SKRINING HARIAN FLU LIKE SYNDROME & ABSENSI KEHADIRAN DOKTER MUDA BAGIAN/KSM : ………………………………………. Sekretariat Pendidikan : …………………………………..... Koordinator Pendidikan : ……………………………………. Minggu Ke : ………………… (tanggal) (nama DM) (NIM) GEJALA : Apakah dijumpai keluhan berikut hari ini? (Isikan Jawaban Ya/Tidak) 1 2 3 4 5 6 7 8 Demam Batuk Pilek/Hidung tersumbat Nyeri Tenggorokan Sesak Napas Mual/Muntah Diare Keluhan lain (tuliskan) TANDA : Lakukan pemeriksaan singkat ! (boleh antar dokter muda dan catat hasilnya pada kolom berikut ini) 1 2 3 4 Suhu tubuh (oC) Denyut Jantung (kali/menit) Frekuensi Napas (kali/menit) Lain-lain (tuliskan) ABSENSI DATANG TTD Dokter Muda Jam Datang ABSENSI PULANG TTD Dokter Muda Jam Pulang Catatan Hari Ini : Ijin tidak masuk (ya/tidak) Dipulangkan (ya/tidak) Lain-lain (Tuliskan) PENGESAHAN HARIAN TTD Sekretariat Pendidikan TTD Koordinator Pendidikan Mengetahui Kepala Bagian/KSM (…………………………) NIP