FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN PASIEN RUMAH SAKIT ………………………… NAMA PASIEN : ……………………………. NOMOR REKAM MEDIS : ……………………………. DAFTAR FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN PASIEN NO KODE JUDUL FORMAT 1. RM A-01 Asesmen Awal Gawat Darurat 2. RM A-02 Asesmen Awal Pasien Ranap 3. RM A-03 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan 4. RM B-01 Asesmen Ulang Risiko Jatuh Dewasa (Skala Morse) 5. RM B-02 Asesmen Dan Intervensi Risiko Jatuh Rajal 6. RM B-03 Asesmen Ulang Risiko Jatuh Anak 7. RM C-01 Form Perawatan Pasien Terintegrasi 8. RM C-02 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 9. RM C-03 Daftar Instruksi Medis Farmakologis 10. RM C-04 Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi 11. RM D-01 Transfer Intra RS 12. RM D-02 Rujukan 13. RM D-03 Transfer Antar RS 14. RM E-01 Tindakan Keperawatan 15. RM E-02 Discharge Planning 16. RM F-01 Persetujuan Tindakan Kedokteran 17. RM F-02 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah 18. RM F-03 Persetujuan Tindakan Hemodialisa 19. RM G-01 Formulir Penandaan Lokasi Operasi 20. RM G-02 Ceklist Keselamatan Operasi 21. RM H-01 Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri RM RM/ A-01 B – 02 Nomor RM Nama Tanggal Lahir JenisKelamin : ……………………………...... : ……………………………...... : ……………………………...... : Laki-laki / Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT Beritanda (X) pada Kolom yang pilihan Tanggal : …………………… Pukul : …………………Transportasi ke RS …………………..Kasus: KLL Non KLL Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong Jalan dengan bantuan : ……………………………………………… Asal Masuk Non Rujukan Rujukan : ………………………………………. Informasi didapat dari Auto-anamnesis Allo anamnesis Gangguan Prilaku Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan Membahayakan diri sendiri/ orang lain Bila ada, lakukan Asesmen Restrain Status Alergi Tidak Ya, ……………………………. ANAMNESIS: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… PEMERIKSAAN FISIK: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Skala Nyeri : Tidak Ada Nyeri VAS P : …………………………………………………………………… Q : …………………………………………………………………… R : …………………………………………………………………… S : …………………………………………………………………… T : …………………………………………………………………… Kode Gambar. A : Abrasi B : Combustio VA : Vulnus Appertum D : Deformitas Tinggi Badan Berat Badan U H L N : : : : Ulkus Hematoma Lain – lain (beri keterangan) Nyeri : .....................................................cm : .....................................................kg Status Kehamilan Tidak Hamil Hamil, Gravida : ………… Abortus : ………… Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Apakah menggunakan alat bantu ? (Alat bantu jalan, tongkat, dll) Apakah ada kesulitan berjalan ? Para : ………… HPHT : ………… Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Apabila salah satu jawaban adalah “ya” makalakukan Intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur Edukasi Pencegahan Risiko Jatuh Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (untuk pasien rawat inap) 1 dari 2 Rev-1/ 2018 MASALAH MEDIS …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MASALAH KEPERAWATAN Bersihan jalan napas tidak efektif Gangguan hemodinamik Pola napas tidak efektif Resiko perdarahan Kerusakan pertukaran gas Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Kerusakan ventilasi spontan Peningkatan suhu tubuh Perfusi jaringan ……………………………… Resiko cedera/jatuh Nyeri RENCANA PELAYANAN (Care Plan) : RENCANA DIAGNOSTIK (Penunjang, Konsultasi dan Observasi) RENCANA TATA LAKSANA/ RENCANA EDUKASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Monitor jumlah, irama, kedalaman pernafasan Pertahankan jalan nafas yang paten Posisikan pasien semi fowler Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan secret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor status hemodinamik Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan: O2, susction, inhalasi, atau mungkin ventilator Tgl,......................Pukul................... Tgl,......................Pukul................... Tgl,......................Pukul................... Perawat/ Bidan Dokter yang memeriksa DPJP (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : Tulisan dengan garis bawah diisi oleh dokter/ DPJP dan yang tidak garis bawah diisi oleh perawat 2 dari 2 Rev-1/ 2018 RM/ B-03 RM A-02 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : L aki-laki/ Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP Ruangan : ………………………………………………… Informasi di dapat dari : ☐ Auto anamnesis ☐ Allo anamnesis Pekerjaan : ........................................ Cara bayar :......................................... Tanggal & jam masuk : …………………………… Tanggal & jam pemeriksaan : …………………………… ALERGI (Obat/ makanan/ dll) : ANAMNESIS KELUHAN UTAMA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… KELUHAN TAMBAHAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT SAAT INI RIWAYAT PENGOBATAN DAN KESEHATAN YANG LALU Riwayat dirawat di RS Alasan di rawat Riwayat kecelakaan Riwayat operasi …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT PSIKO-SOSIAL, SPIRITUAL DAN BUDAYA a. Orang terdekat dengan pasien b. Pembuat keputusan c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga d. Cemas e. Tinggal bersama f. Coping dalam menghadapi masalah g. Agama h. Sistem nilai kepercayaan dan kebudayaan yang dianut dan mempengaruhi penyakit BAHASA YANG DIGUNAKAN Indonesia Inggris : ……………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………… : ........................................................................ : ……………………………………………………………………… Daerah, ………………………………………………… Hal 1 dari 5 Rev-2/2018 RM/ A-02 B-03 RM PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran mental Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : ……………………………………… : ………………………………mmHg : ………………………………x/menit : …………………………………oC : ………………………………x/menit Keadaan umum Tinggi badan Berat badan : Baik/ Sedang/ Buruk *) : ……………………………………cm : ……………………………………Kg STATUS GENERALIS Kepala : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Leher : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dada : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jantung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Paru : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Abdomen : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Genitalia : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… CEK GAMBAR STATUS LOKALIS & PEMERIKSAAN PENUNJANG (termasuk hasil lab & pemeriksaan penunjang) SKRINING GIZI Parameter Skor 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir Tidak ada penurunan berat badan Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar Jika, ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 - 5 kg 6 - 10 kg 11 - 15 Kg >15 kg 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan Tidak Ya Total Skor 0 2 1 2 3 4 0 1 Pasien dengan diagnosis khusus: ☐ Ya ☐ Tidak DM, Kemoterapi, Hemodialisa/Geriatrik/kanker, bedah digestive/ imunitas/lain-lain, Sebutkan, …………………………………………………………………………………………………........................................... Bila skor ≥ 2, dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilanjutkan dengan asesmen gizi oleh Nutrisien/Dietisen Bila ada asesmen populasi khusus, sisipkan asesmen terkait pada halaman 2a Hal 2 dari 5 Rev-2/2018 RM/A-02 B-03 RM Integritas Kulit: Utuh Ruam Melepuh (area, ukuran)............ Kemerahan (area, ukuran).......... KULIT DAN SKALA BRADEN : Warna Kulit Normal Pucat Merah Ikterik Skor Braden <10 Risiko sangat Tinggi 10 – 12 Risiko Tinggi 13 – 14 Risiko Sedang ≥ 15 Risiko Rendah >15 Resiko rendah SKOR RISIKO JATUH MORSE FAKTOR RESIKO Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosa medis sekunder > 1 Alat bantu yang digunakan Intravena line Gaya berjalan Kesadaran SKALA SKOR Tidak 0 Ya 25 Tidak Ya Bed rest Kruk, walker Berpegangan pada furniture Tidak Ya Normal Lemah Terganggu Orientasi baik Keterbatasan daya ingat TOTAL SKOR STATUS FUNGSIONAL (Aktivitas dan mobilisasi) Mandiri Perlu bantuan penuh Perlu bantuan sebagian 0 15 0 15 30 0 20 0 10 20 0 15 150 SKOR PASIEN Kategori Risiko Jatuh : > 45 Risiko tinggi 25 – 44 Risiko sedang 24 Risiko rendah ISTIRAHAT DAN TIDUR Tidak ada keluhan Gelisah Insomnia, tidur hanya......... jam Hal 3 dari 5 Rev-2/2018 RM/ A-02 B-03 RM SKRINING NYERI (SKALA NYERI DENGAN MELINGKARI ANGKA) Tidak Nyeri Nyeri (lanjutkan asesmen VAS) P : …………………………………………………………………… Q : …………………………………………………………………… R : …………………………………………………………………… S : …………………………………………………………………… T : …………………………………………………………………… Ket: Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar (rahang, punggung, tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala (mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi Cara Atasi Nyeri : Farmakologi Non Farmakologi Minum obat Istirahat Lain-lain, sebutkan Mendengarkan musik Berubah posisi tidur ..................................................... ..................................................... PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBAWA DARI LUAR RUMAH SAKIT Jenis Pemeriksaan Asal Pemeriksaan Jumlah Penerima 1. Laboratorium 2. Radiologi 3. PA 4. Lain-lain KEBUTUHAN EDUKASI a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran Tidak Ya, sebutkan: Pendengaran, Penglihatan, Kognitif, budaya, agama, emosi, bahasa, Lainnya ........................................................ b. Dibutuhkan penerjemah Tidak Ya, sebutkan ................................................ ..................................................................... c. Kebutuhan pembelajaran pasien Obat-obatan Diet & Nutrisi Rehabilitasi Manajemen Nyeri Pengertian Penyakit Prosedur diagnostik Lainnya ............................................ .......................................................... DIAGNOSIS …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ Hal 4 dari 5 Rev-2/2018 RM/A-02 B-03 RM MASALAH MEDIS …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ MASALAH KEPERAWATAN: Nyeri Risiko Injuri/ cedera Suhu tubuh Pola tidur Nutrisi Perfusi Jaringan Mobilitas/ Aktivitas Eliminasi Konflik peran Integritas Kulit Pengetahuan / Komunikasi Jalan napas/ pertukaran gas Perawatan Diri Keseimbangan cairan dan Perawatan luka Infeksi Elektrolit Lain-lain................................ RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET TERUKUR MEDIS : …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ KEPERAWATAN : …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) KRITERIA DISCHARGE PLANNING: Tidak/belum dapat mandiri Keterbatasan mobilisasi Perawatan atau pengobatan lanjutan Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari BILA SALAH SATU JAWABAN “YA” DARI KRITERIA PERENCANAAN PULANG DIATAS, MAKA AKAN DILANJUTKAN DENGAN PERENCANAAN PULANG SEBAGAI BERIKUT: Perawatan Diri pemantauan pemberian obat Pemantauan diet Perawatan luka Latihan fisik lanjutan Pendampingan tenaga khusus dirumah Bantuan medis /perawatan dirumah (home care) Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan lainnya) Tgl,......................Pukul................... Tgl,......................Pukul................... Perawat/ Bidan Dokter yang memeriksa Tgl,......................Pukul................... DPJP (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : Tulisan dengan garis bawah diisi oleh dokter / DPJP dan yang tidak garis bawah diisi oleh perawat Hal 5 dari 5 Rev-2/2018 RM/ A-03 B-04 RM Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ……………………………….. : ……………………………….. : ……………………………….. : Laki-laki/ Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN BAGIAN/ POLIKLINIK : …………………………………………………………………………………………………………………………..... Tanggal Kunjungan : …………………………………………………………………………………………………………………………..... Jam Kunjungan : …………………………………………………………………………………………………………………………..... Informasi di dapat dari : Auto-anamnesis Allo anamnesis Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….................................... Cara bayar : ………………………………………………………………………………………….................................... ALASAN UTAMA DATANG KE RS (KELUHAN UTAMA KE POLIKLINIK) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : a. Pernah dirawat/berobat kepoli : □ Tidak □ Pernah, Diagnosa : ……………………………….................................................................................................. b. Penyakit lain ……………………………….................................................................................................. : ……………………………….................................................................................................. ……………………………….................................................................................................. ALERGI/REAKSI Tidak ada alergi Alergi Obat, sebutkan Alergi Makanan, sebutkan Alergi lainnya, sebutkan Tidak diketahui : …………………………………………… Reaksi ……………………………………………… : …………………………………………… Reaksi ……………………………………………… : …………………………………………… Reaksi ……………………………………………… Bila pasien alergi gunakan gelang“Merah” RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN BUDAYA : a. Orang terdekat dengan pasien : ………………………………………………………………………………………… b. Pembuat keputusan : ………………………………………………………………………………………… c. Koping dalam menghadapi masalah : ………………………………………………………………………………………… d. Agama : ………………………………………………………………………………………… e. Sistem nilai kepercayaan dan kebudayaan : ………………………………………………………………………………………… yang mempengaruhi penyakit ………………………………………………………………………………………… BAHASA YANG DIGUNAKAN Indonesia Inggris Daerah, ………………………………………………… RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ( Sendiri/Keluarga) RIWAYAT PENGOBATAN 1 dari 4 Rev-2/2018 PEMERIKSAAN FISIK & STATUS NUTRISI: Vital Sign : BB : ……………………………… kg TD : …………………… mmHg Nadi : …………………… x/mnt Nafsu Makan Suhu : …………………… oC Tidak Pernapasan : ……………………. Ada, sebutkan ……………………. STATUS ELIMINASI : Retensi kencing Terpasang Kateter Tidak Tidak Ada Ada TB : ……………………………… Cm Mual Muntah FREKUENSI BAB Diare Tidak Ada, jika ada Berapa kali : …………………….. Melena Tidak Ada PEMERIKSAAN FISIK : Status Lokalis (diisi sesuai dengan gejala dan keluhan yang ada) Cek Gambar Status Lokalis dan lain-lain …………………………………………………………………………………………………......... (termasuk hasil lab dan pemeriksaan …………………………………………………………………………………………………......... penunjang) …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………......... Jika kurang bisa dilanjutkan pada asesmen khusus *)coret salah satu STATUS FUNGSIONAL : Mandiri Intermediet Ketergantungan total Keterangan ketergantungan/bantuan : ………………………………………………………………………………….. SKRINING NYERI (SKALA NYERI DENGAN MELINGKARI ANGKA) Tidak nyeri Nyeri P : …………………………………………………………………… Q : …………………………………………………………………… R : …………………………………………………………………… S : …………………………………………………………………… T : …………………………………………………………………… Ket: Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar (rahang, punggung, tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala (mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi Tidak ada nyeri Cara atasi nyeri Non Farmakologi: □ istirahat Farmakologi: □ minum obat □ Mendengarkan musik □ Berubah posisi tidur □ Lain-lain, sebutkan……………………. .................................................... Bila ada asesmen populasi khusus, sisipkan asesmen terkait pada halaman 2a 2 dari 4 Rev-2/2018 ASESMEN JATUH RAWAT JALAN No a b No HAL-HAL YANG DIOBSERVASI Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi, roda, dibantu orang lain) 3. Pasien datang dengan ambulan 4. Pasien tujuan rehabilitasi medik Duduk di kursi tanpa menggunakan tangan sebagai penopang ( tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain) HASIL HAL-HAL YANG DIOBSERVASI TINDAKAN YANG DILAKUKAN 1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a & b Tidak ada 2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a & b Edukasi & pasang stiker segitiga risiko rendah jatuh 3 Risiko Tinggi Ditemukan a & b Edukasi risiko tinggi jatuh & pasang stiker segitiga resiko jatuh Ya Tidak TTD/ NAMA PETUGAS 1. Kategori Risiko Rendah Jatuh Informasi/Edukasi, yang harus diberikan: Menggunakan alas kaki yang nyaman dan tepat (tidak licin, tidak tinggi). Berpegangan pada saat dikamar mandi, bila akan duduk maupun berdiri, atau meminta bantuan kepada orang lain Selalu memastikan roda kursi roda dalam keadaan terkunci bila berdiri (bila pasien menggunakan kursi roda) Naikkan pasien ke kursi roda atau brancard (bila pasien tidak seimbangan/ tampak sempoyongan) Pasang stiker segitiga risiko jatuh pada baju pasien yang mudah dilihat dan disetujui pasien 2. Kategori Risiko Tinggi Jatuh Informasi/Edukasi pasien dan keluarga agar : Selama berobat tidak boleh berjalan kaki namun harus menggunakan Kursi Roda atau Brancard. Pengaman tempat tidur harus selalu dalam keadaan terpasang. Roda kursi roda atau roda brancard harus dalam posisi terkunci pada saat berhenti. Naikkan pasien ke kursi roda atau brancard. Pasang stiker segitiga risiko jatuh pada baju pasien yang mudah dilihat dan disetujui pasien. Pasang Alert segi tiga kuning risiko jatuh pada kursi roda atau pada brancard. Bila menggunakan brancard pasang dengan posisi paling rendah KEBUTUHAN EDUKASI c. Kebutuhan pembelajaran pasien a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran Tidak Ya, sebutkan: Pendengaran, Penglihatan, Kognitif, budaya, agama, emosi, bahasa, Lainnya ........................................................ b. Dibutuhkan penerjemah Tidak Ya, sebutkan ................................................ Obat-obatan Diet & Nutrisi Rehabilitasi Manajemen Nyeri Pengertian Penyakit Prosedur diagnostik Lainnya ............................................ .......................................................... DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 dari 4 Rev-2/2018 MASALAH MEDIS ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Pola Tidur Mobilitas/Aktivitas Integritas Kulit Perawatan Diri Infeksi Risiko jatuh Nutrisi Eliminasi Pengetahuan/ Informasi Keseimbangan cairan dan elektrolit Perawatan luka Tumbuh Kembang Peningkatan Suhu Tubuh Perfusi Jaringan Konflik peran Bersihan jalan napas Lain – lain ……………………………… RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET TERUKUR MEDIS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… KEPERAWATAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TINDAKAN KEPERAWATAN Mengukur tanda – tanda vital (TD, RR, Nadi, Suhu) Mengajarkan pasien untuk batuk efektif & napas dalam Melakukan perawatan luka Melakukan pendidikan kesehatan/ edukasi Memberikan edukasi resiko jatuh Melatih napas dalam dan rileksasi untuk mengatasi nyeri Memberikah inhalasi sesuai program dokter Memberikan oksigenasi sesuai program dokter Tgl,......................Pukul................... Perawat/ Bidan Tgl,......................Pukul................... Dokter yang memeriksa Tgl,......................Pukul................... DPJP (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas (...................................................) Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : Tulisan dengan garis bawah diisi oleh dokter / DPJP dan yang tidak garis bawah diisi oleh perawat 4 dari 4 Rev-2/2018 RM RM/ B-01 D-20 Nama Tanggal Lahir Nomor RM Jenis Kelamin : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : Laki-laki / Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) ASESMEN ULANG RISIKO JATUH DEWASA/GERIATRI (Skala Morse) Lembar ke : Ruangan : SKOR PASIEN NO FAKTOR RISIKO 1 Riwayat Jatuh 2 Diagnose Sekunder 3 4 Alat bantu yang digunakan Infus/terapi intravena /heparin lock 5 Gaya berjalan 6 Kesadaran SKALA Tang gal Jam Kode Ya Tidak Ya Tidak Bed Rest, dibantu perawat Kruk, Walker, tongkat berpegangan pada furniture 25 0 15 0 Ya 20 Tidak Normal Lemah Terganggu Orientasi baik Keterbatasan daya ingat 0 0 10 20 0 TOTAL SKOR 0 15 30 15 150 Paraf dan nama petugas yang menilai : Kategori Risiko Jatuh : ≥45 Risiko Tinggi ((kaji ulang setiap shift, lakukan satu atau lebih intervensi dan pencegahan risiko jatuh) 25 – 44 Risiko Sedang (kaji ulang setiap shift, lakukan satu atau lebih intervensi dan pencegahan risiko jatuh) <25 Risiko Rendah (kaji ulang setiap pagi, lakukan satu atau lebih intervensi standar) 1. Pengkajian Awal Resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment) 2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode : a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF b. Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kode : CC c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT d. Setiap hari dipagi hari (every day in the morning) dengan kode: EM e. Saat pasien pulang ( Discharge ) dengan kode: DC Rev-1/ 2018 Nama Tanggal Lahir Nomor RM Jenis Kelamin : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : Laki-laki / Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) INTERVENSI DAN MONITORING PENCEGAHAN RISIKO JATUH DEWASA/GERIATRI Ruangan : Lembar ke : Tanggal: NO 1 TINDAKAN PENCEGAHAN Pagi Orientasikan pasien/keluarga area kamar tidur, toilet, bell, cara menggunakan Side rail/pagar tempat tidur Edukasi resiko dan pencegahan jatuh pada pasien/keluarga 2 3 Pastikan Bel berfungsi dan terjangkau oleh pasien Tinggi tempat tidur di rendahkan (sesuaikan dengan 4 pasien) Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai 5 (bok untuk bayi dan anak anak) 6 7 8 9 10 Pastikan Pasien anak anak yang menunggu (orang tua atau keluarga) Side Rail /Pagar tempat tidur terpasang Rem tempat tidur terkunci Kancing resiko jatuh terpasang Alat-alat yang sering di gunakan di dekatkan dari jangkauan pasien 11 Benda-benda yang menghalangi di jauhkan Identifikasi kebutuhan sesuai 12 ketergantungan 13 14 15 16 tingkat Bantu aktivitas pasien: personal hygiene/ ke kamar mandi/ berpindah Pastikan lantai kering tidak licin Alat bantu jalan: kruk,tongkat, dll di dekatkan* Penerangan kamar tidur cukup*** 17 Pasien di tunggui/didampingi oleh keluarga ** 18 Kamar pasien di tempatkan dekat nurse station** 19 Mobilisasi bertahap dengan pendampingan** Observasi ketat 20 laxantia/diuretik)* (bila mendapatkan terapi 21 Kolaborasi dengan Rehab Medik untuk latihan mobilisasi * 22 Restrain bila gelisah/membahayakan pasien* Pastikan alat kesehatan yang terpasang (seperti 23 kateter, drainase luka, infus) dalam posisi aman 24 Alas kaki anti selip tidak licin NAMA PERAWAT PEMBERI ASUHAN PARAF Keterangan: no 1 sampai 14 adalah intervensi standar Sore Tanggal: Malam Pagi Sore Tanggal: Malam Pagi Sore Malam RM RM/ B-02 D-21 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ……………………………….. : ……………………………….. : ……………………………….. : Laki-laki / Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) ASESMEN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang dan pasca tindakan penunjang (bila diperlukan) 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi, roda, dibantu orang lain) 3. Pasien datang dengan ambulan b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk Ya Tidak Ya Tidak 2. HASIL No Hasil Penilaian / Pengkajian 1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b 2 Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a & b 3 Risiko tinggi Ditemukan a & b 3. TINDAKAN No Hasil Kajian Tindakan 1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan 2 Risiko rendah Edukasi 3 Risiko tinggi Pasang stiker segi tiga Kuning Risiko jatuh Ya Tidak TTD/nama petugas Edukasi Keterangan TTD : Tanda Tangan Rev-1/ 2018 INTERVENSI DAN EDUKASI RISIKO JATUH : 1. Kategori Risiko Rendah Jatuh Edukasi kepada pasien a. Menggunakan alas kaki yang nyaman dan tepat (tidak licin, tidak tinggi). b. Berpegangan pada saat dikamar mandi, bila akan duduk maupun berdiri. c. Selalu memastikan roda kursi roda dalam keadaan terkunci bila berdiri (bila pasien menggunakan kursi roda) 2. Kategori Risiko Tinggi Jatuh Tindakan Pencegahan (Implementasi) a. Naikkan pasien ke kursi roda atau brancard. b. Pasang Stiker kuning risiko jatuh pada baju depan pasien. c. Bila menggunakan brancard pasang dengan posisi paling rendah. d. Edukasi pasien dan keluarga agar : 1) Selama berobat tidak boleh berjalan kaki namun harus menggunakan Kursi Roda atau Brancard. 2) Pengaman tempat tidur/brankard harus selalu dalam keadaan terpasang. 3) Roda kursi roda atau roda brancard harus dalam posisi terkunci pada saat berhenti. 3. Skrining Risiko Jatuh Pasca Tindakan penunjang: Pasca Tindakan: ................................... Tanggal : Jam : Keluhan Pasien: Pusing berkunang-kunang mual Lemas berdebar-debar Keluhan lainnya........................................... Risiko Jatuh : Ya Tidak Intervensi : Pasang stiker segitiga kuning Observasi Transfer ke IGD Lain – lain ………………………………………………….................................. Unit kerja : ............................ Petugas (...................................) Tanda tangan dan nama jelas RM RM/ B-03 D-23 Nama Tanggal Lahir Nomor RM Jenis Kelamin : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : Laki-laki / Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) ASESMEN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK SKOR PASIEN PARAMETER USIA JENIS KELAMIN DIAGNOSIS KRITERIA SKALA Kurang dari 12 tahun 4 3 – 7 Tahun 3 7 – 12 Tahun 2 12 tahun ke atas 1 Laki-laki 2 Perempuan 1 Kelainan Neurologi 4 Gangguan Oksigenisasi (Gangguan Pernapasan Dehidrasi, Anemi, Anoreksia, Sinkop, Sakit Kepala, Kelainan psikis Diagnosis lain GANGGUAN KOGNITIF FAKTOR LINGKUNGAN RESPON TERHADAP OPERASI/ OBAT PENENANG/ANES TESI PENGGUNAAN OBAT Tidak sadar keterbatasan Lupa keterbatasan Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Kode: Kode: Kode: Kode: Kode Kode: Kode: Kode: Kode: Kode: 3 2 1 terhadap 3 2 Mengetahui kemampuan diri Riwayat jatuh dari tempat. tidur saat Bayi, anak PS Mengguna kan alat bantu atau box/mebel Pasien berada di Tempat Tidur 1 Di luar ruang rawat 1 Dalam 24 jam 3 Dalam 48 jam Riwayat jatuh > 48 jam 2 Bermacam obat yg digunakan: sedative, (kecuali Pasien ICU yg Menggunakan sedasi & paralisis), hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, laksans/ diuretic, narkotik Salah satu dari pengobatan di atas Pengobatan lain 4 3 2 1 3 2 1 TOTAL SKOR Paraf dan Nama Petugas Kategori risiko Jatuh: skor 7-11 : Risiko rendah jatuh (kaji ulang setiap pagi, lakukan satu atau lebih intevensi dan monitoring pencegahan risiko jatuh anak) skor ≥ 12 : Risiko tinggi jatuh (kaji ulang setiap shift, lakukan satu atau lebih intrvensi dan monitoring pencegahan risiko jatuh anak) 1. Pengkajian Awal Resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment) 2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode : a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF b. Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kode : CC c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT d. Setiap hari dipagi hari (every day in the morning) dengan kode EM e. Saat pasien pulang ( Discharge ) dengan kode : DC Nama Tanggal Lahir Nomor RM Jenis Kelamin : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : Laki-laki / Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) INTERVENSI DAN MONITORING PENCEGAHAN RISIKO JATUH ANAK Ruangan : Lembar ke : Tanggal: NO 1 TINDAKAN PENCEGAHAN Pagi Orientasikan pasien/keluarga area kamar tidur, toilet, bell, cara menggunakan Side rail/pagar tempat tidur Edukasi resiko dan pencegahan jatuh pada pasien/keluarga 2 3 Pastikan Bel berfungsi dan terjangkau oleh pasien Tinggi tempat tidur di rendahkan (sesuaikan dengan 4 pasien) Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai 5 (bok untuk bayi dan anak anak) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pastikan Pasien anak anak yang menunggu (orang tua atau keluarga) Side Rail /Pagar tempat tidur terpasang Rem tempat tidur terkunci Kancing resiko jatuh terpasang Alat-alat yang sering di gunakan di dekatkan dari jangkauan pasien Benda-benda yang menghalangi di jauhkan Identifikasi kebutuhan sesuai ketergantungan tingkat Bantu aktivitas pasien: personal hygiene/ ke kamar mandi/ berpindah Pastikan lantai kering tidak licin Alat bantu jalan: kruk,tongkat, dll di dekatkan* Penerangan kamar tidur cukup*** 17 Pasien di tunggui/didampingi oleh keluarga ** 18 Kamar pasien di tempatkan dekat nurse station** 19 Mobilisasi bertahap dengan pendampingan** Observasi ketat 20 laxantia/diuretik)* (bila mendapatkan terapi 21 Kolaborasi dengan Rehab Medik untuk latihan mobilisasi * 22 Restrain bila gelisah/membahayakan pasien* Pastikan alat kesehatan yang terpasang (seperti 23 kateter, drainase luka, infus) dalam posisi aman 24 Alas kaki anti selip tidak licin NAMA PERAWAT PEMBERI ASUHAN PARAF keterangan: intervensi 1 sampai 14 adalah intervensi standar Sore Tanggal: Malam Pagi Sore Tanggal: Malam Pagi Sore Malam RM RM/C-01 E-01 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ……………………………...... : ……………………………...... : ……………………………...... : Laki-laki / Perempuan FORMULIR PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (INTEGRATED CARE PLAN) TGL/JAM MASALAH INTERVENSI TARGET TERUKUR TTD & NAMA PPA TGL/JAM EVALUASI TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI Rev-1/ 2018 RM RM/C-01 E-01 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ……………………………...... : ……………………………...... : ……………………………...... : Laki-laki / Perempuan FORMULIR PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (INTEGRATED CARE PLAN) TGL/JAM MASALAH INTERVENSI TARGET TERUKUR TTD & NAMA PPA TGL/JAM EVALUASI TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI Rev-1/ 2018 RM RM/C-01 E-01 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ……………………………...... : ……………………………...... : ……………………………...... : Laki-laki / Perempuan FORMULIR PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (INTEGRATED CARE PLAN) TGL/JAM MASALAH INTERVENSI TARGET TERUKUR TTD & NAMA PPA TGL/JAM EVALUASI TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI Rev-1/ 2018 RM RM/ C-02 F-01 Nomor RM Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ………………………………….. : ………………………………….. : ………………………………….. : Laki-laki/ Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, tuliskan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana perawatan) Ruang Rawat/ Poli : Tgl / Jam PROFESI/ BAGIAN SOAP : SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS DAN PLANNING (Termasuk didalamnya target atau tujuan terukur) INSTRUKSI (Ditulis dengan rinci dan jelas, termasuk pasca bedah/ tindakan invasive lainnya) VERIFIKASI DPJP (Paraf dan Nama Jelas) Rev-2/2018 RM RM/C-02 F-01 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, tuliskan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana perawatan) Tgl / Jam PROFESI/ BAGIAN SOAP : SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS DAN PLANNING (Termasuk didalamnya target atau tujuan terukur) INSTRUKSI (Ditulis dengan rinci dan jelas, termasuk pasca bedah/ tindakan invasive lainnya) VERIFIKASI DPJP (Paraf dan Nama Jelas) Rev-2/2018 RM C-03 RM RM/C-04 F-04 Nomor RM : ……………………………………. Nama : ……………………………………. Tanggal Lahir : ……………………………………. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI : Beri tanda check () pada kotak yang sesuai atau pilih angka ① ② ③ ④ yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga) PERSIAPAN EDUKASI / BELAJAR INSTRUKSI Indonesia Ya SD Baik Verbal Inggris Tidak SLTP Kurang Tulisan Hambatan edukasi : Tidak Ada Emosional Penglihatan Terganggu Pendengaran Terganggu TERLAKSANA KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI YA TDK Daerah ………………. Lainnya ..................... SLTA S-1 Bahasa Gangguan Bicara S-2 Kognitif terbatas Fisik Lemah TINGKAT PEMAHAMAN METODE EDUKASI AWAL (PASIEN/KELUARGA (Pilih) (Pilih) /LAIN-LAIN) ① Sudah Menger ① Individu ② Edukasi ulang ② Kelompok SASARAN NAMA TTD ③ Hal Baru ③ Ceramah ④ Demontrasi Lainnya Motivasi Kurang Lain - lain Budaya/Agama/Spiritual MATERIAL EDUKASI (Pilih) ① Leaflet/booklet ② Lembar balik ③ Audio visual ④ Lainnya EVALUASI EDUKATOR NAMA TTD (Pilih) ① Re-edukasi ② Re-Demontrasi ③ Sudah Memahami 1. Hak dan kewajiban pasien dan Keluarga ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 2. Orientasi ruangan dan lingkungan ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ TANGGAL RE-EDUKASI (bila diperlukan) : : : : : TANGGAL / WAKTU / DURASI Bahasa Kebutuhan Penterjemah Pendidikan Pasien Baca dan tulis Pilihan tipe pembelajaran 3. Pengertian penyakit (Diagnosis & diagnosis banding, tanda-tanda gejala) ............................................................. ............................................................. ............................................................. 4. Prosedur diagnostik tertentu (sebutkan:) ............................................................. ............................................................. ............................................................. 5. Penatalaksanaan penyakit ............................................................. ............................................................. ............................................................. Hal 1 Rev-2/ 2018 YA TDK TINGKAT PEMAHAMAN METODE EDUKASI AWAL (PASIEN/KELUARGA (Pilih) (Pilih) /LAIN-LAIN) ① Sudah Menger ① Individu ② Edukasi ulang ② Kelompok SASARAN NAMA TTD MATERIAL EDUKASI (Pilih) ① Leaflet/booklet ② Lembar balik EVALUASI EDUKATOR NAMA TTD (Pilih) ① Re-edukasi ② Re-Demontrasi ③ Sudah Memahami ③ Hal Baru ③ Ceramah ④ Demontrasi ③ Audio visual ④ Lainnya ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 8. Jam kunjungan pasien (jam besuk) ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 9. Cuci tangan yang benar ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 6. Pemasangan gelang identitas pasien dan/ penjelasan manfaat gelang identitas 7. Nama Dokter Penanggung Jawab (DPJP) dan jam visite dokter 10. Penggunaan APD (Masker dan TANGGAL RE-EDUKASI (bila diperlukan) KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI TANGGAL / WAKTU / DURASI TERLAKSANA sarung tangan) 11. Penggunaan alat kesehatan (sebutkan): ................................................ 12. Langkah-langkah pengurangan risiko jatuh 13. Manajemen nyeri ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 14. Program diet dan nutrisi, sebutkan : ................................................................... ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 15. Penggunaan obat yang efektif dan aman (oral, injeksi, inhalasi, dll), sebutkan : .................................................................... ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 16. Efek samping obat ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 17. Interaksi antar obat, suplemen dan atau makanan ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 18. Perawatan luka ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 19. Penggunaan oksigen ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ 20. Tehnik rehabilitasi ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ a. Latihan nafas dalam ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ b. Penggunaan alat bantu mobilisasi ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ c. Lain-lain (tuliskan:) ……………………………………………………… 21. Waktu kontrol dan penggunaan Obat di rumah Hal 2 Rev-2/ 2018 TANGGAL / WAKTU / DURASI SASARAN (PASIEN/KELUARGA /LAINLAIN) NAMA TTD EDUKATOR NAMA TTD TANGGAL REEDUKASI (bila diperlukan) Nomor RM : ……………………………………. Nama : ……………………………………. Tanggal Lahir : ……………………………………. Jenis Kelamin : laki-laki/ Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) RSUP PERSAHABATAN Jl. Persahabatan Raya No. 1 Jakarta Timur Telp 4891708 / Fax 4711222 22. Edukasi Kolaboratif : ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ 23. Edukasi Pasien Pulang : ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ Hal 3 Rev-2/ 2018 RM RM/ D-01 G-04 RSUP PERSAHABATAN Jl. Persahabatan Raya No. 1 Jakarta Timur Telp 4891708 /Fax 4711222 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ……………………………............. : ……………………………............. : ……………………………............. : Laki-laki / Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT Tanggal masuk Tanggal pindah : pukul : Asal ruang rawat : Ruang rawat selanjutnya : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Indikasi Rawat Inap **) : Diagnosis Utama : Perlu menjadi perhatian : Alergi Sebutkan : MRSA Alasan pemindahan pasien : Kondisi pasien : memburuk/ stabil / tidak ada perubahan Tenaga : membutuhkan tenaga yang lebih ahli / jumlah tenaga kurang Lain – lain, sebutkan : .............................. Metode pemindahan pasien : Kursi roda Tempat tidur Brankar Inkubator transport Pendamping saat transfer: Petugas RS/Perawat PK I Perawat PK II Perawat PK III/ Dokter Pasien / keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai alasan pemindahan **) Ya Tidak Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut **) : Nama Hubungan Status fungsional pasien : Mandiri Ketergantungan penuh Ketergantungan sedang Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik yang sudah dilakukan (EKG, Lab, dll. **) : Diagnosis Sekunder : Keadaan pasien saat pindah ** ) : Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Status Nyeri Kesadaran Suhu Pernafasan Kewaspasdaan transmisi infeksi *) Kontak Percikan Udara Memerlukan perawatan isolasi Ya Tidak Peralatan yang menyertai pasien saat pindah *): Portable O₂ Kebutuhan Liter / menit Alat penghisap Ventilator Bagging Kateter urine NGT Pompa infus Riwayat pemeriksaan kesehatan & pemeriksaan fisik yang signifikan **): Terapi saat pindah **) : Nama obat Dosis Cara pemberian Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan**) : Diet (Jika pindah ke ruang rawat) ** ) : *) Beri tanda silang pada pernyataan yang sesuai **) Wajib diisi untuk pasien yang menjalani transfer DPJP ( ..............................................) Tandatangan dan nama jelas Diisi pada saat pasien sampai ditempat : Pasien tiba pukul : Kondisi pasien saat tiba ditempat : Keadaan umum : T : ......... N : ......... S : ......... P : ......... Petugas yang mengirim, Petugas yang menerima, ( ..............................................) Tandatangan dan nama jelas ( ..............................................) Tandatangan dan nama jelas Rev-2/ 2018 RM D-02 RM/ G-05 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Laki-laki/ Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) FORMULIR RUJUKAN Tanggal Masuk: Tanggal Pindah (Transfer) : Nama Petugas RS yang dihubungi : Rumah Sakit yang dituju : Penanggung Jawab Pembayaran: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP): Transportasi : Ambulance RS Ambulance 118/119 Kendaraan RS Ambulance Polisi Nomor Kendaraan :……………………………………… Pendamping: Dokter Keluarga Perawat Tidak Ada Nama Pendamping : ……………………………………… Alasan Pindah : Tempat Penuh Permintaan Keluarga Alergi : Obat Perawatan Khusus : ……………………………………… Makanan GCS :………..E :…..….. M :…..….. V :…........ INFORMASI MEDIS Hasil Anamnesis : ........................................................... Disabilitas Inkontinensia ……………………………………………………………………………………… Amputasi Bladder Pemeriksaan fisik :..……………………………………………………… Paralisis Bowel ……………………………………………………………………………………… Kontraktur Saliva ……………………………………………………………………………………… Pressure Ulkus Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik : Pasien Tahu Diagnosis dan ……………………………………………………………………………………… Cacat Alasan Pindahnya ……………………………………………………………………………………… Mental Ya ……………………………………………………………………………………… Bicara Tidak ……………………………………………………………………………………… Pendengaran Diagnosis kerja Perasaan Terapi dan/ Tindakan yang telah diberikan : ……………………………………………………………………………………… Status Kemandirian Mandiri Butuh Tidak Bantuan Mampu ……………………………………………………………………………………… Aktifitas Di Berguling ……………………………………………………………………………………… Tempat ……………………………………………………………………………………… Duduk Tidur ……………………………………………………………………………………… Higiene Wajah, pribadi Diagnosis Utama : ……………………………………………………………………………………… Diagnosis Sekunder : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tindakan / Prosedur : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Rambut, Tangan Batang Tubuh & Perineum Ekstrimitas Bawah Program Kandung Kemih Program Usus Berpakaian Ekstrimitas Atas Batang Tubuh Ekstrimitas Bawah Cara Memberi Makan Transfer Duduk Berdiri Mandi Toilet Rev-2/ 2018 1 dari 2 RM/ G-05 SAMBUNGAN RUJUKAN RM D-02 Hasil Laboratorium : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Diet : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Rencana Perawatan Selanjutnya : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Terapi Saat Pindah Nama Obat Jumlah Dosis Status Pasien Kondisi Pasien Keadaan Umum Frekuensi Nama Obat Sebelum Transfer T: RR : Tanda Vital Cara Pemberian Jumlah Dosis Selama Transfer N: HR : T: RR : N: HR : Frekuensi Cara Pemberian Setelah Transfer T: RR : N: HR : Pemeriksaan Fisik Catatan Hal Penting Petugas Status Nyeri Sekala Nyeri (lingkari): ……….. P Q R S T : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Ket:Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar (rahang, punggung, tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala (mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi …………………, …………………………………… Jam : ………… Petugas Yang Menerima Jakarta, ………………………………………..Jam : ………… Dokter yang merawat/ DPJP (………………………………………………) (………………………………………………) Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Rev-2/ 2018 2 dari 2 RM/ D-03 G-05 RM RSUP PERSAHABATAN Jl. Persahabatan Raya No. 1 Jakarta Timur Telp 4891708 /Fax 4711222 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Laki-laki/ Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT Tanggal Masuk: Tanggal Pindah (Transfer) : Nama Petugas RS yang dihubungi : Rumah Sakit yang dituju : Penanggung Jawab Pembayaran: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP): Transportasi : Ambulance RS Ambulance 118/119 Kendaraan RS Ambulance Polisi Nomor Kendaraan :……………………………………… Pendamping: Dokter Keluarga Perawat Tidak Ada Nama Pendamping : ……………………………………… Alasan Pindah : Tempat Penuh Permintaan Keluarga Alergi : Obat Perawatan Khusus : ……………………………………… Makanan GCS :………..E :…..….. M :…..….. V :…........ INFORMASI MEDIS Pemeriksaan Fisik : Disabilitas Inkontinensia ……………………………………………………………………………………… Amputasi Bladder ……………………………………………………………………………………… Paralisis Bowel ……………………………………………………………………………………… Kontraktur Saliva ……………………………………………………………………………………… Pressure Ulkus Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik : Pasien Tahu Diagnosis dan ……………………………………………………………………………………… Cacat Alasan Pindahnya ……………………………………………………………………………………… Mental Ya ……………………………………………………………………………………… Bicara Tidak ……………………………………………………………………………………… Pendengaran Perasaan Terapi/ Pengobatan serta hasil konsultasi selama di RSUP Persahabatan : Status Kemandirian Mandiri Butuh Tidak Bantuan Mampu ……………………………………………………………………………………… Aktifitas Di Berguling ……………………………………………………………………………………… Tempat ……………………………………………………………………………………… Duduk Tidur ……………………………………………………………………………………… Higiene Wajah, pribadi Rambut, ……………………………………………………………………………………… Diagnosis Utama : ……………………………………………………………………………………… Diagnosis Sekunder : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tindakan / Prosedur : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tangan Batang Tubuh & Perineum Ekstrimitas Bawah Program Kandung Kemih Program Usus Berpakaian Ekstrimitas Atas Batang Tubuh Ekstrimitas Bawah Cara Memberi Makan Transfer Duduk Berdiri Mandi Toilet Rev-1/ 2018 1 dari 2 RM E-01 No RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin :.......................................... :.......................................... :.......................................... :.......................................... (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal Rencana Tindakan Tgl: P S Management Airway Monitor patensi jalan nafas: retensi/sumbatan Mengatur posisi: fowler/semi fowler/duduk/miring kesisi yang sakit Monitoring karateristik sputum dan kemampuan mengeluarkan sekret Pertahankan jalan nafas terbuka: suctioning,finger sweap,............... Mengajurkan banyak minum air putih hangat Mengajarkan/motivasi teknik batuk efektif/latihan teknik nafas dalam/purselip breathing Fisioterapi dada Kolaborasi:Inhalasi, induksi sputum Kolabolasi: Memberikan terapi 0ksigen Lain-lain ............................................................................................ Monitoring Respirasi Monitor Status Respirasi: dispnea/ortopnea/takipnu Monitor ekspansi/retraksi dada, kelelahan otot nafas, tanda dan gejala gagal nafas Mengukur PFR Lain-lain ............................................................................................ Mengukur tanda-tanda vital Manajemen asam basa Monitor tanda & gejala gagal napas Obsevasi tanda & gejala asidosis respiratorik (barrel cest, clubing finger,purse lip breathing,sianosis) Hiperventilasi ; bagging-bagging, motivasi purse lip breathing Lain-lain ................................................................................... Ventilasi Asisstance Memonitor efektifitas oksigenasi Kolaborasi Intubasi/ventilasi mekanik/NIV Kolaborasi: bagging , Resusitasi (RJP) Persiapkan / setting ventilator Lain-lain ......................................................................................... Perawatan Selang Dada (WSD) Monitoring patensi WSD /continous suction(produksi, undulasi, warna,bubble),pastikan selang tidak ada sumbatan Rawat Luka insersi WSD Lain-lain ........................................................................................ Manajemen Nutrisi Memonitor asupan yang dihabiskan Monitoring: kemampuan menelan/mual/muntah Melatih kemampuan menelan pasien Kolaborasi : pasang NGT/OGT Memberi makan per oral/cek residu/NGT Menimbang BB/mengukur TB Monitor distensi abdomen, ukur lingkar perut Nama/PARAF PPA Note : Untuk kolom P/S/M diisi dengan jam tindakan dilakukan M Tgl: P S M Tgl: P S M RM/E-02 H-01 RM No RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin :.......................................... :.......................................... :.......................................... :.......................................... (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING) RENCANA PEMULANGAN 1. FASE I Pasien Masuk Ya 2. Identifikasi Kondisi Lingkungan Tempat Tinggal/Rumah: memiliki tangga, ventilasi, pencahayaan, lingkungan padat Identifikasi psikologis pasien dan keluarga 3. Identifikasi tingkat ketergantungan: bantuan total/sebagian/minimal 4. Identifikasi status fungsional: terkait ADL: berpindah, naik-turun tempat tidur, duduk/berdiri, mandi, makan,berpakaian, eliminasi Pemahaman Pasien dan keluarga terkait penjelasan dari: dokter/perawat/ahli gizi/fisioterapist Edukasi tentang rehabilitasi: ROM aktif/pasif, ambulasi dini, latihan FASE II 5. (Dilengkapi sesuai kebutuhan) 6. Dilakukan Tidak 7. FASE III Fase stabilisasi (Dilengkapi sesuai kebutuhan) FASE IV Dilengkapi (1x24 jam sebelum pulang) Edukasi tentang perawatan berkelanjutan dalam hal: kebersihan diri, pencegahan jatuh, pencegahan aspirasi, teknik rileksasi, latihan ROM, perawatan luka, perawatan stoma, pencegahan penularan, pencegahan hipoglikemia, ASI ekslusif, cara menyusui yang benar, perawatan tali pusat, memandikan bayi, jemur bayi, mobilisasi weight bearing, mobilisasi non weight bearing, senam tangan pasca mastektomi radikal 8. Diskusi terkait modifikasi lingkungan di pasien setelah pulang dari Rumah Sakit: cukup penerangan, ventilasi udara/penempatan kamar pasien 9. Bantuan Aktivitas sehari-hari 10. Diskusi terkait alat bantu atau alat kesehatan yang di butuhkan pasien setelah di rumah: oksigen portable/oksimetri/nebulizer/kasur dekubitus/tempat tidur elektrik/kruk/tongkat/kursi roda 11. Diskusi terkait yang akan merawat di rumah dan alamat pemulangan pasien : bayi/anak/pasien sendiri/sebatang kara/orang tua/saudara terdekat/care giver/home care 12. Diskusi tentang pengawasan pasien setelah obat/diet/aktivitas/danpeningkatan status fungsional. 13. Diskusi terkait support sistem (dukungan) keluarga/ alat dan transportasi yang di gunakan saat pemulangan (ambulans,mobil pribadi, angkutan umum)/yang akan di gunakan pasien Catatan pulang 1 2 3 4 pulang: Pelaksanaan Sudah diberikan Tanggal jam Resep/obat-obatan pulang Surat ringkasan pulang Rujukan rehabilitasi/ lainnya.... Leaflet/ Informasi kesehatan Discharge Planner(Perawat) (............................................................) Tanda tangan dan nama jelas Belum diberikan alasan Keterangan Pasien/Keluarga (..............................................................) Tanda tangan dan nama jelas Rev-2/ 2018 RM/ J-02 RM F-01 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ………………………………... : ………………………………... : ………………………………... : Laki-laki / Perempuan (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan* JENIS INFORMASI 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara : □ Tipe sedasi/anestesia □ Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Risiko INFORMASI Kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan 12 Kemungkinan konsekuensi akibat tidak dilakukan perawatan tersebut Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi TANDAI (V) 11 Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tandatangan kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Rev-2/ 2018 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawahini : Nama : ______________________________________________ Tanggal Lahir : ______________________________________________ Jenis Kelamin : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________ ______________________________________________ Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya, Tindakan : ______________________________________________ Tanggal Tindakan : ______________________________________________ Terhadap : ___________________________ Nama : ______________________________________________ Tanggal Lahir : ______________________________________________ Jenis Kelamin : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________ ______________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Jakarta, Tanggal_________________ Pukul_________ Yang Menyatakan DPJP Saksi (_________________) (_________________) (_________________) (_________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Rev-2/ 2018 RM/F-02 J-06 RM Nomor RM : ………………………………… Nama : ………………………………… Tanggal Lahir : ………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH Petugas Pelaksana tindakan transfuse menyatakan bahwa telah menerangkan hal terkait dengan transfuse darah dibawah ini secara benar dan jelas, dan sudah memberikan kesempatan pada Pasien / keluarga untuk bertanya dan berdiskusi JENIS INFORMASI 1. 2. Pengertian Transfusi Jenis Darah 3. Tujuan Transfusi ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDAI (V) Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat (Donor) ketubuh orang sakit (Pasien) Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya komponen darah Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam bentuk sel darah maupun komponen-komponennya 4. Risiko Pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan penyulit tergantung pada masing-masing individu penerimanya terlebih pada pasien yang ada riwayat alergi 5. Komplikasi Penyulit atau komplikasi yang bias timbul sifatnya dapat terjadi cepat (akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan Transfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat seperti Hipotermia suhu tubuh menurun, dan beberapa penyakit lainnya Kemungkinan 6. masalah terkait dengan proses pemulihan Kemungkinan konsekuensi akibat 7. tidak dilakukan perawatan tersebut Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda Tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya Tanda Tangan * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Rev-2/ 2018 PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………… ( Laki-laki /Perempuan)* Tanggal Lahir : …………………………………………………… No KTP/ SIM/ PASPOR : ………………………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………. Telp : …………………………….. Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Keluarga : ……………………………………………………………………. Orang Tua Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Petugas sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap : Nama : ……………………………………………………( Laki-laki /Perempuan)* TanggalLahir : …………………………………………………… No RM : ………………………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………. Telp : …………………………….. Dengan ini menyatakan perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut dan bila saat atau setelah atau dikemudian hari terjadi keadaan penyulit akibat tindakan TRANSFUSI DARAH, Saya tidak akan menyalahkan siapapun Jakarta,…………………… Pukul, …………………… Yang Menyatakan DPJP Saksi (_________________) (_________________) (_________________) (_________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu Rev-2/ 2018 RM RM/F-03 J-09 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Laki-laki/ Perempuan (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISA PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan* 1 JENIS INFORMASI Diagnosis (WD & DD) INFORMASI Gagal ginjal akut / gagal ginjal menahun 2 Dasar Diagnosis Fungsi ginjal yang menurun (atau CCT < 15 % pada gagal ginjal menahun) 3 Tindakan Kedokteran Cuci darah dengan mesin TANDAI (V) 4 Indikasi Tindakan Penurunan kesadaran karena penumpukan racun-racun dalam tubuh, Penumpukan asam-asam dalam tubuh, Peningkatan kalium dan natrium yang membahayakan jantung, Mual muntah dan gatal-gatal yang tidak sembuh dengan obat akibat penumpukan racun, Keracunan obat, Penumpukan cairan dalam tubuh dan tidak bias kencing lebih dari 3 hari. Semuanya disebabkan karena ginjal tidak berfungsi dengan baik. 5 Prosedur Menggunakan akses bias dengan double lumen, cimino 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi Kematian 9 Prognosis Dubia ad malam 10 Alternatif & Risiko Cuci darah dengan perut dengan resiko infeksi rongga perut atau transplantasi ginjal dengan resiko gagal 11 Kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan Kemungkinan konsekuensi akibat tidak dilakukan perawatan tersebut 12 Mengeluarkan racun – racun tubuh dan kelebihan cairan akibat ginjal tidak berfungsi dengan baik Syok pendarahan, serangan jantung, serangan stroke, kram otot, pusing, lemas, reaksi alergi terhadap ginjal buatan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya Tandatangan * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Rev-2/2018 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawahini : Nama : ______________________________________________ Tanggal Lahir : ______________________________________________ Jenis Kelamin : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________ ______________________________________________ Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU *) Untuk dilakukannya, Tindakan : HEMODIALISA Tanggal Tindakan : ______________________________________________ Terhadap : ___________________________ Nama : ______________________________________________ Tanggal Lahir : ______________________________________________ Jenis Kelamin : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________ ______________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Jakarta, Tanggal_________________ Pukul_________ Yang Menyatakan DPJP (_________________) (_________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Saksi (_________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas (_________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas Rev-2/2018 RM RM/H-01 L- 05 Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin : ……………………………….. : ……………………………….. : ……………………………….. : Laki-laki / Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………................................................ Tanggal Lahir : ………………………………………..………………………………………........................... Jenis Kelamin : Alamat Laki-laki Perempuan : ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Bukti diri / KTP : ……………………………………………….………………………………………………............ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari dokter dan mengerti mengenai kemungkinan-kemungkinan bahaya serta resiko yang akan timbul apabila menghentikan perawatan. Dengan demikian saya menyatakan untuk : MENGHENTIKAN PERAWATAN Terhadap diri saya sendiri* / isteri* / suami* / anak* / ayah* / ibu saya* / Nama Pasien : ……………………………….………………………………………………................................ Umur / Tgl Lahir : ……………………………………………….………………………………………………................ Jenis Kelamin : Alamat : ……………………………………………….………………………………………………................ Bukti diri / KTP : ……………………………………………….………………………………………………................ Perawatan di : ……………………………………………….………………………………………………................ No. Rekam Medis : ……………………………………………….………………………………………………................ Alasan : ................................................................................................................... Laki-laki Perempuan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaraan, tanpa paksaan serta menerima semua resiko dan tidak akan menuntut kepada pihak siapapun / pihak manapun. Tanggal : Yang Menyatakan DPJP Saksi (_________________) (_________________) (_________________) (_________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Rev-2/ 2018
