A. Pengkajian I. II. Data demografi Tanggal wawancara : 1 februari 2019 Nama klien : Ny. J Umur : 25 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Guru Honor Latar belakang pendidikan : S1 Alamat : Jl. Ayani km 27 komplek Griya Angkasa 2 Suku/bangsa : Banjar Status perkawinan : sudah menikah Kontak : 085248285566 Alamat kontak :- Keterangan riwayat : a. Penyakit sekarang : Tidak b. Penyakit dahulu : Tidak c. Penyakit keluarga : Tidak Data umum 1. Tanda – tanda vital TD : 120/80 mmhg N : 98 x/menit R : 24 x/ menit T : 36,1C a. Tingkat kesadaran Kualitatif :- Kuantitafif : Respon buka mata : Normal Respon motorik : Normal Respon verbal : Jumlah 5 1 b. Data klinik Usia : 23 tahun TB : 156 CM BB : 60 Kg Temperature (suhu) : 36,1℃ (Teratur) Nadi : 80x/menit (Teratur) Tidur :- Duduk :- Berdiri :- c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi Frekuensi nafas : 28x/menit Insfeksi : Pasien terlihat lemas dan pucat Perkusi :- Palpasi :- Auskultasi :- Kualitas : Normal Auskultasi : Lobus kanan atas :- Lobus kiri atas :- Lobus kiri bawah :- Lobus kiri bawah :- d. Pemeriksaan Integumen Turgor : Tidak Lecet : Tidak Bengkak : Tidak Bercak : Tidak Oedema : Tidak Pemeriksaan Abdomen Insfeksi : Terlihat bai-baik saja Perkusi :- 2 Palpasi :- Auskultasi : suara peristaltik usus : Tidak e. Musculoskletal ROM : Penuh Keseimbangan : Stabil Menggenggam (kanan/kiri) : Lemah (kanan/kiri) Kemampuan otot kaki III. : Lemah (kanan/kiri) Pola Fungsi Kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan Merokok : Tidak ada Alkohol : Tidak ada 2. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Skor : : 3 (perlu bantuan orang lain dan alat) 3. Pola istrahat dan tidur Waktu tidur : kualitas (sering terbangun) 4. Pola nutrisi dan tidur Diet khusus : Anjuran diet sebelumnya : Tidak Nafsu makan : Normal Mual : Stomatis BB naik turun 6 bulan terakhir : Tidak Kesulitan menelan : Tidak Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : penyembuhan pada vagina setelah melahirkan 5. Pola eliminasi Kebiasaan BAB : 2kali/hari tgl terakhir BAB : Tidak ada Kebiasaan BAK : Normal 3 Lakontinent : Tidak Penggunaan bantuan : bantuan pada suami/keluarga klien 6. Pola kognitif – perceptual Status mental : sadar Bicara : normal Bahasa yang digunakan : Daerah banjar Kemampuan membaca : Bisa Mengartikam : Bisa Kemampuan interaksi : Sesuai Pendengaran : Normal (kanan/kiri) Penglihatan : Normal Vertigo : Tidak Manajemen nyeri : 2 7. Pola konsep diri Body image : Tidak terganggu Ideal diri : Tidak terganggu Harga diri : Tidak terganggu Peran : Tidak terganggu Identitas diri : Tidak terganggu 8. Pola koping Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak Takut terhadap kekerasan : Tidak Pandangan terhadap masa depan : Optimis 9. Pola seksualitas – reproduksi Menstruasi terakhir : Tidak Masalah menstruasi : Tidak Perawatan payudara setiap bulan : Tidak Pola seks selama masuk RS : 10. Pola peran - hubungan 4 Status perkawinan : Baik Pekerjaan : Guru honor Kualitas bekerja : Baik System dukungan : Pasangan dan keluarga Dukungan keluarga selam a masuk RS : Mendukung 11. Pola nilai dan kepercayaan Agama : Islam Larangan agama : Permintaan rohaniawan selama masuk RS : - IV. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium : His (+) Lakmus (+) A. Pemeriksaan lain : Jasmani Rontgen :- EKG :- Pengobatan : Menifal 3x1 tab dan Numbreas 1x1 tab Diagnosa Keperawatan I. Pengelompokan data DS : ibu mengatakan baik dan sehat saja namun wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan DO : TTV TD: 120/80 mmhg T : 36,1℃ N: 98x/menit R: 24x/menit Inspeksi : Terlihat bahwa ibu lelah akibat setelah melahirkan Auskultasi :- Perkusi :- Palpasi :- 5 B. Ringkasan pulang/Rencana pulang Pasien pulang pada tanggal 1 februari 2019 dari Rg Al Biruni dengan kondisi baik dan kesadaran composmentis. Tanda-tanda vital menunjukkan TD: 120/80 mhg, N: 98 x/m, R: 24 x/m, T: 36,2C . Kemudian untuk pengobatan saat pulang ibu diberikan pengobatan Cefat 3x1 tablet, Mefunzi 3x1 tablet, Numbiezst 1x1 tablet. Untuk intruksi saat pulang ibu disarankan untuk diet makanan tinggi kalori dan tinggi protein lalu melakukan latihan aktivitas ringan dan dilakukan rutin setiap hari, lalu kontrol di polikandungan pada tanggal 7 februari 2019 C. Tanda Tangan pengkaji dan tanggal Tanggal : Tanda Tangan : 6 ANALISA DATA Nama Klien : Ny. J No RMK : 265202 Hari/tanggal : 1 februari 2019 No 1. DATA DS : - PROBLEM ETIOLOGI nyeri akut b.d agen cidera DO :Ibu tampak meringis fisik kesakitan perutnya sakit dan 00053 kencang sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat segera melahirkan a. TTV: TD: 120/80 mmhg N: 80 x/m R: 28 x/m T: 36,5 ˚C b. Keluar keringat disekitar wajah pasien c. Data pemeriksaan fisik abnormal : d. Data penunjang (X ray,CT- scan laboratorium, dll) : His (+) Lakmus (+) e. Kolaborasi (obat-obatan dan terapi) : - 7 NO 2. DATA DS: - PROBLEM Keletihan DO: Ibu wajahnya tampak pucat dan lelah. ETIOLOGI b.d peningkatan kelemahan fisik 00093 a. TTV: TD: 120/80 mmhg N: 98 x/m R: 24 x/m T: 36,1 ˚C b. Data pemeriksaan fisik abnormal : c. Data penunjang (X ray,CT- scan laboratorium, dll) : His (+) Lakmus (+) e. Kolaborasi (obat-obatan dan terapi) : - 8 No DATA PROBLEM ETIOLOGI 3. Resiko infeksi Faktor resiko : DS: DO: ibu tampak meringis kesakitan saat pembukaan kala Prosedur invasif, 00004 malnutrisi, dua. pemajanan thd a. TTV: patogen, trauma TD: 120/80 mmhg jaringan, (tali N: 80 x/m pusat) R: 28 x/m T: 36,5 ˚C b. Keluar keringat disekitar wajah pasien c. Data pemeriksaan fisik abnormal : d. Data penunjang (X ray,CT- scan laboratorium, dll) : His (+) Lakmus (+) e. Kolaborasi (obat-obatan dan terapi) : - Prioritas Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik 2. Keletihan b.d peningkatan kelemahan fisik 3. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring atau imbolisasi B. Perencanaan Keperawatan 9 RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. J No RMK : 265202 Hari Tanggal : kamis, 1 februari 2019 Usia NO : 23 tahun Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Keperawatan 1. Nyeri akut Setelah - kaji nyeri secara b.d ekspresi dilakukan asuhan kompherensif mengetahui wajah nyeri keperawatn termasuk lokasi, tingkat nyeri selama 2x24 jam karakteristik, durasi, klien diharapkan klien frekuensi, kualitas dan faktor 1.Mampu mengontrol presipitasi 1.Untuk 2. untuk mengetahui tingkat nyeri (tahu - observasi reaksi ketidaknyamana penyebab nonverbal dari n dirasakan oleh nyeri, tehnik ketidaknyamanan klien nonfarmakolo gi untuk mengurangi nyeri, mencari 2.bantuan yang dirasakan terapeutik untuk klien tidak mengetahui bertambah pasien nyeri - kaji kultur yang berkurang 3. agar nyeri komunikasi pengalaman nyeri melaporkan bahwa - gunakan terknik mempengaruhi 10 dengan menggunakan manajemen nyeri 3. mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. menyatakan respon klien - evaluasi nyeri masa lampau - kontrol lingkungan yang yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu rungan, pencahayaan, dan kebisingan - tingkatkan istrahat rasa nyaman setelah nyeri berkurang 2. Keletihan b.d peningkatan kelemahan fisik 1. kaji adanya Setelah dilakukan asuhan keperawatn selama 2x24 jam diharapkan klien mempertahankan kemampuan pembatasan klien faktor-faktor dalam melakukan terkait dengan aktivitas kelelahan dapat 2. tingkatkan tirah bermanfaat baring dan dalam pembatasan mengenanli aktivitas penyebab untuk berkonsentrasi mengidentifikasi potensial 3. bantu aktivitas dan istrahat yang sehari-hari sesuai cukup dengan kebutuhan klien 11 danmembangun rencana keperawatan 4. dukungan pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan, berhubungan dengan perubahan hidup disebabkan keletihan 3. Resiko Setelah inveksi F.R dilakukan asuhan Prosedur keperawatn invasif, selama 2x24 jam 2. batasi pengunjung malnutrisi, diharapkan klien 3. ajarkan orangtua pemajanan mampu sebelum tangan thd patogen, melakukan memegang bayi langkah trauma jaringan, (tali pusat) - Mengetahui 1. kaji tanda-tanda infeksi untuk cuci tangan 4. rawat tali pusat, hindari dari basah 5. berikan ASI 6. jika luka rawat dengan aseptik 12 adanya tandatanda infeksi. - Mengajarkan cara mencuci - Rawat pusat enam tali sebaik- baiknya - Berikan asi bayi
