Kosep Dasar Zat Adiktif,NAPZA dan Terapi Rumatan Metadon Bonaventura Handoko Daeng NARKOBA Narkoba = Narkotika, Psikotropika, dan Obat-Obatan Terlarang Merupakan terminologi umum NAPZA • NAPZA = Narkotik, Psikotropik, Zat Adiktive, Alkohol Perbadaan Obat dengan Zat • OBAT : Adalah bahan yang dalam jumlah sedikit punya efek terapeutik • ZAT : Tidak punya indikasi pengobatan /indikasi medik Psikofarmaka = obat-obatan psikotropika Adalah obat yang mempunyai efek terapetik langsung pada proses mental pasien karena efeknya pada otak/SSP - Bersifat lipofil - Masuk sawar darah otak ZAT PSIKOAKTIF PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS PEMBAGIAN PSIKOTROPIKA • Struktur (trisiklik, tetrasiklik, dll.) • Mekanisme (MAOI, SSRI, dll.) • Riwayat penemuan (Generasi I-II-III, traditional, dll.) • Keunikan (atipikal dan tipikal) • Indikasi (antiansietas, anti depresan, antipsikotika, dll.) Apa itu Ketergantungan /adiksi ? KETERGANTUNGAN 1. 2. 3. • • • • • Tolerance: ada peningkatan dosis untuk mendapat efek yang sama Gejala withdrawal (DD. Rebound phenomena, relaps dari gejala penyakitnya sendiri, discontinuation syndrome) Dorongan kuat mencari dan memakai Obat-obatan psikiatrik berfungsi memperbaiki neurokimiawi di otak bekerja sedemikian hingga terjadi pengkondisian metabolisme neurotransmiter Diperlukan waktu yang cukup untuk mencapai efek yang diinginkan (fase akut-fase stabilisasi-fase maintenance) Disesuaikan dari waktu ke waktu dengan keadaan kebutuhan dari otaknya Adakalanya fisik sudah terjadi dekompensasi sehingga tubuhnya memerlukan obat terus-menerus, perlu penggunaan obat jangka panjang Tidak berbahaya, asal kontrol teratur pada dokter yang kompeten untuk melihat efek samping baik jangka pendek maupun jangka panjang Yang perlu diperhatikan: • • • • • • • • Efek terapi/Efikasi: dosis terapi Efek samping, adverse event Indikasi, Dosis, durasi, monitoring Toleransi, withdrawal, sensitisasi, rebound Hambatan pengobatan, compliance, adherence Interaksi obat Psikoedukasi proses pengobatan dan obat Efek individual, efek placebo, nocebo (efek merugikan dari placebo) PEMBAGIAN OBAT PSIKOTROPIK BERDASARKAN INDIKASI 1. Obat anticemas atau tranquilizer (“Minor tranquilizers”, antianxiety agents, anxiolytics) Termasuk sedativahipnotika dan anti-insomnia 2. Obat antipsikosis atau neroleptika (“Major tranquilizers”, antipsychotic / antischizophrenic agents) 3. Antidepresan atau obat antidepresiva (Antidepressants) 1. Mood stabilizer 2. Cognitive Enhancer 3. Psikotomimetika: LSD = Lysergic Acid Diethylamide, gol. Opioid yang mempunyai efek psikotomimetika: pentazocine and butorphanol Pembagian Psikotropika menurut UU.RI no. 5 tahun 1997 dan lampirannya: • • • • Pasal 1: Psikotropika adalah zat atau obat, baik alamiah maupun sintetis bukan narkotika, yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan perilaku Pasal 2 ayat (2): Psikotropika yang mempunyai potensi mengakibatkan sindroma ketergantungan sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat (1) digolongkan menjadi: a. Psikotropika golongan I: yang hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan dan tidak digunakan dalam terapi, serta mempunyai potensi amat kuat mengakibatkan sindroma ketergantungan, misalnya: MDMA (Methylene-dioxy-methamphetamine) b. Psikotropika golongan II: yang berkhasiat pengobatan dan dapat digunakan dalam terapi dan/atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi kuat mengakibatkan sindroma ketergantungan, misalnya amfetamin dan derivatnya, fensiklidin c. Psikotropika golongan III: yang berkhasiat pengobatan dan banyak digunakan dalam terapi dan/atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi sedang mengakibatkan sindroma ketergantungan, misalnya fenobarbital, flunitrazepam d. Psikotropika golongan IV: yang berkhasiat pengobatan dan sangat luas digunakan dalam terapi dan/atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi ringan mengakibatkan sindroma ketergantungan, misalnya diazepam, klobazam Pasal 4 ayat (3): Selain penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), psikotropika golongan I dinyatakan sebagai barang terlarang.. Dengan demikian para psikiater dilindungi untuk menggunakan psikotropika golongan II hingga IV. Pembagian Narkotika menurut UU.RI no. 35 tahun 2009 dan lampirannya: • Golongan I (heroin, kokain, ganja): hanya untuk tujuan pengembangan ilmu, tidak untuk terapi, potensi ketergantungan sangat tinggi • Golongan II (morfin, petidin, metadon): untuk tujuan terapi sebagai pilihan terakhir dan pengembangan ilmu, potensi ketergantungan tinggi • Gol III (kodein): untuk tujuan terapi dan pengembangan ilmu, potensi ketergantungan ringan. Yang penting dalam kerja obat: • Farmakokinetika: pemasukan, absorbsi, distribusi, metabolisme, ekskresi • Farmakodinamika: kerja pada reseptor sel target: agonis, antagonis, partial agonis, inverse agonis • Farmakogenetika: mengidentifikasi peran genetik terhadap respon obat Program Rumatan Metadon (PRM) sto PENDAHULUAN • Insidens penyakit infeksi HIV/ AIDS semakin meningkat • Di Jawa Timur ada 17.000-40.000 penderita HIV/ AIDS • Infeksi melalui jarum suntik karena ketergantungan opioda, dan perilaku seksual bebas sto Dua cara penularan utama HIV sto PROSENTASE PENULARAN HIV MELALUI IDU 70 60 50 40 % (Nasional) % (PIPI) 30 20 10 0 <2001 2001 2004 sto 2005 (PIPI) Kegiatan Penanggulangan Masalah Pemakaian Napza demand reduction supply reduction (pengurangan pasokan) (pengurangan permintaan) harm reduction (pengurangan bahaya) sto 12 kegiatan pendekatan Harm Reduction Penghancuran Alat suntik Pendidikan Sebaya Kesehatan Dasar Perawatan Pengobatan HIV/AIDS Perjasun Harm Reduction Pencegahan Infeksi Pengganti dengan Napza Minum Konseling Tes sukarela Terapi Narkoba KIE Konseling Penjangkauan sto Program Rumatan Metadon Merupakan salah satu cara untuk terapi substitusi adiksi opioid dan mengurangi dampak buruk (harm reduction) penggunaan opiat suntik/IDU • Metadon : opioida dapat digunakan untuk terapi medik UU RI No 22 Tahun 1997 tentang Narkotika, masuk dalam golongan II (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3698) sto Apakah metadon itu? • Opioida sintetik, yang berada satu grup dengan heroin, morfin, kodeine. • Availabilitas oral baik • Relatif aman, tak ada toksisitas jangka panjang • Pengobatan dapat membantu klien untuk memutuskan kebiasaan menyuntikkan heroin sto Apa Metadon itu? • Digunakan di Amerika sejak tahun 60 an • Dosis terapi rumatan (maintenance) tidak menimbulkan eforia, sedasi atau efek analgesik • waktu paruh 15-32 jam (rata-rata 24 jam), dapat diberikan sekali dalam sehari, di depan petugas • Dosis awal antara 15-30 mg dan dinaikkan sedemikian rupa (5 mg per 3 hari) sampai klien merasa nyaman dosis stabilisasi. sto Program Rumatan Metadon TUJUAN Utama : • Meminimalkan/ mengurangi bahaya/risiko yang dialami oleh penderita ketergantungan opioida • menormal-kan gaya hidup dan perilakunya. Tujuan lainnya meliputi: • mengurangi IDU (Injecting Drug User) • meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan • menurunkan penularan BBV (Blood Borne Viruses): HIV, Hepatitis B/ C • mengurangi penggunaan Napza ilegal • mengurangi angka kematian akibat pemakaian obat keras dan overdosis sto • menurunkan tindak kejahatan/kriminalitas Tujuan lainnya ……. • meningkatkan fungsi hubungan sosial (hubungan dengan keluarga, mencari pekerjaan, mempertahankan pekerjaan yang sudah ada) • meningkatkan status ekonomi • menjalin hubungan dengan pemakai Napza • menyediakan bimbingan, rujukan, dan perawatan • menstabilkan kehidupan pemakai Napza • mendorong berhenti memakai Napza secara total sto Perbandingan penggunaan Heroin dan Metadon sto EFEK SAMPING METADON • • • • • Terjadi efek toleransi Seringkali terjadi berkeringat dan sulit b.a.b Gangguan fungsi seksual pada dosis tinggi Berkurangnya cairan saliva perawatan gigi Gejala putus zat, dapat terjadi pengecilan pupil dan konstipasi • Gangguan pola tidur • Reaksi alergi • Mengantuk pada fase induksi sto Untuk Melakukan Program Rumatan Metadon: • Tidak bisa bekerja sendiri-sendiri • Harus ada kerjasama dengan pihak lain: – Tim Medik AIDS, Pusat Perawatan HIV/AIDS – LSM, Panti Rehabilitasi – Polda beserta jajarannya, BNP, Dinkes – Ponpes, Rumah Pendidikan Ketergantungan Napza – BPNA, Dinsos, Pelres, Lembaga Pemasyarakatan – Puskesmas, BP, – dll. • Diperlukan jaringan informasi yang baik dan sto berkesinambungan Poli Rumatan Metadon, RSUD dr, Sutomo • Di resmikan oleh Bapak Wagub Jatim pada tgl 22 Pebruari 2006 • Mulai operasional 6 Pebruari 2006 • Jam Buka: • Senin s/d Jumat: Jam 08.00 – 13.00 • Sabtu, Minggu, hari libur:jam 08.00 – 12.00 • Melibatkan Karyawan jaga: Psikiater/ Chief PPDS I, Perawat, Farmasist, Pencatatan/Pelaporan, Kasir, Satpam, • Retribusi Karcis Rp. 5.000,-/ orang/ kali datang sto PROGRAM-PROGRAM DI POLI RUMATAN METADON PELAYANAN • Komunikasi Informasi Edukasi melalui: – Penyuluhan tentang masalah Naza ke institusi yang memerlukan – Penyuluhan tentang Naza kepada kelompok masyarakat yang datang ke Rumah Sakit – Program pengurangan dampak buruk dan resiko (Harm Reduction) – Program Pelatihan Konselor sebaya – Program pelatihan dokter umum dan perawat – Pembuatan buku penyuluhan/ booklet/ leaflet • Konseling tentang masalah Napza, • Program VCT (Voluntary Conseling and Testing) sto • Penelitian • Program Rumatan Metadon • Program detoksifikasi: • Tappering off (menghentikan penggunaan zat/Naza secara perlahan-lahan • • • • • • Program Intervensi Krisis Program Intervensi kekambuhan Program CBT (Cognitive Behaviour Therapy) Program Hipnoterapi Program VCT (kerjasama dengan R PIPI) Program Pengurangan dampak buruk dan resiko (harm reduction) sto – Program Psikofarmaka – Program Psikoterapi lanjutan: • Psikoterapi individual • Psikoterapi kelompok – Program Terapi Musik – Program Terapi kerja – Program Terapi Okupasi – Program Terapi Kelompok – Program terapi Olah Raga sto PENDIDIKAN • PPDS I: – – – – selama 4 minggu Poliklinik Rumatan Metadon Peresentasi Journal Penelitian • Dokter Muda: – Pengenalan terhadap PRM – Buat seminar kelompok • RENACANA: – Jejaring dengan: • • • • Panti Rehab Wisma Teratai, Balongsari RS Bhayangkara Polda RS lain Panti Napza lain sto Untuk Melakukan Program Rumatan Metadon: • Tidak bisa bekerja sendiri-sendiri • Harus ada kerjasama dengan pihak lain: – Tim Medik AIDS, Pusat Perawatan HIV/AIDS – LSM, Panti Rehabilitasi – Polda beserta jajarannya, BNP, Dinkes – Ponpes, Rumah Pendidikan Ketergantungan Napza – BPNA, Dinsos, Pelres, Lembaga Pemasyarakatan – Puskesmas, BP, – dll. • Diperlukan jaringan informasi yang baik dan sto berkesinambungan MANAJEMEN PASIEN Program Rumatan Metadon sto sto Siapa saja yang dapat masuk Program Rumatan Metadon ? Kriteria Inklusi • Harus memenuhi kriteria DSM IV atau ICD X untuk ketergantungan zat (opioida) • Usia : 18 tahun atau lebih. • Penasun yang kambuh atau mempunyai resiko kambuh sesudah mengikuti PRM yang sebelumnya. sto Kriteria Eksklusi • Pasien dengan penyakit fisik berat (perlu pertimbangkan khusus; dengan meminta opini kedua dari bidang terkait). • Psikosis yang jelas • Retardasi Mental yang jelas • Kelebihan dosis/ intoksikasi opiat Seleksi Pasien • Seleksi pasien dilakukan oleh seorang dokter / psikiater yang terlatih dalam terapi substitusi metadon dan konseling HIV /AIDS. sto INDUKSI MASUK PRM Dosis mulai • Berdasarkan temuan penggunaan zat 3 hari terakhir sebelum masuk terapi • Berkisar antara 15-30 mg • Jika takut akan toleransi , amati untuk beberapa jam sesudah pemberian dosis sto INDUKSI MASUK PRM Setiap hari • Periksa perasaan pasien • Nilailah tanda dan gejala intoksikasi dan putus zat • Tanyakan penggunaan zat lainnya • Berikan informasi apa yang harus dilakukan jika muncul gejala dan tekankan akan adanya risiko overdosis jika menggunakan zat lain sto STABILISASI METADON • Pada bulan pertama, angka putus zat tinggi, karena efek samping metadon (mulut kering, berkeringat,konstipasi) • Mulai peningkatan dosis setelah proses konseling dan bila pasien menghendaki. • Paling banyak peningkatan dosis 5 mg tiap 3 hari • Uji saring kesehatan dan psikiatrik • Dorong dan hargai • Konseling spesifik/ isu kesejahteraan sto • Selama minggu pertama pasien harus datang setiap hari di klinik atau dirawat di rumah sakit untuk diamati secara cermat terhadap efek metadon • Pasien yang mengikuti PRM yang secara konsisten menggunakan benzodiazepin, kokain, atau amfetamin mempunyai resiko yang signifikan terhadap komplikasi dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. • kombinasi alkohol, sedativa dan opioida berjangka kerja pendek (misalnya oksikodon dan hidromorfon) meningkatkan resiko kematian akibat kelebihan dosis. sto • Kriteria Penambahan Dosis. – adanya tanda dan gejala putus opioida (obyektif dan subyektif), – jumlah dan/atau frekuensi penggunaan opioida tidak berkurang. – kerinduan terhadap opioida yang menetap. – Penyesuaian dosis dilakukan jangan lebih sering dari 3 hari. (start low go slow). • FASE RUMATAN – Dosis rumatan adalah 40-100 mg per hari. Bila dosis lebih besar dari 150 mg, harus diberikan terbagi dua, pada pagi dan petang hari. – Sesudah 6-24 bulan, dokter atau psikiater harus membicarakan dengan pasien sekiranya pasien mau dan kapan berhenti mengikuti program rumatan sto metadon. Fase Putus Metadon • Bila pasien telah memutuskan berhenti dari PRM: – dosis metadon diturunkan 10% setiap minggu, dan – ketika dosis mencapai 20-30 mg, dosis dapat dikurangi 1 mg per minggu, atau tetap pada dosis yang sama untuk waktu yang lebih lama dari seminggu. sto Kebijaksanaan Dosis Bawa Pulang • Dosis bawa pulang hanya dapat diberikan bila pasien datang didampingi oleh orangtua/walinya. • Jumlah dosis bawa pulang harus sesuai dengan jumlah hari di mana ia tidak bisa datang di klinik. • Sebelum mulai memberikan dosis bawa pulang kriteria berikut ini harus dinilai setiap akan membawa dosis bawa pulang: – (1) Secara klinis stabil: dosis sudah harus mencapai tingkat stabil – (2) Pasien tampak stabil secara sosial, kognitif maupun emosional, agar pasien dapat bertanggung jawab atas penyimpanan metadon dan penggunaannya. – (3) Lamanya pasien berada di PRM: dosis bawa pulang tidak dianjurkan selamasto2 bulan pertama dalam PRM. Dosis yang Terlewat • Bila pasien tidak datang ke PRM 3 hari berturut-turut atau lebih Re-evaluasi klinik • Bila pasien tidak datang ke PRM 10 hari atau lebih dalam 1 bulan reevaluasi • Pasien tidak datang ke PRM 5 hari berturut-turut dikeluarkan dari program ini (Drop Out) sto Efek Samping dan Kelebihan Dosis. • Efek samping yang biasanya terjadi adalah – konstipasi, kepala terasa ringan, pusing, – mengantuk, pikiran tidak jernih, berkeringat, mual dan muntah. – Bahaya utama OD adalah terhambatnya pernafasan, yang dapat diatasi dengan memberi naloxon HCl ( Narcan ) 0,2-0,4 mg (1 ml), dan diulang dalam 3-10 menit bila tidak terjadi reaksi. • Siring, desinfektan, kapas, dan narcan harus tersedia di tempat pelayanan atau pasien harus dirujuk ke Unit Gawat Darurat. sto Pencatatan Rekam Medik Pasien • Psikiater dan Chief dapat password • Pasien Baru diisi lengkap mulai data pribadi, anamnesa dst. • Pasien kontrol diisi: – Keluhan – Tanggal – SOAP – P : Diagnosis dan Terapi wajib diisi sto Terima Kasih sto
