borang IGD

Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
15/6/2020
Medik
Poli
Dr. dety
Anak2
L
Data dasar pasien
Diagnosis
An. R / 1 th / 110 cm/ 9,2 kg
Obs. Febris
Kejang demam kompleks
KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 12 tpm
Inj. paracetamol 100
Cek DL, elektrolit, NS 1
S/
Pasien mengeluh demam naik sejak 4 hari yang lalu
tidak pernah turun, kejang 1 kali di rumah, muantah 1
kali.
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 139 kuat angkat
RR : 28 kali
t: 37,8 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Tn. H / 82 th / 160 cm/ 70 kg
Tumor paru
KIE
MRS
Cek DL, ekg
O2 3 lpm
Paracetamol 1 gr
observasi
S/
Pasien mengeluh sesak nafas sejak kemarin, batuk
berdarah (+), mual/ muntah (-).
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 130/90 mmHg
Hr: 92 x/ kuat angkat
RR : 28 kali
t: 37,1 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
An. I/ 2 th/ 115 cm/ 14 kg
Obs. febris
KIE
Cek D, NS1
Paracetamol 7,5 ml
observasi
S/
Pasien mengeluh demam sejak 2 hari, muntah 2x di
rumah.
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 140 x/ kuat angkat
RR : 30 kali
t: 38,5 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
dewasa
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tn. H / 55 th / 160 cm/ 66 kg
Diabetik foot
DM tipe 2
KIE
MRS
Cek DL, GDS, EKG,
IVFD NaCl loading ( I ) 500 mg
IVFD NaCl loading (II) 500 mg
IVFD NaCl loading (III) 500 mg
Inj. Ondnsentron 8 mg
Inj. paracetamol 1 gr
Inj. Omeprzol 40 mg
Inj. Ceftriaxone 1 gr
Inj. Metronidazole 500 mg
S/
Pasien mengeluh nyeri luka post amputatum jari manis
kaki kanan, pasien juga mengeluh perut terasa penuhm
demam 2 hari yll, mual/muntah (-)
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/80 mmHg
Hr: 74 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,1 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
dewasa
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tn. J / 67 th / 161 cm/ 65 kg
Hemiparesis sinistra
CVA squele
KIE
MRS
Cek DL, GDS, EKG, elektrolit
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 50 mg iv
Ondansentron 8 mg iv
Citicolin 500 mg
S/
Pasien mengeluh lumpuh tangan dan kaki sebelah kri
sejak tadi pagi, ini merupakan serangan kedua, serangan
pertama pada tahun 2019
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 180/100 mmHg
Hr: 74 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,1 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), paresis N, III, VII, X,
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”, motorik
1/1/4/4
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lan
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tn. J / 68 th / 163 cm/ 70 kg
Hiperglikemia
DVT
KIE
MRS
Cek DL, GDS, EKG, elektrolit
IVFD NS loading 1000 cc
Ranitidin 50 mg iv
Ondansentron 8 mg iv
Ketorolac 30 mg iv
Captopril 25 mg
S/
Pasien mengeluh nyeri kaki kiri tiba-tiba sejak tadi pagi,
bengkak (+), bintik-bitik merah, sulit digerakkan.
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 130/90 mmHg
Hr: 107 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,1 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”, kaki kiri :
edema, pulsasi (-), pulsasi (+).
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
dew
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Ny. J / 36 th / 160 cm/ 60 kg
BPPV
Epigastric pain
KIE
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Dipenhidramin iv
Observasi
BPL
Betahistin tab 2 x 1
S/
Pasien mengeluh pusing berputar sejak 1 minggu yang
lalu, muntah (-), mual (+), berdenging (-), nyeri ulu hati
(+).
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/80 mmHg
Hr: 100 x/ kuat angkat
RR : 22 kali
t: 37,1 C
SpO2 99 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), nistagmus (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”, kaki kiri :
edema, pulsasi (-), pulsasi (+).
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
19/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
An. K / 1,2 th / 98 cm/ 9,6 kg
Hernia inguinalis lateralis dextra
Obs. vomitting
KIE
MRS
IVFD RL 42 cc/jam
Cek DL, GDS, elektrolit, pasang NGT
IVFD RL 224 cc/24 jam, 9,3 cc
Ondansentron 4 mg iv/ 8 jam
Paracetamol 100 mg iv/ 8 jam
Cefotaxime 250 mg
S/
Pasien mengeluh muntah sejak 3 hari yang lalu, benjolan
di paha kanan, hilang timbul, BAB (-) sejak 3 hari, kentut
(-) sejak 3 hari.
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 140 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 39 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), menurun, darm countur (-), darm
stifung (-)
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
An. K / 2 th / 98 cm/ 14 kg
febrs
KIE
Cek DL, NS1
Paracetamol syr 7,5 cc
S/
Pasien mengeluh demam 2 hari, mual/ muntah (-),
bintik2 merah (-), gusi berdarah (-)
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 140 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 38 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), normal
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Ny. R / 35 th / 156 cm/ 60 kg
Sob
Asma bronkiale
KIE
Nebulizer ventolin 2 resp + pulmicort
Observasi
BPL
Salbutamol 4 mg 3 x 1 tab (prn)
Metylprednisolon 4 mg 3 x 1 tab
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
S/
Pasien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam, mengik
(+), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), batuk (+), pilek (-)
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/80 mmHg
Hr: 80 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : +/+
Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), menurun, darm countur (-), darm
stifung (-)
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tn. H / 55 th / 166 cm/ 60 kg
Diabetic foot
hyperglikemia
KIE
MRS
IFVD NaCl I loading 500 cc
IFVD NaCl II loading 500 cc
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Inj. Omeprazole 40 mg iv
Inj. Ceftriaxon 1 gr iv
Inj. Metronidazole 500 mg iv
Loading NaCl III loading 500 cc
Pasang DC
Cek GDS, DL, ur, cr, elektrolit, rapid test
S/
Pasien mengeluh nyeri pada luka amputasi post OP di jari
manis kaki kiri, pasien juga mengeluh perut terasa penuh,
mual (+), muntah (-), demam (+) 2 hari
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 130/90 mmHg
Hr: 80 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 38,2 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), N
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”, luka post OP
(+) darah (+) nanah (+).
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
19/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tn. A / 72 th / 155 cm/ 50 kg
Hemiplegia sinistra
CVA
KIE
MRS
IFVD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Inj. Citicolin 500 mg
Cek GDS, DL, elektrolit, rapid test
S/
Pasien mengeluh lumpuh tangan sebelah kiri sejak tadi
pagi, mual (-), muntah (-), pusing (-).
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 150/90 mmHg
Hr: 80 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,2 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), paresis N III, VII, X (S)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), N
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2motorik 1/1/4/4
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
An. S / 4 bulan/ 80 cm/ 5 kg
Obs. Febris
Obs. vomitting
KIE
MRS
IFVD RL 224 cc/24 jam cc
Inj. Cefotaxime 150 mg iv
Inj. Paracetamol 60 mg iv
Cek GDS,DL, UL elektrolit, rapid test
S/
Pasien mengeluh demam sejak 4 hari yg lalu, muntah (+)
4 x hari ini, bintik2 meraah (+), mimisan (-), mencret (-).
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 223 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 39 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), N
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
An T / 10 th / 120 cm/ 25 kg
DM tipe 1
SOB
KIE
MRS
O2 4 lpm nasal kanlu
IFVD NaCl I loading 300 cc
Inj. Ranitidin 25 mg iv
Inj. Ondansentron 4 mg iv
Pasang DC
Konsul dokter Sp.A
IV line I : NS 0,9 % kec. 80 cc/jam
IV line II : drip 30 unit Novorapid + 300 cc NS kec 12,5
cc/jam
Cek DL, UL, elektrolit HbA1c
Cek gds tiap jam jika tetap > 200 drip insulin 17,5 cc/jam
Stop intake oral, jika GCS 15 boleh minum sedikit2
Target GCS 200  masuk ruangan
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
S/
Pasien mengeluh sesak nafas sejak tadi pagi, mengik (-),
nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), riwayat DM tipe 1.
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 148 x/ kuat angkat
RR : 30 kali
t: 36,8 C
SpO2 98 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), N
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
21/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Tn. W / 25 th / 160 cm/ 60 kg
Vulnus sclopetorum
KIE
MRS
Infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Inj. Ketorolac 30 mg
RO abdomen AP/Lateral
Pasang DC
Cek DL, Ur, Cr, elektrolit, GDS, PT/APTT, HbsAg
Data ringkasan penyakit pasien
S/
Pasien mengeluh nyeri pada perut kiri setelah tertebak
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 84 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,8 C
SpO2 98 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+) menurun, distensi, terdapat luka
terbuka berbentuk bulat diameter 0,5 cm
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
21/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Tn. H / 32 th / 160 cm/ 55 kg
Epigastric pain
KIE
Paracetamol tab 500 mg
Antasida tab
Observasi
BPL
Antasida 3 x 1 tab
Omeprazole 2 x 1 tab
Ketoprofen 3 x 1 tab
S/
Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 harinyang lalu,
mual/muntah (-), sesak (+) dirasakan sejak kemarin
malam riw. Asma (+)
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/80 mmHg
Hr: 84 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,2 C
SpO2 98 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+) N, NT epigastrium
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
21/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Tn. Y / 60 th / 160 cm/ 55 kg
Open wound of scalp
KIE
Rawat luka
Hecting situational
BPL
Ketoprofen 3 x 1oo mg
Cefadroxil 2 x 100 mg
Gentamicin zalf 3 dd ue
S/
Pasien mengeluh nyeri pada kepala post terkena
lemparan benda tumpul, perdarahan (+).
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 84 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,2 C
SpO2 98 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), st. Lokalis : lima centi dari telinga
kiri terdapat luka terbuka yk 4 x 1 x 0,5 cm, benjolan (+)
1,5 cm x 1,5 cm.
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+) N, NT epigastrium
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
21/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
Anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Tn. H / 32 th / 160 cm/ 55 kg
Epigastric pain
KIE
Paracetamol tab 500 mg
Antasida tab
Observasi
BPL
Antasida 3 x 1 tab
Omeprazole 2 x 1 tab
Ketoprofen 3 x 1 tab
S/
Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 harinyang lalu,
mual/muntah (-), sesak (+) dirasakan sejak kemarin
malam riw. Asma (+)
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/80 mmHg
Hr: 84 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,2 C
SpO2 98 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+) N, NT epigastrium
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
21/5/2020
Medik
Poli
Dr. dety
Anak2
L
Data dasar pasien
Diagnosis
An. U/ 1 th / 110 cm/ 9,2 kg
Obs. Febris
Tindakan medis
penatalaksanaan
KIE
MRS
IVFD RL 12 tpm
Inj. paracetamol 100
Cek DL, elektrolit, NS 1
Observasi
S/
Pasien mengeluh demam sejak tadi malam, bintik2
merah (-), mimisan (-), kejang (-). Mual (-), muntah (-),
BAB cair 3x kemarin ampas (+) darah (-), lendir (-).
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 139 kuat angkat
RR : 28 kali
t: 37,8 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
22/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
Lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tn. Y / 60 th / 160 cm/ 50 kg
Weakness
Obs. Vomitting
Volume depletion
KIE
MRS
Cek DL, GDS, elektrolit
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Observasi
S/
Pasien mengeluh muntah sejak kemarin, muntah > 5x
/hari, lemas (+) mencret (-), demam (-)
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/80 mmHg
Hr: 82 x/ kuat angkat
RR : 28 kali
t: 37,1 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
24/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Ny. S / 54 th / 150 cm/ 48 kg
CKR
Superficialminjury
Amnesia retrograd
KIE
MRS
Cek DL, GDS
O2 3 lpm
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2 x 1 gr
Citicolin 3 x 500 mg
Sanmol infus 1 gr
Ranitidin 2 x 50 mg
S/
Pasien mengeluh nyeri pada luka post terjatuh dari
motor, pingsan (+), tidak ingat kejadian, muntah (+) 2 x.
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 88 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,1 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), jejas (+)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”, jejas (+)
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
24/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Ny. R/ 65 th / 150 cm/ 40 kg
Konstipasi
Hemoroid ksterna
KIE
MRS
Cek DL, GDS
IVFD NS 20 tpm
Ceftriaxon 2 x 1 gr
Sanmol infus 1 gr
Ondansentron 3 x 8 mg
Anadium 3 x 2 tab
Fosen enema 1 x 1 tab
S/
Pasien mengeluh nyeri saat BAB, dirasakan sejak 1
minggu yang lalu, bab darah warna merah segar,
mual/muntah (-), kentut (+).
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 78 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,1 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), jejas (+)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Anus :tampak dan teraba benjolan di arah jam 12, 9, 6
dan 3.
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
24/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
An. P/ 8 th / 120 cm/ 18 kg
Tonsilitis
Disfagi
weaknes
KIE
Amoxilin tab 3 x ½ tab
Paracetamol 3 x ½ tab
BPL
Kontrol poli THT
S/
Pasien mengeluh leher kanan bengkak, nyeri menelan,
lemas (+), demam sejak 3 hari.
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 78 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,1 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), jejas (+)
THT : tonsil t2-t2, hiperemis, detritus
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
24/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Ny. A/ 24 th / 158 cm/ 45 kg
Obs. febris
KIE
Ranitidin 50 mg iv
Ondansentron 8 mg iv
Cek, DL, IgG, IgM dengue (hasil negatif)
BPL
Paracetamol 3 x 500 mg
Ranitidin 2 x 2 tab
S/
Pasien mengeluh demam sejak 4 haari yang lalu, mual (), muntah (-), nyeri sendi (-), bintik merah (-), mimisan (), perut terasa melilit sejak tadi pagi.
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/70 mmHg
Hr: 90 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,8 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), jejas (+)
THT : tonsil t2-t2, hiperemis, detritus
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
25/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Ny.D/ 50 th / 160 cm/ 50 kg
Syok anafilaktik
KIE
MRS
O2 4 lpm
Epinefrin 0,3 mg (IM)
IVD RL 20 tpm
Ranitidin 50 mg iv
Ondansentron 8 mg iv
Deksametason 5 mg iv
Dipenhidramin 30 mg iv
Cek, DL, GDS, elektrolit
Data ringkasan penyakit pasien
S/
Pasien mengeluh sesak nafas setelah tersengat tawon,
mual muntah (+) 3 x, pusing (+), lemas.
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 68 x/ kuat angkat
RR : 30 kali
t: 37,9 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), jejas (+)
THT : tonsil t2-t2, hiperemis, detritus
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral dingin +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
25/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Ny. B/ 21 th / 150 cm/ 46 kg
Obs. febris
KIE
Ranitidin 50 mg iv
Ondansentron 8 mg iv
Paracetamol tab 500 mg
Cek DL, GDS, NS1 (hasilnegatif)
Observasi
BPL
Paracetamol 3 x 500 mg
Ranitidin 2 x 2 tab
S/
Pasien mengeluh demam sejak 3 haari yang lalu tidak
turun turun seetelah minum obat penueurn panas, mual
(-), muntah (-), nyeri sendi (-), bintik merah (-), mimisan
(-), perut terasa melilit sejak tadi pagi.
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/70 mmHg
Hr: 90 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,8 C
SpO2 95 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), jejas (+)
THT : tonsil t2-t2, hiperemis, detritus
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: +/+
Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
18/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
dew
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Tn. H / 59 th / 160 cm/ 50 kg
BPPV
KIE
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Dipenhidramin 30 mg iv
Pct 1000 mg
Observasi
BPL
Betahistin tab 3 x 1
Ranitidin 2 1 tab
Paracetamol 3 x 1 tab
S/
Pasien mengeluh pusing berputar sejak 2 hari yang lalu,
muntah (-), mual (+), berdenging (-), riwayat vertigo (+).
Pasien sudah minum antimo.
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/80 mmHg
Hr: 100 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 37,1 C
SpO2 99 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), nistagmus (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
26/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
dew
L
Data dasar pasien
Diagnosis
An. K / 2 th / 80 cm/ 9 kg
Kejang demam
Obs. febris
KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 12 tpm
Inj. paracetamol 100
Cek DL, elektrolit, NS 1
S/
Pasien mengeluh demam naik sejak 3 hari yang lalu
tidak pernah turun, kejang 1 kali di rumah, muantah 2
kali.
Tindakan medis
penatalaksanaan
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 131 x/ kuat angkat
RR : 22 kali
t: 39 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), nistagmus (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
26/5/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
dew
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Tn. R / 24 th / 161 cm/ 58 kg
seizure
KIE
MRS
IVFD RL 20 tpm
Inj. Midazolam 5 mg IM
O2 10 lpm (NRBM)
Inj. Omeprazole 20 mg iv
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Piracetam 12 gr iv
Cek DL, elektrolit, GDS, rapid test
observasi
S/
Pasien dikeluhkan kejang sudah lebih dari 5 menit, mual
(-) muntah (-). Riwayat kecelakaan 2 tahun yang lalu.
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/70 mmHg
Hr: 98 x/ kuat angkat
RR : 22 kali
t: 38,1 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-), nistagmus (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
5/6/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
dew
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Ny. S / 24 th / 150 cm/ 44 kg
Anemia
KIE
MRS
Cek DL, GDS, elektrolit, HbSAg, goldar
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Ondansentron 8 mg iv
S/
Pasien mengeluh pusing dan lemas sejak kemarin, nafsu
makan menurun, bab/bak normal. Riwayat anemia
aplastik.
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 85 x/ kuat angkat
RR : 22 kali
t: 37,2 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat +/+, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
5/6/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
lansia
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
T,. K / 67 th / 161 cm/ 60 kg
CVA
KIE
MRS
Cek DL
NRBM 10 lpm
IVFD I: NS 20 tpm
IVFD II: RL 10 tpm
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Citicolin 500 mg iv
Persiapan intubasi :
-fentanyl 100 iv
-midazolam 3 mg iv
-atracurium 25 mg iv
Pasang ETT, pasang NGT
EKG
Cek DL, GDS, Ur, CR, elektrolit, BGA, rapid test
Konsul dr. Sp.S
-infus manitol 20 % loading 200 cc, lanjut 100 cc/4 jam
-inj. Vit K 1 amp iv
-inj. Paracetamol 1 gr iv
Masuk ICU
S/
Pasien dikeluhkan tidak sadarkan diri saat tiba2 terjatuh di kamar
mandi tadi subuh. Riw. Hipertensi (+)
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e1v1m1
TD : 170/110 mmHg
Hr: 71 x/ kuat angkat
RR : 22 kali
t: 37 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
5/6/2020
Medik
IGD
Dr. Putu
dew
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
Ny. S / 24 th / 150 cm/ 44 kg
Anemia
KIE
MRS
Cek DL, GDS, elektrolit, HbSAg, goldar
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Ondansentron 8 mg iv
S/
Pasien mengeluh pusing dan lemas sejak kemarin, nafsu
makan menurun, bab/bak normal. Riwayat anemia
aplastik.
Data ringkasan penyakit pasien
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 85 x/ kuat angkat
RR : 22 kali
t: 37,2 C
SpO2 97 %
Temuan fisik
K/L: pucat +/+, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”,
Tanggal pelayanan
Kode kegiatan
Unit pelyanan
Pendamping
Kategori pasien
Jenis kelamin
5/6/2020
bedah
IGD
Dr. Putu
anak
L
Data dasar pasien
Diagnosis
Tindakan medis
penatalaksanaan
An. J / 10 th / 130 cm/ 30 kg
Open wound of foot
KIE
Rawat luka
Hecting
BPL
Asam mefenamat 3 x ½ tab
Cefadroxil 2 x ½ tab
Gentamicin zalf 3 dd ue
S/
Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kiri post trauma
tajam ( pecahan kaca).
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 84 x/ kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,2 C
SpO2 98 %
Data ringkasan penyakit pasien
Temuan fisik
K/L: pucat -/-, ikterik (-),
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/Wheezing : -/Retraksi dinding
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : BU (+) N, NT epigastrium
Extermitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <2”, st. Lokalis :
lima centi dari telinga kiri terdapat luka terbuka uk 3 x 1 x
1 cm.