensional yang dapat diberikan adalah HCQ. DMARD
konvensional dan imunosupresan lain dapat diberikan setelah COVID-19
negatif
 Pemberian anti IL-6 dan DMARD biologis lain untuk penatalaksanaan
penyakit reumatik-autoimun dapat diberikan setelah terbukti tidak terinfeksi
COVID-19. Pemberian anti IL-6 pada pasien COVID-19 dan mengalami
badai sitokin mengacu pada rekomendasi
 ACE inhibitor dan ARB boleh diberikan
Terima Kasih