DPP PERSAGI Lampiran 1 PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI UNTUK PERPANJANGAN STR Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. NAMA IBNU PRAKOSO, A.Md.Gz 2. DIII-GIZI /2014 / 13411.2014.00281 3. Ijazah terakhir / Lulus Tahun / Nomor Register Ijazah Tempat / tanggal lahir 4. Jenis Kelamin Laki – laki 5. Nomor Anggota Persagi 63061008199300010 6. Nomor STR terahir 21 09 5 1 1 14-0860130 7. Tempat Kerja Puskesmas Telaga Langsat Kab. HSS 8. Jabatan Nutrisionis 9. Alamat tempat kerja Jl. Setia Budi No.25 desa Mandala, Kec Telaga Langsat Kandangan / 10 Agustus 1993 10. Telepon tempat kerja - 11. Alamat surat menyurat Jalan brigjend H. Hasan Basry no.41 RT.3/I Muara banta, kelurahan kandangan kota, kec. Kandangan, kab. HSS 71211 085251927742 12. Nomor telepon / Hand phone yang bisa dihubungi Bersama surat ini Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan penilaian portofolio kegiatan profesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun, mulai tahun 2014 sampai dengan tahun 2019. Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak sah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia menerima resiko akibatnya. Kandangan, 22 Agustus 2019 Pemohon, Ibnu Prakoso, A.Md.Gz DPP PERSAGI Lampiran 2 PORTOFOLIO TENAGA GIZI PERIODE TAHUN 2014 Yang bertanda tangan di bawahini : 1. NAMA IBNU PRAKOSO, A.Md.Gz 2. Unit Kerja Puskesmas Telaga Langsat Kab. HSS 3. Jabatan Nutrisionis 4. Nomor Anggota Persagi 63061008199300010 5. Nomor STR terahir 21 09 5 1 1 14-0860130 6. Periode penilaian Tahun 2014 Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut: UNSUR A. B. C. D. E. KEGIATAN Praktisiasuhangizi a. Pelayanan gizi rawat jalan b. Pelayanan gizi rawat inap umum c. Pelayanan gizi rawat inap khusus Pengembangan dan penelitian a. Kegiatan ilmiah : Seminar workshop, pelatihan gizi dan kesehatan dan ilmu penunjang gizi b. Karya ilmiah dan penelitian Pendidik a. Pendidikan /penyuluhan b. Pembimbing praktik mahasiswa c. Penyusun modul/buku Pengelola /menejer a. Mengembangkan pengelolaan/ manajerial b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. Pengabdian Masyarakat a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan Surat keputusan ketua DPP PERSAGI b. Bhakti sosial / disaster Jumlah SKP Periode tahun 2014 NILAI SKP BUKTI DOKUMEN *) Dilampirkan 1 0 - - 1 Kandangan, 22 Agustus 2019 Pemohon, Ibnu Prakoso, A.Md.Gz DPP PERSAGI Lampiran 3 PORTOFOLIO TENAGA GIZI PERIODE TAHUN 2015 Yang bertanda tangan di bawahini : 1. NAMA IBNU PRAKOSO, A.Md.Gz 2. Unit Kerja Puskesmas Telaga Langsat Kab. HSS 3. Jabatan Nutrisionis 4. Nomor Anggota Persagi 63061008199300010 5. Nomor STR terahir 21 09 5 1 1 14-0860130 6. Periode penilaian Tahun 2015 Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut: UNSUR A. B. C. D. E. KEGIATAN Praktisi asuhan gizi a. Pelayanan gizi rawat jalan b. Pelayanan gizi rawat inap umum c. Pelayanan gizi rawat inap khusus Pengembangan dan penelitian a. Kegiatan ilmiah : Seminar workshop, pelatihan gizi dan kesehatan dan ilmu penunjang gizi b. Karya ilmiah dan penelitian Pendidik a. Pendidikan / penyuluhan b. Pembimbing praktik mahasiswa c. Penyusun modul / buku Pengelola / menejer a. Mengembangkan pengelolaan/ manajerial b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. Pengabdian Masyarakat a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan Surat keputusan ketua DPP PERSAGI b. Bhakti sosial / disaster Jumlah SKP Periode tahun 2015 NILAI SKP BUKTI DOKUMEN *) Dilampirkan 0 0 - - 0 Kandangan, 22 Agustus 2019 Pemohon, Ibnu Prakoso, A.Md.Gz DPP PERSAGI Lampiran 4 PORTOFOLIO TENAGA GIZI PERIODE TAHUN 2016 Yang bertanda tangan di bawahini : 1. NAMA IBNU PRAKOSO, A.Md.Gz 2. Unit Kerja Puskesmas Telaga Langsat Kab. HSS 3. Jabatan Nutrisionis 4. Nomor Anggota Persagi 63061008199300010 5. Nomor STR terahir 21 09 5 1 1 14-0860130 6. Periode penilaian Tahun 2016 Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut: UNSUR A. B. C. D. E. KEGIATAN Praktisiasuhangizi a. Pelayanan gizi rawat jalan b. Pelayanan gizi rawat inap umum c. Pelayanan gizi rawat inap khusus Pengembangan dan penelitian a. Kegiatan ilmiah : Seminar workshop, pelatihan gizi dan kesehatan dan ilmu penunjang gizi b. Karya ilmiah dan penelitian Pendidik a. Pendidikan /penyuluhan b. Pembimbing praktik mahasiswa c. Penyusun modul/buku Pengelola /menejer a. Mengembangkan pengelolaan/ manajerial b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. Pengabdian Masyarakat a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan Surat keputusan ketua DPP PERSAGI b. Bhakti sosial / disaster Jumlah SKP Periode tahun 2016 NILAI SKP BUKTI DOKUMEN *) Dilampirkan 0 7 - - 7 Kandangan, 22 Agustus 2019 Pemohon, Ibnu Prakoso, A.Md.Gz DPP PERSAGI Lampiran 5 PORTOFOLIO TENAGA GIZI PERIODE TAHUN 2017 Yang bertanda tangan di bawahini : 1. NAMA IBNU PRAKOSO, A.Md.Gz 2. Unit Kerja Puskesmas Telaga Langsat Kab. HSS 3. Jabatan Nutrisionis 4. Nomor Anggota Persagi 63061008199300010 5. Nomor STR terahir 21 09 5 1 1 14-0860130 6. Periode penilaian Tahun 2017 Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut: UNSUR A. B. C. D. E. KEGIATAN Praktisiasuhangizi a. Pelayanan gizi rawat jalan b. Pelayanan gizi rawat inap umum c. Pelayanan gizi rawat inap khusus Pengembangan dan penelitian a. Kegiatan ilmiah : Seminar workshop, pelatihan gizi dan kesehatan dan ilmu penunjang gizi b. Karya ilmiah dan penelitian Pendidik a. Pendidikan /penyuluhan b. Pembimbing praktik mahasiswa c. Penyusun modul/buku Pengelola /menejer a. Mengembangkan pengelolaan/ manajerial b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. Pengabdian Masyarakat a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan Surat keputusan ketua DPP PERSAGI b. Bhakti sosial / disaster Jumlah SKP Periode tahun 2017 NILAI SKP BUKTI DOKUMEN *) Dilampirkan 0 6 - - 6 Kandangan, 22 Agustus 2019 Pemohon, Ibnu Prakoso, A.Md.Gz DPP PERSAGI Lampiran 6 PORTOFOLIO TENAGA GIZI PERIODE TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawahini : 1. NAMA IBNU PRAKOSO, A.Md.Gz 2. Unit Kerja Puskesmas Telaga Langsat Kab. HSS 3. Jabatan Nutrisionis 4. Nomor Anggota Persagi 63061008199300010 5. Nomor STR terahir 21 09 5 1 1 14-0860130 6. Periode penilaian Tahun 2018 Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut: UNSUR A. B. C. D. E. KEGIATAN Praktisiasuhangizi a. Pelayanan gizi rawat jalan b. Pelayanan gizi rawat inap umum c. Pelayanan gizi rawat inap khusus Pengembangan dan penelitian a. Kegiatan ilmiah : Seminar workshop, pelatihan gizi dan kesehatan dan ilmu penunjang gizi b. Karya ilmiah dan penelitian Pendidik a. Pendidikan /penyuluhan b. Pembimbing praktik mahasiswa c. Penyusun modul/buku Pengelola /menejer a. Mengembangkan pengelolaan/ manajerial b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. Pengabdian Masyarakat a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan Surat keputusan ketua DPP PERSAGI b. Bhakti sosial / disaster Jumlah SKP Periode tahun 2018 NILAI SKP BUKTI DOKUMEN *) Dilampirkan 5 1 - - 6 Kandangan, 22 Agustus 2019 Pemohon, Ibnu Prakoso, A.Md.Gz DPP PERSAGI Lampiran 7 PORTOFOLIO TENAGA GIZI PERIODE TAHUN 2019 Yang bertanda tangan di bawahini : 1. NAMA IBNU PRAKOSO, A.Md.Gz 2. Unit Kerja Puskesmas Telaga Langsat Kab. HSS 3. Jabatan Nutrisionis 4. Nomor Anggota Persagi 63061008199300010 5. Nomor STR terahir 21 09 5 1 1 14-0860130 6. Periode penilaian Tahun 2019 Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut: UNSUR A. B. C. D. E. KEGIATAN Praktisiasuhangizi a. Pelayanan gizi rawat jalan b. Pelayanan gizi rawat inap umum c. Pelayanan gizi rawat inap khusus Pengembangan dan penelitian a. Kegiatan ilmiah : Seminar workshop, pelatihan gizi dan kesehatan dan ilmu penunjang gizi b. Karya ilmiah dan penelitian Pendidik a. Pendidikan /penyuluhan b. Pembimbing praktik mahasiswa c. Penyusun modul/buku Pengelola /menejer a. Mengembangkan pengelolaan/ manajerial b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. Pengabdian Masyarakat a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan Surat keputusan ketua DPP PERSAGI b. Bhakti sosial / disaster Jumlah SKP Periode tahun 2019 NILAI SKP BUKTI DOKUMEN *) Dilampirkan 5 0 - - 5 Kandangan, 22 Agustus 2019 Pemohon, Ibnu Prakoso, A.Md.Gz DPP PERSAGI Lampiran 8 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI PERIODE TAHUN: 2014 SD 2019 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. NAMA IBNU PRAKOSO, A.Md.Gz 2. Unit Kerja Puskesmas Telaga Langsat Kab. HSS 3. Jabatan Nutrisionis 4. Nomor Anggota Persagi 63061008199300010 5. Nomor STR terahir 21 09 5 1 1 14-0860130 6. Periode penilaian Tahun 2019 Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut: UNSUR KEGIATAN Praktisi asuhan gizi a. Pelayanan gizi rawat jalan b. Pelayanan gizi rawat inap umum c. Pelayanan gizi rawat inap khusus B. Pengembangan dan penelitian a. Kegiatan ilmiah : Seminar workshop, pelatihan gizi dan kesehatan dan ilmu penunjang gizi b. Karya ilmiah dan penelitian C. Pendidik a. Pendidikan / penyuluhan b. Pembimbing praktik mahasiswa c. Penyusun modul / buku Pengelola / menejer D. a. Mengembangkan pengelolaan / manajerial b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll. E. Pengabdian Masyarakat a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan Surat keputusan ketua DPP PERSAGI b. Bhakti sosial / disaster Jumlah SKP Periode tahun 2014 SD 2019 2014 2015 1 - 0 NILAI SKP 2016 2017 2018 2019 JUMLAH SKP A. 0 - 0 - 5 - 5 - 11 - - - - - - 0 14 0 0 7 6 1 - - - - - 1 0 7 6 6 - 5 Kandangan, 22 Agustus 2019 Pemohon, Ibnu Prakoso, A.Md.Gz Tanggal Penilaian :…………… Penilai 1: Penilai 2: Ketua Tim Penilai : ………… ………….. …………………… 25 SEMINAR DAN DIKLAT NO 1. The Latest integrated management of diabetes 4/6/2016 NILAI SKP 1 2. 27/8/2016 2 16/11/2016 2 4. Tantangan dan peluang nutrisionist – dietisien menghadapi MEE Seminar sehari gizi seimbang dalam rangka diseminasi informasi program perbaikan gizi Seminar kesehatan gizi, seks, dan kehamilan 6/11/2016 2 5. Manajemen terpadu penyakit hipertensi 8/1/2017 2 6. Optimalisasi masa kehamilan dan persalinan serta gizi seimbang pada penderita anemia Quality solution of reproduction and sexuality 28/1/2017 2 21/5/2017 2 Desiminasi Penanganan Masalah Gizi Tingkat Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2018 Jumlah SKP 20/03/2018 1 3. 7. 8. JUDUL SEMINAR/DIKLAT TANGGAL 14
