ANALISIS MUTU REKAM MEDIS RINI HARPEGA, SKM, MPH Analisis mutu rekam medis analisis kuantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisis 1997) kualitatif (mutu), (Dep Kes RI, Tanggung Jawab Mutu dalam pengisian memang tenaga kesehatan melaksanakan perekam medis. Menurut Permenkes 269 Tahun 2008 pasal 5 ayat 1 : “Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis.” pasal 5 ayat 2 : “Rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.” Pasal 5 ayat 4 : “Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.” Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran. Analisis Kualitatif suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi rekam medis (Huffman, 1994). Analisis ini ditujukan kepada mutu dari setiap berkas rekam medis. Tujuan analisis kualitatif adalah demi terciptanya isi rekam medis yang terhindar dari masukan yang taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. Tujuan Analisis Kualitatif Mendukung kualitas Informasi Merupakan aktifitas dari Risk management Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan dating. Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan. Identifkasi catatan yang tidak konsisten. Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang. Komponen Analisis Kualitatif : Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa. a. Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa diantaranya : 1. Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat Diagnosa tambahan Preoperative diagnosis Postoperative diagnosis Phatological diagnosis Clinical diagnosis Diagnosis akhir/utama Diagnosa kedua b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa 1. Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 2. hal yang harus konsisten yaitu : a. catatan perkembangan, b. intruksi dokter, c. dan catatan obat. Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnose Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan a. Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien. Contoh : Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis. b. Review adanya informed consent yg seharusnya ada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten c. Review cara/praktek pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan : Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap. Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /kritikan/hinaan Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex Waktu Analisis Retrospective Analysis Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang. Concurrent Analysis Saat pasien masih dirawat. Hal ini dilaksanakan di Nurse station untuk mengidentifikasi kekurangan/ ketidak sesuaian/ salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan. Dalam menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis ini membutuhkan tambahan biaya dan personil, juga tambahan ruangan di nurse station. Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam memperbaiki angka kelengkapan RM, memperbaiki arus informasi kepada bagian keuangan, memperbaiki kelancaran pembayaran. Meningkatkan pemanfaatan sumber daya, meningkatkan pelayanan dan pendokumentasian, serta menurunkan angka RM yang tidak lengkap. Sifat Dasar Pelaksanaan Analisis Berkas Rekam Medis. Lengkap Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya. Konsisten Memperhatikan penulisan nama pasien, diagnosa, dll harus konsisten sesuai dengan apa yang ditulis sesuai data yang benar. Rasional Data rekam medis harus logis (masuk akal). Relevan Berkas Rekam Medis harus ditulis dengan benar, disesuaikan dengan kasusnya. Reasonable Setiap tindakan yang tertulis harus berdasarkan alasan yang dapat diterima mengapa suatu tindakan dilakukan kepada pasien. Responible Berkas Rekam Medis harus ada kejelasan mengenai Penanggung Jawab/Bubuhi tanda tangan Dokter Referensi Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Mrdis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: DEPKES RI Hatta, Gemala R. 2010. Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press Huffman, EK. 1994. Health Information Mnagement Physicians Record. Company Berwyn Iilnois Wijaya, Lili. 2003. Materi Pelatihan Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Analisis Rekam Medis. Yogyakarta: RS Bethesda
