LAPORAN MAGANG GAMBARAN UMUM SISTEM REKAM MEDIS RAWAT JALAN RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA BARAT Disusun oleh : Dede Kholifatul M. 2004-31-075 PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAAT FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL JAKARTA 2007 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT beserta Rasul-Nya Nabi Muhammad SAW, karena atas hidayah dan karunia-Nya, saya dapat menyelesaikan laporan magang yang merupakan salah satu syarat kelulusan untuk memperoleh ijazah strata satu (S1) program studi ilmu kesehatan masyarakat. Magang adalah kegiatan intrakulikuler yang merupakan bagian proses pendidikan pada program Sarjana Kesehatan Masyarakat guna memberikan pengalaman praktek mendeskripsikan suatu kegiatan berdasarkan tujuan, komponen-komponen, dan masalah yang dihadapi dari kegiatan tersebut. Selain itu kegiatan ini juga menumbuhkan sikap responsive, antisipatif dalam memecahkan berbagai masalah kesehatan masyarakat pada umumnya. Adapun laporan ini, berjudul Gambaran Umum Sistem Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. Berhasilnya pembuatan laporan magang ini tak lepas dari bantuan-bantuan yang diberikan oleh berbagai pihak dan oleh karena itu pada kesempatan ini dengan kerendahan hati saya ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. Bapak Idrus Jus`at, selaku Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Indonusa Esa Unggul. 2. Ibu Intan Silviana, SKM. MPH, selaku Ketua Jurusan Kesehatan Masyarakat Universitas Indonusa Esa Unggul. 3. Ibu Hosizah, SKM. MKM, selaku Pembimbing Akademik. 4. Bapak Purwanto, S.Sos, selaku Pengawas Pengelolaan Rekam Medis RSKD sekaligus Pembimbing Lapangan yang telah membantu penulis dalam mendapatkan data dan informasi mengenai Rekam Medis. 5. Bapak Budi Wisarto, S.Sos, yang telah memberikan masukan-masukan yang positif dan banyak membantu. 6. Semua petugas rekam medis yang ada di RSKD yang telah banyak membantu dan memberikan saran yang tidak disebutkan satu persatu. 7. Keluarga tercinta, Bapak, Ibu, Kakak-kakak serta seponakan-eponakanku yang selalu senantiasa telah membantu di dalam dukungan, doa dan semangat bagi penulis untuk selalu tetap berusaha dan bekerja keras. Lov U. 8. Fandi (lovely) yang udah banyak direpotkan dan selalu ada untuk menemani keluh dan kesah serta dukungannya yang tiada batas.Lov U 9. Sahabat – Sahabatku : Desi, Hena, Achie, Shiro, Duwi, Rere, sindy, ayi, nunung, lia, Ida, Windah, Nevi, Ratna dan wuri, yang udah banyak menghibur dan selalu setia memberikan dukungan agar tetap semangat dan bantuannya. Lov U. 10. Rekan-rekan mahasiswa angkatan 2004. 11. Pihak-pihak yang tidak bisa saya sebutkan satu-persatu. Sebagai penulis saya menyadari bahwa laporan magang ini masih jauh dari sempurna, apabila terdapat kesalahan kata ataupun bahasa saya haturkan maaf yang sebesar-besarnya. Dengan segala keterbatasan yang ada, saya berharap semoga laporan magang ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua. Jakarta, Oktober 2007 Penulis DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 : Prosedur pendaftaran rawat jalan Lampiran 2 : Alur pasien rawat jalan RSKD Lampiran 3 : Alur Dokumen rekam medis rawat jalan Lampiran 4 : Struktur organisasi RSKD Lampiran 5 : Struktuk organisasi unit rekam medis Lampiran 6 : Lembar pedoman megang Lampiran 7 : Lembar pemantauan magang Lampiran 8 : Lembar catatan kemajuan pasien rawat jalan Lampiran 9 : Lembar pemeriksaan jaminan umum Lampiran 10 : Lembar identitas jati diri pasien Lampiran 11 : Form registrasi rawat jalan Lampiran 12 : Lembar untuk penempelan resep Lampiran 13 : Lembar pemeriksaan jaminan umum Lampiran 14 : Lembar surat dokumen pengantar Lampiran 15 : Nama singkatan istilah medis Lampiran 16 : Lembar simbol dan kode Lampiran 17 : Tata cara penggunaan simbol dan singkatan DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN i KATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI iv DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1 A. Latar Belakang 1 B. Tujuan dan Manfaat 2 1. Tujuan Magang 2 a. Tujuan Umum 2 b. Tujuan Khusus 2 2. Manfaat Magang 3 a. Bagi Mahasiwa 3 b. Bagi lahan Magang 3 c. Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat 3 BAB II KERANGKA TEORI DAN KONSEP A. Kerangka Teori 5 5 1. Definisi Sistem 5 2. Definisi Rekam Medis 5 a. Pengertian Rekam Medis 5 b. Tujuan Rekam Medis 7 c. Kegunaan Rekam Medis 7 d. Isi Rekam Medis 10 e. Kepemilikan Rekam Medis 11 f. Penerimaan Pasien 12 g. Pemberian Nomor Rekam Medis 13 h. Pengolahan Rekam Medis 14 i. Pengarsipan Rekam Medis 17 3. Pengertian Pelayanan Rawat Jalan 21 B. Kerangka Konsep 22 BAB III PROSES MAGANG 23 A. Tahap Persiapan 23 B. Tahap Pelaksanaan 23 C. Kegiatan 24 D. Materi yang di Pelajari 24 E. Tahap Akhir 25 BAB IV Hasil Magang 26 A. Gambaran Umum RSKD 26 B. Sistem Rekam Medis Rawat Jalan di RSKD Jakarta 32 1. Input 32 a. Sumber Daya Manusia 32 b. Biaya 33 c. Material 33 d. Metode 34 e. Market / stake holder 34 2. Proses 35 a. Posedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan di RSKD Jakarta 35 b. Pemberian Identitas Pasien di RSKD Jakarta 38 c. Pengolahan Rekam Medis dan Pelaporan di RSKD Jakarta 44 d. Penyimpanan dan Pelayanan Rekam Medis di RSKD Jakarta 53 BAB V PEMBAHASAN A. Input 65 65 1. Sumber Daya Manusia 65 2. Uang 67 3. Material 67 4. Metode 67 5. Market / stake holder 68 B. Poses 68 1. Penerimaan pasien rawat jalan 68 2. Pemberian nomor rekam medis 69 3. Pengolahan rekam medis 70 4. Pengarsipan rekam medis 71 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 75 75 1. Input 75 2. Proses 75 B. Saran 76 DAFTAR PUSTAKA 77 LAMPIRAN-LAMPIRAN 78 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit didirikan dan diselenggarakan dengan tujuan memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk asuhan keperawatan, tindakan medis, diagnostic, serta upaya rehabilitasi dalam memenuhi kebutuhan pasien. Rumah sakit menjadi salah satu sarana pelayanan umum yang mudah ditemukan di kota besar saat ini. Dalam penyelenggaraannya mereka berlomba-lomba untuk meningkatkan mutu pelayanan guna mendapatkan pasien sesuai dengan yang telah ditargetkan sebelumnya. Mutu pelayanan yang harus ditingkatkan dalam hal ini bukan hanya dari aspek pelayan medisnya saja, tetapi dalam aspek non medis pun mereka berlomba-lomba memberikan yang terbaik kepada pelanggan (pasien). Aspek non medis yang dimaksud dapat berupa keramahan petugas, kenyamanan, keamanan, kecepatan, ketepatan, dan keakurangan pelayanan yang diberikan. Salah satu faktor yang harus juga diperhatikan dalam meningkatkan mutu pelayanan adalah bagaimana rumah sakit menyelengarakan Rekam Medis bagi pasiennya, baik pasien Rawat Jalan maupun pasien Rawat Inap. Dalam penyelanggaraan rekam medis tersebut hendaknya sesuai dengan standart yang berlaku, serta harus ditunjang dengan adanya pengelolaan rekam medis yang baik dan sesuai dengan peraturan menteri kesehatan No. 749/menkes/per/XII/1989 tentang rekam medis1. 1 Departemen Kesehatan Masyarakat RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit, Jakarta : 1991.Hal.2 Yang termasuk dalam salah satu prosedur rekam medis adalah proses penerimaan pasien. Dapat dikatakan bahwa penerimaan pasien ini merupakan pelayanan yang pertama kali diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa dalam pelayanan rekam medislah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Diharapkan dengan adanya sistem rekam medis yang bermutu, khususnya pada sistem rekam medis Rawat Jalan persepsi pasien terhadap rumah sakit menjadi baik, sehingga hubungan harmonis antara pasien dengan rumah sakit dapat terjalin pula. B. Tujuan dan Manfaat 1. Tujuan a Tujuan umum Untuk mengetahui sistem rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. b Tujuan khusus 1) Menguraikan masukan dan proses pelayanan rekam medis rawat jalan Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. 2) Mengidentifikasi hambatan-hambatan yang terjadi pada pelayanan rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. 2. Manfaat a Bagi Mahasiwa 1) Mendapatkan pengetahuan dan keterampilan mengenai pengelolaan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. 2) Mengetahui berbagai permasalahan dalam lingkungan kerja 3) Mendapatkan bahan untuk penulisan karya ilmiah. b Bagi lahan Magang a. Menjamin kerja sama antara mahasiswa dengan institusi dalm b. membantu kegiatan manajemen operasional c. Dapat memanfaatkan mahasiswa untuk membantu kegiatan manejemen dan operasional d. Dapat memanfaatkan tenaga dosen pembimbing untuk tukar pengalaman peminatan manajemen rumah sakit e. Untuk mengembangkan kemitraan dengan fakultas dan institusi lain yang terlibat dalam magang, baik untuk kegiatan penelitian maupun pengembangan pengetahuan. c Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat 1) Terbinanya kerjasama yang baik dengan Rumah sakit Kanker Dharmais Jakarta. 2) Mendapatkan masukan untuk meningkatkan tersusunnya kurikulum informasi kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan laporan. 3) Meningkatkan kapasitas dan kualitas pendidikan dengan melibatkan tenaga terampil dan lapangan dalam kegiatan magang. BAB II KERANGKA TEORI DAN KONSEP A Kerangka Teori 1. Sistem Sistem adalah kumpulan-kumpulan dari elemen-elemen yang menimbulkan hubungan satu dengan yang lainnya (George H. Bodner, 1999). Kemudian pengertian sistem menurut Jogianto (1991) adalah suatu jaringan kerja dari prosedur-prosedur yang saling berhubungan, berkumpul bersama-sama untuk melakukan suatu kegiatan atau untuk menyelesaikan suatu tujuan tertentu. Berdasarkan teori-teori yang dikemukakan para ahli dapat diambil kesimpulan bahwa sistem adalah suatu satuan yang saling berhubungan dan secara bersamasama bertujuan untuk mencapai tujuan tertentu2. 2. Rekam Medis a. Pengertian Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749 a/ Menkes/ Per/ XII/ 1989 Bab I pasal 1 (a) pengertian dari Rekam Medis adalah “suatu berkas yang berisikan catatan 2 Jogiyanto Hartono, Analisis dan Desain Sistem Informasi, Yogyakarta : 1999. hal.2 dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan”. Menurut Depkes RI (1997), pengertian Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan, Pengobatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik Rawat Inap, Rawat Jalan, maupun yang mendapatkan Gawat Darurat3. Sedangkan menurut Edna K. Huffman (1994) dalam buku Health information management, Rekam Medis merupakan kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut. Pengertian Rekam Medis tidak hanya saja merupakan kegiatan pencatatan saja melainkan mempunyai pengertian sebagai suatu sistem Penyelenggaraan Rekam Medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan Rekam Medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan suatu proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien masuk Rumah Sakit, diteruskan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di Rumah Sakit, sampai dengan penanganan berkas Rekam Medis yang meliputi Penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman. b. Tujuan Rekam Medis 3 Djoko, Manejemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Airlangga Universiti, Surabaya :1999. hal 1257 Tujuan rekam medis itu sendiri adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar upaya menuju tertib administrasi rumah sakit akan kurang berhasil sebagaimana yang diharapkan. c. Kegunaan Rekam Medis Rekam medis memuat semua informasi secara kronologis, mulai dari pasien masuk/datang sampai pasien keluar/pulang. Seperti yang diatur dalam SK Menkes No. 749a/1989 setiap sarana pelayanan kesehatan harus mengerjakan rekam medis, sebab tanpa diselenggarakan dengan baik maka tidak akan ada gunanya. Bila diselenggarakan dengan baik maka kegunaannya akan terlihat sangat banyak. Kegunaan rekam medis itu sendiri dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu : a). Aspek Administrasi; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b), Aspek Medis; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c). Aspek Hukum; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d). Aspek Keuangan; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. e). Aspek Penelitian; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan perkembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. f). Aspek Pendidikan; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. g). Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Berdasarkan beberapa aspek yang telah disebutkan diatas, dapat diketahui bahwa Rekam Medis memiliki kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut pasien dan pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah sebagai : 1) Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi kesehatan lainnya dalam melayani serta memberikan perawatan atau pengobatan pada pasien. 2) Dasar untuk perawatan atau pengobatan yang harus diberikan kepada pasien sehingga perencanaan tersebut dapat diformulasikan sehingga terpadu. 3) Sebagai dasar penganalisaan, evaluasi mutu pelayanan kesehatan. 4) Membantu dalam perlindungan kepentingan hukum dokter dan Rumah Sakit. 5) Berguna dalam memberikan gambaran data klinis yang bermanfaat dalam riset dan pendidikan. 6) Berguna dalam memberikan informasi bagi pihak ketiga. 7) Berguna bagi aspek perencanaan dalam kesehatan. 8) Secara hukum merupakan alat pelindung dan pengaman bagi pasien Rumah Sakit serta staff medis dan paramedis lainnya.4 d. Isi Rekam Medis 4 Departemen Kesehatan Masyarakat RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit, Jakarta : 1991.Hal.4 Di Rumah Sakit atau Institusi pelayanan kesehatan ada dua bentuk Rekam Medis yaitu rekam medis rawat jalan dan Rekam Medis Rawat Inap. Pasal 15 dari PerMenKes no 749a/ Menkes/ per/ XII/ 1989 disebut kan bahwa : Rekam medis untuk Rawat Inap sekurang-kurangnya berisi tentang identitas pasien, anamnese, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan pengobatan, catatan perawatan, catatan observasi klinik, hasil pengobatan serta resume terakhir. Sedangkan rekam medis untuk Rawat Jalan sekurang-kurangnya berisi tentang identitas pasien, anamese, diagnosis, dan pengobatan kepada pasien5. e. Kepemilikan Rekam Medis Hal yang juga perlu diperhatikan adalah masalah kepemilikan dari rekam medis itu sendiri. Sebab sangat memungkinkan jika disuatu saat, kita akan berhadapan dengan pasien yang meminta atau ingin memfoto copy rekam medis yang dibuat. Dalam pikiran pasien dan keluarganya, rekam medis yang berisikan tentang diri pasien (baik penyakitnya, hasil laboratorium, rontgen foto atau scanning dirinya, dll) merupakan kegiatan yang telah mereka bayar, sehingga mereka merasa memiliki Rekam Medis tersebut, bahkan mereka merasa berhak untuk memintanya dari institusi pelayanan kesehatan. Sebaliknya ada pula dokter yang merasa karena Rekam Medis pasien adalah buatannya, maka sang Dokter merasa bisa membawanya kapan saja ia mau. 5 ibid. hal 1281 Namun yang benar, sesuai dengan standar yang universal, mekam medis tersebut merupakan milik Institusi pelayanan kesehatan yang membuatnya, dan berkas tersebut memang sudah seharusnya disimpan oleh Institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Bila dokter atau pasien ingin mengambil atau mendapatkan data dari rekam medis tersebut, maka mereka harus memenuhi tata tata cara yang telah dibuat oleh unit rekam medis yang bersangkutan. Ini berkaitan dengan sifat kerahasiaan dan aspek hukum (legal) dari Rekam Medis itu sendiri. Lebih luas dari itu, Rekam Medis dapat pula dianggap sebagai milik masyarakat, karena dalam hal tertentu, misalnya saja untuk kepentingan pembuktian di sidang pengadilan atau untuk klaim asuransi jiwa yang bermasalah. f. Penerimaan Pasien Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke Poliklinik merupakan sebagian dari prosedur pelayanan Rumah Sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah seorang pasien menerima palayanan pertama kalinya saat tiba Rumah Sakit. Menurut Buku Pedoman Pengelolaan Rakam Medis Rumah Sakit di Indonesia penerimaan pasien Rawat Jalan dibagi menjadi penerimaan pasien baru dan penerimaan pasien lama. Setiap pasien baru di terima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik. Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi : Dokter Penanggung Jawab Poliklinik, Nomor Pasien, Alamat Lengkap, Tempat/Tanggal Lahir, Umur, Jenis Kelamin, Status Keluarga, Agama, Pekerjaan. Sedangkan pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan. Pasien lama dapat dibedakan menjadi dua yaitu pasien yang datang dengan perjanjian, dan pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau atas kemauan sendiri. Kedua jenis pasien ini akan mendapatkan pelayanan di TPP setelah mereka membeli karcis. Pasien perjanjian akan langsung menuju Poliklinik yang dimaksud karena Rekam Medisnya telah disiapkan oleh petugas, sedang untuk pasien yang datang atas kemuan sendiri harus menunggu sementara Rekam Medisnya dimintakan oleh petugas TPP ke bagian Rekam Medis. g. Pemberian Nomor Rekam Medis Menurut buku pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia ada tiga sistem pemberian nomor pasien masuk (Addmision Numbering System), yaitu : pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System), pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System), dan pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbering System) yaitu : a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering Sistem) adalah setiap penderita atau pasien akan mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali maka ia akan mendapatkan lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang diberi kepada penderita atau pasien harus dicatat pada kartu indeks utama pasien yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya. b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) adalah setiap pasien baik Rawat jalan maupun Rawat Inap hanya diberikan satu unit rekam medis. Sehingga Rekam Medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam berkas di bawah satu nomor. c. Sistem pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbering System) merupakan sintesa dari sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke Rumah Sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi Rekam Medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpandi bawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit Rekam Medis. Apabila satu Rekam Medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama harus diberi tanda petunjuk (out guide) yang menunjukan kemana Rekam Medis tersebut dipindahkan. Tanda petunjuknya diletakkan untuk menggantikan tempat Rekam Medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan Rekam Medis6. h. Pengolahan Rekam Medis Yang termasuk kedalam pengolahan Rekam Medis adalah Assembling, koding (coding), indeksing, dan pelaporan dan korespondensi. Selain itu bagian rekam medis juga bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan Pedoman dan Tata Laksana Rekam Medis Rumah Sakit Kanker Jakarta. 6 ibid. hal 12-13 Assembling (perakitan) adalah penyusunan berkas rekam medis yang sudah dilakukan pengkodingan. Assembling dibagi menjadi 2 (dua) yaitu, perakitan rekam medis untuk rawat jalan dan rawat inap. Koding (coding) adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan yang ada di dalam Rekam Medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen dan riset dalam bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sebelum koding ditetapkan sebaiknya komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis. Setiap pasien selesai Mendapatkan pelayanan baik Rawat Jalan ataupun Rawat Inap, dokter harus membuat diagnosis akhir. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam Rekam Medis, petugas Rekam Medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus di koding sesuai dengan klasifikasi masing-masing. Koding untuk penyakit menggunakan ICD-10, pembedahan atau tindakan menggunakan (ICOPIM), dan ada juga koding untuk obat-obatan. Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat adalah indeks pasien, indeks penyakit (diagnosis) & operasi, indeks dokter, dll. Indeks pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat ke Rumah Sakit. Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang pernah berobat ke Rumah Sakit. indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberi pelayanan medik kepada pasien. Pelaporan di rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat . jenis laporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi dia yaitu : a) Laporan Intern Rumah Sakit Laporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. b) Laporan Ekstern Rumah Sakit Laporan ekstern rumah sakit ditunjukan kepada departemen kesehatan RI. Kanwil Dep. Kes. Dinas Kesehatan Dati 1. Korespondensi yaitu surat menyurat ayang berhubungan dengan rekam medis. i. Pengarsipan Rekam Medis Menurut buku pedoman dan pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia yang termasuk dalam sistem kearsipan suatu Rumah Sakit adalah penyimpanan, pengambilan kembali pengahapusan Rekam Medis. 1) Penyimpanan Rekam Medis Rekam Medis, penyusutan & Ada dua cara penyimpanan Rekam Medis menurut Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, yaitu : sentralisasi dan desentralisasi. Penyimpanan dengan cara sentralisasi adalah penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan Poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Sedangkan penyimpanan dengan cara desentralisasi adalah adanya pemisahan antara Rekam Medis Poliklinik dengan Rekam Medis penderita dirawat inap. Rekam Medis Poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan Rekam Medis Penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medis7. 2) Sistem Penyimpanan Menurut Nomor Sitem penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan adalah sistem nomor langsung (Straight Numerical), sistem angka akhir (Terminal Digit), dan sistem angka tengah (Middle Digit). Sistem nomor langsung (straight numerical) adalah penyimpanan Rekam Medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya, misalnya saja keempat nomor Rekam Medis berikut akan disimpan dalan satu rak, yaitu 465023, 465020, 465025, 465026. Dengan demikian sangat mudah untuk sekaligus mengambil 50 buah Rekam Medis dengan nomor berurutan sistem angka akhir (terminal digit) menggunakan nomor-nomor dengan 6 angka. Ke-6 angka tersebut dibagi menjadi tiga kelompok yang masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 7 ibid, hal.19-20 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 50 Angka ketiga 93 Angka kedua (Tertiary Digit) (Secondary Digit) 26 Angka pertama (Primary Digit) sistem angka tengah (Midle Digit Filling System) diurut dengan pasangan angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua, dan angka ketiga, berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak di tengah-tengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga8 50 Angka kedua 93 Angka pertama (Secondary Digit) (Primary Digit) 26 Angka ketiga (Tertiary Digit) 3) Pengambilan kembali Rekam Medis Permintaan-permintaan rutin terhadap Rekam Medis datang dari poliklinik harus diajukan ke bagian Rekam Medis setiap hari pada jam yang ditentukan. Poliklinik yang meminta Rekam Medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat kartu kartu permintaan. Petugas harus menulis dengan jalas dan benar nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk permintaan langsung dari 8 ibid, hal. 21 dokter dan bagian administrasi ataupun permintaaan lewat telapon, surat permintaannya dapat diisi langsung oleh petugas bagian Rekam Medis. Petugas dari bagian lain yang meminta harus datang sendiri untuk mengambil Rekam Medis yang diminta kebagian Rekam Medis. Surat permintaan biasanya berbentuk formulir yang berisi nama penderita dan nomor Dalam pengambilan kembali Rekam Medis ada beberapa tata cara yang harus dipenuhi, ketentuan pokok yang harus ditaati adalah : tidak satu pun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda keluar/permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar unit rekam medis, tetapi berlaku juga bagi petugas rekam medis itu sendiri, seseorang yang menerima/meminjam rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tapat waktu. rumah sakit harus membuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam Medis diperbolehklan tidak ada di rak penyimpanan. Seharusnya Rekam Medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir kerja, sehingga dalam keadaan darurat staff Rumah Sakit dapat mencari informasi yang diperlukan dengan mudah. 4) Penyusutan dan penghapusan Rekam Medis Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan, yaitu memindahkan arsip Rekam Medis dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan berdasarkan dengan tahun kunjungan. Sedangkan pemusnahan arsip Rekam Medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya9. PENGERTIAN PELAYANAN RAWAT JALAN Pelayanan Rawat Jalan merupakan rangkaian kegiatan pelayanan medis yang berkaitan dengan kegiatan Poliklinik. Proses pelayanan pasien Rawat Jalan dimulai dari pendaftaran pasien di loket pendaftaran, ruang tunggu, pemeriksaan dan pengobatan (di ruang pemeriksaan), pemeriksaan penunjang bila dibutuhkan, kemudian dilanjutkan dengan pembelian obat di apotik, hingga akhirnya pasien pulang kerumah. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan terhadap orang yang masuk rumah sakit untuk keperluan dianosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. (Keputusan Menteri kesehatan No. 66 / MENKES/ 1987). B KERANGKA KONSEP 9 ibid, hal 89-90 Keterangan : Diteliti Tidak Diteliti seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa point-point masukan, proses, dan luaran yang ditulis point-point yang penting dan berbengaruh dalam penyelenggaraan sistem rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. BAB III PROSES MAGANG A. Tahap Persiapan Tahap persiapan dilakukan sebelum pelaksanaan magang yaitu mulai akhir bulan Juli 2007. Adapun langkah-langkah yang harus dilaksanaan pada tahap persiapan magang adalah membuat tiga judul magang, konsultasi dengan pembimbing akademik mengenai ketiga judul magang, memberikan judul magang yang telah ditanda tangani oleh pembimbing akademik kepada ketua jurusan. Ketua jurusan memilih satu diantara ketiga judul magang setalah itu diberikan kepada mahasiswa. Membuat proposal magang kemudian dikonsultasikan kembali proposal magang dengan Pembimbing Akademik sampai di tanda tangani proposal magang yang dibuat, menentukan lahan atau tempat kegiatan, mengurus surat izin magang dari Fakultas untuk instalasi kegiatan magang, surat izin tersebut di tanda tangani oleh ketua jurusan, memberikan surat izin ke lahan magang dan proposal magang ke lahan magang. B. Tahap Pelaksanaan Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan pada tahap pelaksanaan kegiatan magang yaitu memperkenalkan diri kepada pimpinan dan staf Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta, menempatkan diri sebagai mahasiswa yang menjalani tugas belajar dan magang pada instalasi di luar independent, memahami prosedur tetap dan berbagai ketentuan yang berlaku di rumah sakit, melakukan kerja sama dengan petugas di lapangan untuk melaksanakan kegiatan magang, mahasiswa mohon diri kepada pimpinan dan staf rumah sakit bahwa kegiatan magang telah selesai. C. Kegiatan Kegiatan peserta selama magang di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta, yaitu di bagian administrasi rawat jalan yakni memberikan formulir kepada pasien baru,mencetak kartu yang berisi nama dan nomor rekam medis. Lalu dibagian asembling dan coding yaitu membantu mencatat secara manual pasien rawat jalan baru dengan menuliskan nama dan nomor rekam medis di luar maf serta mencatatkan ke buku catatan harian pasien rawat jalan baru dan lama. kemudian belajar melakukan asembling dan menyimpan berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan yang berurutan berdasarkan nomor rekam medis nya. Peserta magang diminta membuat laporan magamg yang diminta adalah hasil magang dan pembahasan magang. D. Materi yang di Pelajari Materi yang di pelajari peserta magang adalah mempelajari gambaran umum rumah sakit dan instalasi rekam medis. Untuk mengetahui sistem rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta, masukan, proses dan keluaran pelayanan rekam medis rawat jalan Rumah Sakit Kanker Dharmais, mengidentifikasi hambatan-hambatan yang terjadi pada pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. E. Tahap Akhir Pada tahap ini peserta magang membuat dan menyusun laporan magang yang telah dilaksanakan, setelah mendapatkan persetujuan dan tanda tangan pembimbing akademik, pembimbing lapangan dan ketua jurusan kemudian laporan magang diserahkan kepada instansi pendidikan Rumah Sakit, akademik Fakultas dan perpustakan Universitas Indonusa Esa Unggul. BAB IV HASIL MAGANG A. Gambaran Umum Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta a. Latar belakang Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) adalah rumah sakit khusus yang memberikan pelayanan kepada pasien atau yang diduga menderita penyakit kanker. RSKD adalah rumah sakit pemerintah yang berada dibawah pengawasan Departemen Kesehatan. Rumah Sakit Kanker Dharmais terletak di jalan utama Letjen S. Parman Kav. 84 – 86 Slipi Jakarta yang mudah dicapai dari berbagai arah. Dengan memindahkan pintu masuk ke arah selatan maka arus kendaraan yang datang melalui jalan tol dengan mudah dapat masuk ke Rumah Sakit Kanker Dharmais Pembangunan RS Kanker dimulai pada bulan Mei 1991 dan selesai pada tanggal 5 Juli 1993. RS Kanker yang baru berdiri ini dinamai RS Kanker Dharmais. RS ini didirikan diatas tanah seluas 38.920 m2 dan terdiri atas tiga blok yaitu bangunan rumah sakit, bangunan penelitian, pengembangan dan asrama, serta bangunan penunjang. Luas seluruh bangunan 63.540.67 m2. RS Kanker Dharmais oleh Yayasan Dharmais diserahkan kepada Departemen Kesehatan dan untuk pengolalaannya Departemen Kesehatan menyerahkan kembali kepada Yayasan Dharmais. Pada tanggal 30 Oktober 1993, Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta diresmikan oleh ketua Dharmais sebagai Direktur ditunjuk dr. Riwayat Suyono. MARS. RSKD mempunyai visi sebagai pusat rujukan tertinggi kanker di Indonesia dan bertanggung jawab terhadap upaya penanggulangan kanker yaitu menurunkan angka kesakitan dan kematian karena kanker. Untuk itu dituntut mampu meningkatkan citranya sehingga memiliki kemampuan yang setara ditingkat dunia, baik dalam hal kelengkapan sarana, sumber daya manusia dan hasil kerja yang di capai. Misi RSKD adalah menyelenggarakan kegiatan layanan kesehatan dan kegiatan pencegahan dengan memberikan penjelasan kepada masyarakat mengenai kanker. Adapun Mottonya adalah tampil lebih baik, ramah dan profesional. Selain Visi, Misi dan Motto, juga mempunyai tujuan : a. Memberikan pelayanan kesehatan yang merata dan bermutu kepada masyarakat, khususnya kepada pasien penyakit kanker b. Menyediakan pelayanan dan pengembangan sarana yang luas dibidang pendidikan untuk calon dokter spesialis, dokter sub spesialis dan paramedik c. Menyelenggarakan kegiatan penelitian dan pembangunandibidang penyakit kanker, untuk mengurangi angka kesikatan, kematian serta menyebarluaskan hasil. Dalam peraturan Menkes RI No. 1648/Menkes/PER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSKD tentang kedudukan RSKD adalah unit pelaksana teknisi dilingkungan Departemen Kesehatan yang berada dibawah dan bertanggung jawab pada Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan. Yang mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan, penyembuhan dan perawatan penderita secara paripurna, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan dibidang kesehatan kanker secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan dan berorientasi pada kepentingan masyarakat serta upaya peningkatan status kesehatan lainnya. Sesuai pasal 4 RSKD dipimpin oleh kepala yang disebut Direktur Utama, organisasi RSKD terdiri dari : 1. Direktur Medis dan Keperawatan 2. Direktur Sumber Daya Manusia dan pendidikan 3. Direktur Keuangan 4. Direktur Umum dan Operasional. Adapun struktur organisasi secara lengkap terlampir. b. Sarana Di RS Kanker Dharmais terdapat 2 bangunan utama. Bangunan utama pertama adalah bangunan rumah sakit yang terdiri atas 8 lantai. Di basement terdapat Instalasi Radioterapi, Instalasi Radiodiagnostik, Unit CSSD dari Instalasi Farmasi, Instalasi Pengolahan Data Elektronik, Bagian Keuangan, dan Unit Rekam Medik. Di lantai 1 terdapat Instalasi Rawat Jalan, mencakup Unit Diagnosis Terpadu, Unit Prosedur Diagnostik, dan Unit Rawat Singkat, serta Instalasi Gizi, Instalasi Patologi Klinik, Instalasi Patologi Anatomi, Instalasi Pemularasan Jenazah, dan Unit Admission dan Marketing. Di lantai 2 terdapat Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik Onkologi), Instalasi Rehabilitas Medik, Instalasi Bank Darah, Ruang SMF, Ruang Kepala Bidang, dan Perpustakaan. Di lantai 3 terdapat Instalasi Bedah Pusat, Instalasi Rawat Intensif, Instalasi Farmasi, Ruang Badan Pelaksana Harian Dewan Penyantun RSKD, Ruang Direksi, Bagian sekretariat, Bagian Perencanaan dan Rekam Medik. 29 Sedangkan lantai 4 dan lantai 5 khusus untuk Instalasi Rawat Inap yang terdiri atas 5 kategori. Di setiap lantai dilengkapi mushola dan ruang rekreasi penderita. Alur lalu lintas disetiap tingkat, termasuk alur lift, dibuat terpisah antara alur penderita rawat jalan, alur penderita rawat inap, dan alur karyawan serta alur barang. Bangunan utama lainnya dikhususkan untuk pendidikan dan penelitian &pengembangan. Satu lantai untuk Bidang Pendidikan dan Instalasi Pendidikan, satu lantai untuk Bidang Penelitian dan Pengembangan, dan dua lantai sementara digunakan untuk asrama perawat. Selain ke dua bangunan utama terdapat bangunan tambahan digunakan untuk Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit, Binatu, Rumah Tangga, dan kegiatan bidang umum lainnya. Selain itu rumah sakit ini dilengkapi dengan Auditorium, Ruang Serbaguna, Lapangan tennis, Ruang jaga keamanan. Selain itu berbagai sarana disediakan oleh rumah sakit untuk menunjang kebutuhan penderita dan keluarga dan karyawan rumah sakit, di antaranya 2 apotik, 1 bank, 3 kafetaria, 1 toko koperasi, 2 apotik, dan lapangan tennis, serta pelataran parker yang luas dan nyaman. c. Pelayanan pendukung kanker terpadu Untuk melaksanakan pelayanan kanker terpadu, para dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, sarjana liannya, para medis keperawatan dan non keperawatan, serta tenaga non medik, bekerja di berbagai instalasi, di mana kebijakan pelayanan penderita kanker diatur oleh bidang pelayanan medik dan 30 penelitian, bidang keperawatan, bidang penunjang medik dan pendidikan, bidang umum dan keuangan, dan bidang perencanaan. Terdapat 6 instalasi di bawah bidang pelayanan medik dan penelitian, yakni : 1. Instalasi Bedah Pusat Merupakan ninstalasi terpadu untuk tindakan bedah, yang dilaksanakan oleh para dokter spesialis onkologi bedah. Terdapat 4 ruangan bedah besar untuk operasi radikal dan 2 ruangan bedah kecil untuk tindakan biopsi. 2. Instalasi Gawat Darurat Instalasi Gawat Darurat memberikan 24 jam kepada setiap penderita yang dating, baik penderita kanker lama dan maupun penderita baru. Sarana yang dimiliki mencakup kamar pemeriksa, kamar observasi, kamar bedah kecil dan servis ambulan 24 jam 3. Instalasi Rawat Inap Ada 6 kategori ruang rawat inap, yaitu Ruang rawat kelas PRATAMA, terdiri atas 4 tempat tidur, masing-masing kamar dilengkapi 1 tempat tidur penderita dengan segala perlengkapan medis dan non medis serta 1 ruang keluarga . ruang rawat kelas UTAMA, terdiri atas 8 tempat tidur, termasuk 2 tempat tidur high care, setiap kamar menyedikan 1 tempat tidur. Ruang rawat kelas I, terdiri atas 32 tempat tidur, termasuk 2 tempat tidur high care, setiap kamar disediakan untuk 2 penderita. Ruangan kelas 2 dan 3, terdiri atas 40 tempat tidur, termasuk 4 tempat tidur high care, setiap kamar kelas II ( 4 kamar) diisi dengan 4 tempat tidur, sedangkan kelas III (4 kamar) diisi dengan 6 tempat tidur. Ruangan rawat isolasi imunitas menurun, terdiri atas 9 kamar dengan kategori 2 kamar kelas UTAMA, 5 kamar kelas I, dan 2 kamar kelas3, serta 1 kamar persiapan penderita. Ruangan rawat isolasi radioaktif, terdirikan atas 2 kamar, setiap kamar berisi 1 tempat tidur 4. Instalasi Rawat Intensif Ruangan rawat intensif dilengkapi dengan berbagai penunjang perawatan intensif, antara lain kamar rawat biasa 5 tempat tidur, 3 kamar isolasi 5. Instalasi Rawat Jalan Instalasi rawat jalan terdiri atas 4 unit kerja, yaitu Unit Diagnostik Terpadu memiliki 7 kamar periksa, yakni 1 kamar periksa umum, 1 kamar periksa mata, 1 kamar periksa THT dan 1 kamar periksa ginekologi. Unit Prosedur Diagnostik memiliki 5 kamar non steril dan 2 kamar steril. Unit Rawat Jalan memiliki banyak kamar periksa. Unit Rawat Singkat(Rawat Sehari) memiliki 16 tempat tidur, terdiri atas 2 kamar kelas utama dengan 1 tempat tidur perkamar, 2 kamar kelas 1 dengan 2 tempat tidur perkamar, 1 kamar kelas 2 dengan 4 tempat tidur perkamar, dan 1 satu kamat kelas 3 dengan 6 kamar tidur. 6. Instalasi Penelitian dan Pengembangan Di bawah penunjang medik dan pendidikan terdapat 10 instalasi, yakni Instalasi Bank Darah, Instalasi gizi, Instalasi Farmasi, Instalasi Patologi Anatomi, Instalasi Patologi Klinik, Instalasi Pemulasaran Jenajah, Instalasi Pendidikan dan Latihan, Instalasi Radiodiagniostik, Instalasi Radioterapi, Instalasi Rehabilitas Medik. B. Sistem Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 1. Input a. Sumber Daya Manusia. Dalam melakukan pelayanan rekam medis harus didukung oleh SDM yang terampil, profesional, berkualitas dan berkompetensi. Saat ini jumblah SDM di unit kerja rekam medis RSKD berjumlah sebanyak SDM di unit kerja Rekam Medis RSKD saat ini berjumlah sebanyak 41 orang. Dari 41 orang tersebut unit kerja rekam medis dibagi menjadi 3 bagian, yaitu 13 orang dibagian admission(pendartaran pasien rawat jalan dan inap ), 14 orang dibagian filling(pengambilan berkas rekam medis dari setiap lantai/poliklinik) dan 14 orang lagi dibagian pengolahan rekam medis. Sebagai mana tercantum dalam tabel 1 berikut ini : Tabel 1 Frekuensi tingkat pendidikan SDM di unit kerja rekam medis RSKD NO TINGKAT PENDIDIKAN JUMBLAH KARYAWAN 1 Strata Satu (S1) 7 orang 2 Diploma Tiga (D3) 5 orang 4 Sekolah Lanjutan tingkat Atas 29 orang (SLTA) Jumlah Sumber : Sie RM RSKD, 2007 41 orang b. Biaya Dalam penyelenggaraan rekam medis pasien rawat jalan, biaya menjadi salah satu faktor penting yang mendukung terselenggaranya rekam medis suaru rumah sakit. Biaya Operasional Rekam Medis di Rumah Sakit Kanker Dharmais tidak dikelola sendiri oleh bagian Rekam Medis, tetapi di kelola oleh Rumah Sakit (bagian lain). c. Material Sarana dan prasarana merupakan bagian penting dalam kegiata penyelenggaran rekam medis. Peralatan yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan rekam medis pasien rawat jalan adalah alat tulis kantor, tracer rawat jalan, kitir, status pasien rawat jalan, kartu berobat pasien, formulir pandaftaran pasien rawat jalan, 6 meja tulis, 12 kursi, 100 loker peyimpanan rekan medis rawat jalan, meja penerimaan pasien rawat jalan. Ruangan rekam medis RSKD dibagi menjadi 6 bagian, yaitu : 1. Ruang admission (pendaftaran) yang besarnya berukuran 8,6 x 3,1 meter 2. Ruang Statistik yang besarnya berukuran 5,4 x 4,8 meter 3. Ruang rapat yang besarnya berukuran 6,6 x 5,4 meter 4. Ruang kepala rekam medis yang besarnya berukuran 4,8 x 3,6 meter 5. Ruang gudang cetakan medik yang besarnya berukuran 8,4 x 4,8 meter. 6. Ruang filling dan assembling yang besarnya berukuran 12 x 8 meter. Pada unit rekam medis pasien rawat jalan terdapat 3 unit komputer. 2 unit komputer digunakan untuk mendaftarkan pasien.(entry data status pasien), 1 unit komputer lagi digunakan untuk mencetak kartu berobat pasien. Selain itu terdapat 3 unit printer, 2 digunakan untuk mencetak/print out biodata(R2K) pasien baru dan 1 lagi digunakan untuk mencetak kartu berobat pasien. Unit rekam medis rawat jalan juga memiliki 4 unit telepon (dengan nomor extention 270, 271, 230, 331). Telepon ini digunakan digunakan untuk berkomunikasi dengan bagian lain (untuk mempermudah dan mempercepat penyampaian pesan), selain itu dapat juga di gunakan untuk mendaftarkan pasien poliklinik. 2 unit telepon terdapat di tempat admission (pendaftaran) pasien, 2 unit terdapat diruang penyimpanan rekam medis. d. Metode Metode pada sistem rekam medis rawat jalan di RSKD meliputi :pendaftaran, pemberian nomor RM, poliklinik yang dituju, pengambilan berkas RM oleh petugas filling setiap tutupnya poliklinik tsb,pengolahan Dan penyusutan rekam medis. e. Market / stake holder Orang-orang yang berkaitan dengan ruang lingkup pelayanan rekam medis di RSKD adalah pasien, dokter, perawat, unit kerja rekam medis atau tenaga kesehatan lainya dan pihak ketiga (Asuransi, Departemen Kesehatan, Kepolisian, dll) 2. Proses 1) Posedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. Penerimaan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais dibagi menjadi dua golongan, yaitu penerimaan pasien baru dan pasien lama yaitu : Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit atau sebelumnya tidak pernah datang baik sebagai pasien rawat jalan / inap untuk keperluan berobat. Prosedur penerimaan pasien baru meliputi : a. Pasien baru mengisi rormulir pendaftaran pasien baru yang tersedia di tempat pendaftaran (admission), Data yang diisi oleh pasien meliputi : Nama lengkap pasien(ditulis dengan hurif besar/kapitl), Tempat Tanggal Lahir, Nama Lengkap Ayah / Suami, Alamat lengkap pasien, Poliklinik yang akan dituju, Jenis pembayaran, Umum / tunai, Jaminan perusahaan, Akses asuransi lain, Karyawan / keluarga karyawan). b. Petugas TTP akan mengentri data sosial pada komputer jaringan. c. Petugas melakukan pemeriksaan : - Ringkasan riwayat klinik klinik (R2K) yang berisi identitas sosial pasien. - Kartu berobat pasien yang berisi nomor dan nama pasien yang diberikan kepada pasien. - Nomor urutan poliklinik. - Kuitansi sebagai bukti pembayaran di kasir poliklinik. d. Setelah semua persaratan selesai maka pasien diarahkan ke poliklinik tujuan . e. Lalu petugas poliklinik yang dituju mengambil berkas rekam medis rawat jalan pasien baru di bagian pendaftaran (Admission). Pada saat pendaftaran pasien baru juga dilakukan pemilahan pasien baru (triase) yaitu, suatu langkah pelaksanaan pemilahan penerimaan pasien baru di pendaftaran rawat jalan sesuai dengan keluhan/diagnosa/hasil-hasil pemeriksaan yang ada. Prosedur pemilahan pasien baru (Triase) di RSKD adalah sebagai berikut : 1. Melakukan anamnesa sesuai dengan pengamatan dan wawancara, misalnya keluhan apa yang di durasakan , apakah membawa hasilhasil dari luar, apa bila ada pengantar/hasil pemeriksaan yang menunjukan Ca/kanker dinyatakan apakah telah dilakukan operasi, kemoterapi atau radiasi atau berdasarkan permuntaan pasien untuk dokter siapa dengan demikian petugas dapat menentukan dokter yang berwenang untuk menanganinya. 2. Mengisi identitas pasien dalam formulir jati diri 3. Memeriksa ulang pengisian formulir joleh pasien/yang bertnggung jawab 4. Mengarahkan pasien ke instalasi rawat jalan sesuai dengan keluhan/diagnosa/dokter yang diminta. 5. Melakukan kordinasi dengan unit-unit kerja terkait dengan pendaftaran rawat jalan 6. Menghubungi dokter yang berwenang menangani pasien tersebut 7. Membuat karcis pemeriksaan poliklinik 8. Membuat billing konsultasi dokter (spesialis/umum) untuk poliklinik umum dan spesialis. 9. Membantu pengisian dat entery identitas pasien, karcis dan kartu untuk poliklinik umum dan spesialis, karcis dan kartu saja untuk intalasi prosedur diagnotik/ endoskopi /radioterapi/rehabilitasi medik serta untuk poli khusus atau dektesi dini kanker hanya kartu saja. Sedangkan pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung sebelumnya ke RSKD baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap, sehingga ia telah memperoleh nomor dan kartu rekam medis (kartu berobat). 1. Pasien lama yang akan mendftarkan di tempat pendaptaran akan memperlihatkan kartu pasien/nomor pasien yang ia punyai, namun berobat, petugas akan mencari nomor dari pasien tersebut melalui komputer jaringan atau KIUP. 2. Dengan nomor rekam medis pasien lama, petugas akan melakukan pengimputan data pasien pada komputer jaringan. 3. Petugas melakukan pencetakan meliputi :tracer yang ditunjukan ke file room untuk bukti pemesanan rekam medis, nomor urutan poliklinik, kuitansi sebagai bukti pembayaran ke poliklinik. Bagi pasien dengan perjanjian maka pencetakan tracer tidak dilakukan karena rekam medis pasien perjanjian telah disiapkan di poliklinik yang hendak dituju pasien sehari sebelumya. 4. Setelah persyaratan administrasi dipenuhi maka pasien akan menuju ke poliklinik yang dituju. 5. Poliklinik yang dituju akan meminta/menelpon petugas filling untuk mengambil bekam rekam di rak penyimpanan lalu mengantarkan berkas rekam medis tersebut ke poliklinik yang memintanya. Pasien Jaminan /Askes / JPS adalah pelaksanaan penerimaan pasien baru/lama baik rawat perusahaan/Asuransi jalan Kesehatan dengan Pegawai sistem pembayaran Negeri maupun jaminan jaringan Pengamanan Sosial atau pasien yang ditanggung oleh seseorang atau badan yang lain. Namun di RSKD pasien dengan pengguna jaminan/askes mempunyai prosedir tersendiri. 2) Pemberian Identitas Pasien di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. 1. Pemberian Nomor Rekam Medik Pemberian nomor Rekam Medis yang digunakan oleh Rumah Sakit Kanker Dharmais adalah dengan pemberian nomor cara unit/tumggal (Unit Numbering System) yaitu setiap pasien rawat jalan maupun rawat inap hanya diberikan satu unit rekam medis. Sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam berkas dibawah satu nomor rekam medis jadi setiap pasien hanya akan memperoleh satu nomor rekam medis untuk selamanya. a). Memberi ciri pengenal yang unik kepada setaip berkas rekam medis yang berguna untuk membedakan secara tegas antara rekam medis seorang pasien dengan rekam medis lainnya b). Menunjukkan ke mana atau di mana berkas rekam medis disimpan, karena nomor rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan. c). Mengetahui atau mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien karena sistim penomoran berdasarkan urutan nomor (unit numbering). d). Kemudahan berkomunikasi dengan bagian terkait, karena jumlah nomornya terdiri dari 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok, sehingga mudah cara menyebut dan mengingatnya. Pemberian nomor rekam medis dilaksanakan pada saat pertama kali pasien berkunjung ke rumah sakit (patient admision number) adalah pemberian nomor rekam medis kepada setiap pasien berobat. Pemberian rekam medis secara urutan nomor berarti : a). Memberikan hanya satu nomor rekam medis kepada setiap pasien, walaupun seseorang telah berkali-kali menjalani rawat jalan berlaku untuk seumur hidup. b). Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated recod) rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari seorang pasien akan digabung menjadi satu berkas dibawah satu nomor rekam medis. Disaat pasien datang/berkunjung ke poliklinik atau menjalani rawat inap hanya satu berkas rekam medis volume terakhir yang dikirim ke poliklinik. c). Seorang pasien yang kedapatan mempunyai lebih dari dari satu nomor rekam medis, hanya nomor yang banyak memuat catatan medisnya berhak dipakai, selebihnya dibatalkan dan akan diberikan kepada pasien lain yang segera berkunjung. Hal ini dieveluasi setiap enam bulan sekali, meskipun penggabungan atau pemilihan nomor rekam medis yang dipakai disesuaikan saat ditemukan kasus tersebut. d). Pasien yang rekam medisnya di non-aktifkan akan dibuatkan duplikat rekam medis baru bila pasien berkunjung kembali, namun tetep saja nomor rekam medis yang lama yang digunakan. Sistem pemberian nomor rekam medis Sistem pemberian nomor rekam medis pasien di RSKD berdasarkan pada urutan kedatangan pertama. Setiap pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RS untuk keperluan berobat baik rawat inap maupun rawat jalan akan mendapatkan nomor rekam medis. Misalnya seorang pasien A datang akan berobat ke Poliklinik Kebidanan, maka pasien A akan mendapat nomor 00-00-01, karena A adalah pasien yang pertama datang . Kemudian datang B akan berobat ke THT, maka B akan mendapatkan nomor 00-00-02, karena B merupakan pasien kedua yang datang ke rumah sakit setelah A. Cara Menulis nomor rekam medik Nomor rekam medisnya adalah nomor urut yang terdiri dari 6 (enam) angka dan dibagi 3 (tiga) kelompok angka yang ditulis secara terpisah menggunakan tanda strip (-). Contoh : 00-00-1 ; 99-55-51 Cara menulis demikian akan mempermudah membaca, mengingat,menyusun dan mendapatkan kembali rekam medis serta memperkecil dalam kesalahan menulis. Nomor yang dipergunakan adalah nomor : 00-00-01 s/d 99-99-99 2. Penulisan Nama Pasien Menghadapi jumlah pasien yang tidak sedikit pada setiap RS dalam setiap harinya, maka kita kerap menjadi bingung, bahwa pada saat yang bersamaan muncul pasien lama yang lupa membawa kartu dan bernama sama, sehingga susah membedakan antara nama pasien satu dengan pasien lain yang bernama sama. Untuk hal tersebut diatas dalam sistem rekam medis dikanal dengan istilah name method atau sistem penamaan. Setiap manusia pasti mempunyai 2 (dua) bagian nama yaitu nama sendiri dan nama keluarga (nama marga, nama ayah, nama suami). Dalam sistem penamaan bagi rekam medis di RS maka dalam penulisan nama disarankan untuk : a. Membiasakan menulis nama pasien berdasarkan nama sendiri dan nama keluarga. b. Nama keluarga wajib ditulis dibagian depan dengan huruf besar (kapital) kemudian diikuti tanda koma dan sesudahnya diikuti nama sendiri. c. Sebagai pelengkap maka diakhir nama lengkap harus ditambah : - Ny (nyonya), untuk wanita yang bersuami - Bt (Nn) Binti nona bagi pasien wanita beragama islam dan Nn (nona) bagi wanita non muslim. d. Nama ditulis dengan ejaan baru yang disempurnakan e. Perkataan tuan, bapak, saudara/saudari tidak diadakan dalam penulisan f. Bagi haji maka sebutan haji hanya berlaku bagi yagn telah mennaikan rukum Islam ke 5. Penulisan Haji pada nama sendiri atau nama keluarga ditulis dibagian belakang nama sehingga tidak akan mempengaruhi dalam penulisan nama. g. Pada prinsipnya penulisan gelar kesarjanaan atau berpangkat diletakkan dibelakang bagian nama mempengaruhi dalam pengindekannya. pasien sehingga tidak 3. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP) Kartu Indeks Utama Pasien adalah tanda pengenal bagi setiap pasien yang berisikan data sosial berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam medis pasien. KIUP dibuat saat seorang pasien diterima sebagai pasien baru baik rawat jalan maupun rawat inap yang disimpan untuk selamanya di rumah sakit. 1. Data pada KIUP meliputi : Nama pasien (nama keluarga dan nama sendiri), nomor rekam medis, dokter penanggung jawab poli/dokter yang menangani pasien, alamat lengkap (nama jalan, no rumah, Rt/Rw, Kota/propinsi, No.tlp), tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin (L/P), status perkawinan (S, N, Jd, Dd), agama, pekerjaan pasien, nama lengkap ayah, nama suami (untuk wanita yang sudah bersuami), nama orang yang dapat dihubungi, hubungan antara pasien dengan penanggung jawab (suami, ayah, majikan), nama dokter pengirim (bagi pasien yang dikirim oleh dokter). 2. Alamat dokter pengirim 3. Tanggal kunjungan klinik pertama (KKI) 4. Tanggal masuk dan tanggal pulang (bagi pasien yang pernah dirawat). KIUP dibuat dalam 2 bentuk : a. Berbentuk kartu (kartu pasien) yang diserahkan kepada pasien dan harus dibawah setiap kali berkunjung ke rumah sakit. b. Berbentuk data pasien. Data pasien ini diperoleh dari penerimaan pasien baru yang akan diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik. Data inilah yang dikelola oleh rumah sakit melalui komputer Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) 3) Pengolahan Rekam Medis dan Pelaporan di Rumah Sakit Kanker Dharmais jakarta. Sistem pengolahan Proses pengolahan Rekam Medis di Rumah Sakit Kanker Dharmais dimulai dengan pengambilan berkas rekam medis oleh petugas filling dari setiap poliklinik atau lantai pada akhir jam kerja atau tutupnya poliklinik tersebut. Lalu dibawa ke bagian assembing untuk dilakukan penyusunan, memberikan pengkodingan dan indeksing. Sebelum dilakukannya penyimpanan berkas berkas rekam medis rawat jalan di rak penyimpanan. 1. Assembling (penyusunan /penataan) Rekam Medis di RSKD Penyusunan rekam medis proses penataan (assembling) dari rekam medis pasien baik rawat jalan maupun rawat inap secara kronologis, sehingga setiap rekam medis pasien merupakan cerita singkat dari kepenyakitan seorang pasien. Di RSKD penyusunan rekam medis rawat jalan rwrdiri dari : a. Berkas rekam medis pasien rawat jalan prosedurnya meliputi : 1. Menerima status/file rawat jalan (dari pokja filling) untuk melakukan penyusunan dan pengolahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. menyiapkan folder (sampul) 3. Menyablon folder berkas rekam medis rawat jalan pasien baru/lama dengan ketentuan sebagai berikut : a). Nama - Disesuaikan dengan nama yang tercantum dalam R2K/jati dir - Nama keluarga HURUF BESAR - Nama sendiri, HURUF BESAR di setiap awal kalimat - Status perkawinan :di belakang nama sendiri - Pendidikan atau gelar : dicantumkan di belakang nama sendiri Contoh : MARSYA, Ermala Kusnia, Ny b). Nomor rekam medis : ditulis di depan dan di belakang sampul Contoh : 00-28-71 4. Mencoret tahun kunjungan, sesuai dengan tahun terakhir 5. Mengeluarkan formulir yang tidak terpakai 6. Penataan berkas rekam medis sesuai dengan kasusnya : catatan medik umum (CMU), rawat singkat, radioterapi, dan IRDA 7. Menambahkan : - Catatan nomor rekam medis dan mama dalam formulif yang dipakai apabila tidak tercantum - Catatan kemajuan pasien pra/selama/pasca pengobatan (warna hijau) 8. Menempelkan : - Foto dan hasil pemeriksaan pada map yang telah disiapkan (map warna putih) - Identitas pasien pada map (label/ditulis) - Menyusun formulir sesuai dengan ketentuan b. Susaunan berkas rekam medis pasien baru 1. Ringkasan Riwayat Klinik (R2K) – print out 2. Jati diri 3. Dokumen pengantar 4. Pembatas CMU 5. Catatan medis umum (CMU) 6. Catatan kemajuan pasien pra/ selama/ pasca pengobatan (warna hijau 7. Lembar catatan medis sesuai dengan spesialisnya. Contoh : Catatan medik kanker mata, kulit, THT, gigi, payudarah, paru, hati, kolerektal. 8. Lembar penunjang : hasil laboratorium, hasil radiodiagnostik, hasil EKG, lembar resep obat, dll. 2. Koding ( kode dan klasifikasi penyakit) adalah memberikan kode diagnosis pemeriksaan pada medis dengan menggunakan ICD Revisi X. Di Rumah Sakit Kanker Dharmais pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. a. Prosedur pemberian kode penyakit penyakit, pemberian kode terdapat 4 macam , yaiyu : 1. Diagnosa berdasarkan tempat (Mamografi) memakai ICD Revisi X Contoh : - Ca Cervix-----------------------C53 - Metastate ke Ovarium------------C56 2. Diagnosa berdasarkan hasil patologi Anatomi memakai kode M (ICD-O) Contoh : - Cystade- ca------------------------- M 8440/3 - Ca. Payudara (Ductal invasif) Mestatase ke paru - Ca payudara------------------------C50 (M8500/3) - Metastase ke paru------------------C34 (M8140/3) 3. Diagnosa berdasarkan penyebab kematian (Morbality Tab. List) 4. Diagnosa berdasarkan tindakan pembedahan (ICOPIM) Contoh : - Ca cervik------------------------1- 037 - Ca payudarah------------------------1-036 - Dilatation/curettage-----------------5-690 b. Prosedur pengkodean dan Klasifikasi. Diagnosa Penyakit Rawat Jalan 1. Diagnosa pasien rawat jalan dibuat oleh dokter yang memeriksa di unit pelayanan rawat jalan. 2. Dicatat dalam formulir catatan kemajuan pasien pra/ selama/ pasca pengobatan untuk rawat jalan (warna hijau) 3. Diagnosa penyakit dicatat kembali pada formulir Ringkasan Ruwayat Klinik (R2K) swesuai tanggal pemeriksaan. 4. Memberikan kode penyakit sesuai dengan ICD Revisi X - Melihat diagnosa penyakit dalam catatan kemajuan pasien - Mencari dalam bukuICD Revisi X Vilume 3 - Mencocokan diagnosa penyakit dalam buku ICD Revisi X volume 1. - Khusus diagnosa penyakit kanker dipakai kode D atau D. 5. Sebagai penunjang penentu diagnosa penyakit dapat dilihat pula dari : - Hasil pemeriksaan patologi Anatomi - Hasil pemeriksaan Radiodiagnostik - Hasil pemariksaan prosedur Diagnotik - Surat pengantar dokter luar 6. Mencatat diagnosa penyakit dalam buku pencatatan diagnosa, yang terdiri dari : nomor, nomor rekam medis, nama pasien, status perkawinan, jenis kelamin, umur, diagnosa kode ICD Revisi X, nama dokter dan keterangan. 7. Memasukan data entry dalam komputer(indeksing). Sekarang ini di RSKD proses dicatat/manual indeksing dilakukan secara langsung karena komputer yang biasa diginakan untuk mengentry data pasien sedang dalam pembaharuan. . 3. Singkatan medis, simbol dan tanda bahaya - Singkatan medis adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal dan dianut yang diisi oleh petugas pemberi pelayanan di RSKD. (Contohnya : terlampir pada lembar lampiran) - Simbol adalah tanda-tanda yamg di cantumkan pada dokumen rekam medis yang berisi mengenai keadaan pasien maupun tindakan yang diberikan kepada pasien. (Contohnya : terlampir pada lembar lampiran). - Tanda bahaya adalah tanda-tanda bahaya yang harus dicantumkan pada luar dokumen rekam medis yang merupakan peringatan bagi pemberi layanan medis. (Contohnya untuk pasien HIV/ AIDS diberi tanda warna kuning dibagian depan sampul/map dan R2K) sebagai tanda bahaya. Sistem Pelaporan Di rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Jenis laporan di Rumah Sakit Kanker Dharmais dapat dibedakan menjadi dua, yaitu : 1. Laporan Internal Rumah Sakit Kanker Dharmais. a. Pasien masuk perawatan artinya pasien masuk untuk menjalani rawat inap di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Laporan yang disajikan dalam bentuk berdasarkan tanggal harian, mingguan, bulanan triwilan dan tahunan yang dirinci sesuaikelas perawatan. b. Pasien keluar perawatan artinya pasien yang keluar dari Rumah Sakit Kanker Dharmais atas intruksi dokter yang merawat. Laporan yang disajikan dalam bentuk berdasarkan tanggal harian,mingguan,bulanan,triwulan dan tahunan yang dirinci sesuai kelas perawatan. c. Pasien meninggal. Yaitu dapat digolongkan menjadi 4 (empat):pasien meninggal kurang dari 24 jam, pasien. d. meninggal lebih dari 24 jam, pasien yang datang sudah dalm keadaan maninggal sebelum mendapat perawtan atu bisa disebut pasien DOA, bayi meninggal dalam kandungan (stillbirth). 2. Laporan Ekstern Rumah Sakit Kanker Dharmais. a. Jenis laporan meliputi data kegiatan rumah sakit yaitu :pelayanan rawat inap, pengunjung runah sakit, kunjungan rawat jalan, pelayanan unit rawat darurat, kesehatan jiwa, kegiatan kebidanan, kegiatan radiologi, kegiatan pelayanan khusus, pemeriksaan laboratorium, kegiatan farmasi rumh sakit, pelayanan rehabilitasi medik, kegiatan KB, kegiatan penyuluhan kesehatan, kegiatan kesehatan gigi dan mulut, tranfusi darah, pelatihan/penataran (kalakarya) yang berakir dalam triwulan ini, cara pembayaran dan lain-lain. b. Periode laporan di Rumah Sakit Kanker Dharmais disesuaikan dengan jenis data yang dikumpulkan, yaitu: − Data kegiatan rumah sakit (RL 1). Formulir RL.1 dibuat setiap triwulan oleh rumah sakit berdasarkan catatan harian yang dikomplikasi setiap bulan. − Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a) dilaporkan setahun sekali, sedang formulir RL 2.a1 dan RL 2c dilaporkan setiap bulan. Dan data keadan morbilitas pasien rawat jalan (RL 2b) dilaporkan setahun sekali,sedang data keadaan morbiditas rawat jalan survelens terpadu rumah sakit (RL 2b.10) dilaporkan setiap bulan. − Data morbiditas rumah sakit dilaporkan setahun sekali. − Data morbiditas ketenagaan rumah sakit (RL 4) dibuat dua kali setahun.Data yang dilaporkan sesuai pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember. − Data keadaan peralatan rumah sakit (RL 5) dilaporkan sekali dalam satu tahun. Data yang dilaporkansesuai dengan keadaan pada tanggal31 Desember. c. Surat pengiriman laporan Rumah Sakir Kanker Dharmais, yaitu laporan rangkap dibuat 6 (enam) kecuali laporan yang sifatnya individual cukup dibuat rangkap 2 (dua) . Llaporan asli dikirim ke Deroktorat Jendral Pelayanan Medik cq. Bagian Depkes RI sedang tembusan kedua dan seterusnya dikirim kepada : Kepala Dinas Kesehatan Daerah tingkat 1, Kepala Kantor Kabupaten/Kotamadya, bagi pemilik rumah sakit yang diselenggarakn oleh Depkes satu eksemplar laporan dikirim kepada pemilik atau penyelenggaraan rekam medis yang bersangkutan dan arsip rumad sakit. Khusus formulir individual pasien rawat inap, ketengaan dan peralatan (RL 2.1; RL 2.2; RL 2.3; RL 4a dan RL 5a) dibuat rangkap dua,lembar pertama asli dikirim kepada Derektorat Jendral Pelayanan Medik, sedang tembusan untuk arsip rumah sakit. d. Sirkulasi laporan, yaitu laporan internal maupun eksternal yang dibuat secara rutin disampaikan kebagian program dan informasi c.q unit unit pelaporan dan informasi. Untuk kemudian dianalisis dan didistribusikan ke setiap intalasi, sedangkan laporan yang bersipat isidentil atau sewaktu-waktu didistribusikan langsung oleh rekam medis kepada pihak yang membutuhkan Laporan ekstern rumah sakit ditunjukan kepada departemen kesehatan RI. Kanwil Dep. Kes. Dinas Kesehatan Dati 1. 4) Penyimpanan dan Pelayanan Rekam Medis di RSKD a. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Di RSKD yang termasuk dalam sistem penyimpanan rekam medis adalah penyimpanan berkas rekam medis aktif, jangka waktu penyimpanan rekam medis,sistem penjajaran rekam medis ,penyimpanan rekam medis inaktif, kode warna dan penomoran, penyusutan dan pemusnaan rekam medis. 1. Penyimpanan Rekam Medis Aktif di RSKD Di Rumah Sakit Kanker Dharmais penyimpanan rekam medis dilakukan dengan cara sentralisasi. Penyimpanan dengan cara sentralisasi adalah penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik rekam medis rawat jalan maupun rawat inap. 2. Jangka waktu penyimpana rekam medis di RSKD Jangka waktu lama penyimpanan berkas rekam medis berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus ditetepkan oleh rumah sakit itu sendiri. Sesuai dengan surat keputusan Direksi no. HK.00.06.1.803 tanggal 11 Maret 2004. 3. Sistem Penjajaran (Penyimpanan) Rekam Medis di RSKD Sistem penyimpanan menurut nomor yang diterapkan di Rumah Sakit Kanker Dharmais adalah sistem angka akhir (Terminal digit). Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut ’Terminal digit filing system’ setiap nomor rekam medis terdiri dari 6 angka (digit),yang dikelompokan menjadi 3 kelompok angka. Dua kelompok angka paling kanan disebut angka pertma (pramary digit), kelompok angka ditengah disebut (secondary digit), dan kelompok angka ketiga (terari digit). Contohnya : 08 – 66 – 32 (32 disebut kelompok angka pertama,66 disebut angka kedua dan 08 disebut kelompok angka ketiga). Untuk keperluan penjajaran (penyimpanan) Rekam Medis dipergunakan 10 unit rak dengan 100 sub unit, dan setiap sub rak terdiri dari 6 saf yang dapat di atur sebagai berikut : a. Setiap kelompok Angaka pertama yang terdiri dari 100 kelompok di tempatkan pada masing-masing sub rak ; sub rak pertama akan di tempati kelompok angka pertama 00, sub rak kedua 01, sub rak ketiga 02, dan seterusnya sub rak terakhir akan menempati kelompok angka 99. b. Kelompok angka kedua juga terdiri dari 100 kelompok angka akan ditempatkan setiap saf pada sub rak, sehingga sub rak pertama paling kanan atas akan di tempati kelompok angka pertama 00, sub rak kedua 01, sub rak ketiga 02 dan seterusnya kelompok angka terakhir akan ditempati kelompok angka 99. c. Kelompok angka ketiga dari masing-masing nomor RM menunjukkan lokasi rekam medis yang tersusun berdasarkan nomor kelompok 00 dan seterusnya kelompok angaka terakhir akan di tempati kelompok angka 99. d. Pada setiap sub rak akan terdapat susunan penjajaran RM sebagai berikut : Sub rak pertama di tempati KA-I 00 akan terdapat jajaran sebagai berikut : - Staf pertama terdapat jajaran : 00-01-00, 01-01-00, 02-01-00 s/d 99-15-00. - Staf kedua terdapat jajaran : 00-16-00, 01-16-00, 0216-00 s/d 99-31-00. - Staf ketiga terdapat jajaran : 00-32-00, 01-32-00,0232-00 s/d 99-49-00. - Staf keempat terdapat jajaran : 00-50-00, 01-50-00, 02-50-00 s/d 99-66-00. - Staf kelima terdapat jajaran : 00-67-00, 01-83-00, 0283-00 s/d 99-99-00. 4. Penyimpanan Rekam Medis Inaktif di RSKD Untuk membedakan anatara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan pemisahan dengan melaksanakan penyusunan/pemilahan serta membedakan setiap kunjungan yang di gunakannya akan menentukan kapan rekam medis seorang pasien menjadi inaktif. Sesuai yang telah diterapkan oleh Direktur RSKD No. HK. 00.06.1.803. yaitu : a. pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 10 tahun berturut-turut, maka rekam medisnya dinyatakan inaktif. b. Pasien yang sudah meninggal, rekam medisnya dinyatakan in-aktif. c. Rekam medis in aktif harus disimpan dengan baik selama 50 tahun. artinya, reakam medis dapat dimusnahkan setelah di simpan selama 50 tahun di rak in-aktif sesuai ketentuan yang berlaku. Anatara rekam medis aktif dan in-aktif di simpan secara terpisah tetapi masih dalam satu lokasi, namun tetap disimpan secara terminal digit. Hal ini mengingat fail tersebut masih di gunakan untuk penelitian dan pendidikan. Sambil menunggu pelaksanaan pemusnahan, maka rekam medis tetap disimpan sesuai ketentuan panitia rekam medis. 5. Kode Warna dan Penomoran. Untuk ketelitian pekerjaan penyusunan dan penataan rekam medis pada rak penyimpanan diperlukan : a. Sistim warna yang dilakukan Rumah Sakit Kanker Dharmais pada setiap sampul berkas rekam medis bagian tepi kanan terdiri dari dua warna, masing-masing terdiri dari 10 angka, angka tersebut menjadi kode angka yang dalam penerapanya dikombinasikan menjadi 100 angka. 10 warna yang dimaksud adalah : Warna Kode Angka Ungu 0 Orange 1 Hijau Tua 2 Biru muda 3 Rose/merah jingga 4 Cokelat 5 Hijau muda 6 Biru dongker 7 Kuning 8 Merah nyala 9 Setiap nomor Rekam Medis yang terdiri dari 3 (tiga) kelompok, hanya KA 1 (terminalnya) yaitu Dua anaka dari belakang yang akan diberi warna sedangkan KA 2 dan 3 tidak diberi warna. Contoh : 09 – 61 – 74 , (maka hanya angka 74 saja Yang diberi warna) anaka 7 di beri warna biru tua dan angka 4 warna rose sedangkan angka 61 dan 09 tidak diberikan warna. b. Pemasangan tracer (bon pinjam), setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan akan digantikan dengan tracer. c. Pemasangan stiker tahun kunjungan , ditempatkan pada posisi kanan bawah garis warna pada sampul berkas pasien dengan ketentuan sebagai berikut : - Berukuran 1X3 cm - Stiker tahun kunjungan berubah warna setiap tahun - Dipasang sekali setahun pada sampul berkas rekam medis pasien, yaitu kunjungan pertama pada tahun yang dimaksud. - Pasien yang tidak pernah berkunjung,maka setiker pada sampul rekam medis tidak dipasang. - Rekam medis pasien dinyatakan aktif kembali setelah lama tidak berkunjung ditandai dengan pemasangan stiker baru sesuai dengan tahun kunjungan pasien. 6. Penyusutan Dan Pemusnahan Rekam Medis. Penyusutan Rekam Medis adalah proses pengurangan rekam medis pada rak aktif yang kemudian dipindahkan pada rak inaktif. Prosedur penyusutan Rekam Medis di Rumah Sakit Kanker Dharmais meliputi: a. memisahkan status pasien meninggal b. membuat beberapa volume untuk status yang tebal c. Microfilm d. pemusnahan berkas sesuai dengan ketentuan. Pemusnahan berkas Rekam Medis adalah suatu proses penghancuran secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran dilakukan secara total sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya, penghancuran bisa dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang. Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Kanker Dharmais dapat dimusnakan setelah disimpan selama 50 Tahun di rak inaktif, dengan ketentuan sebagai berikut : − Dibentuk tim SK.Direktur pemusnah berkas ,beranggotakan yang dimuat sekurang-kurangnya dengan dari kesekretariatan Rumah Sakit, intalasi Rekam Medis dan adminittrasi, unit pelayanan dan komite medik. − Membuat dartar pertelaan berkas Rekam Medis, yang meliputi: no urut, no RM, Nama Pasien , Diagnosa Akhir, Tahun kunjungan terakhir dan keterangan. − Membuat berita acara pelaksanan pemusnaan dan dikirim kepada dirjen medik Depkes RI. b. Pelayanan Rekam Medis Pelayanan rekam medis di RSKD meliputi : pinjaman rekam medis, pengeluaran rekam medis, penerimaan rekam medis, tranportasi berkas rekam medis,pengambilan berkas rekam medis dan pengambilan berkas rekam medis. 1. Peminjaman Rekam Medis Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit, sedang isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya. Untuk melindungi nilai tersebut dibuat ketentuan-ketentuansebagai berikut : - Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. - Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pinjaman rekam medis hanya bisa dilakukan jika : - Untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya yang dikerjakan dikantor unit rekam medis - Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukan surat pengantar dari dokter ruangan. - Rekam medis dapat dikirim ke poliklinik dalam pasien berobat ulang 2. Pengeluaran Rekam Medis Pengeluaran rekam medis adalah proses pencarian rekam medis pada rak penyimpanan aktif dan penyimpanan inaktif. - Harus mengetahui nomor rekam medis - Mencatat permintaan status dalam bon pinjam/tracer - Mengambil status dalam rak (Roll o’peck) - Mencatat dalam buku ekspedisi file keluar :tanggal, nomor RM, jumlah status, nama peminjam/unit poliklinik) - Mendistribusikan status ke unit /poliklinik yang meminta - Mengentrydata file keluar/masuk (medical record tracking) 3. Penerimaan rekam medis Penerimaan rekam medis adalah penerimaan kembali rekam medis yang selesai dipinjam oleh pihak-pihak yang memanfaatkan rekam medis pasien. Prosedur penerimaan rekam medis meliputi : a. Menerima status/berkas catatan medis baru dan lama rawat jalan yaitu, berkas rawat jalan dikembalikan pada saat setelah selesai pengobatan. b. Mencatat penerimaan : khusus pasien baru,status pasien lama yang berobat jalan dan status yang dipinjam oleh dokter untuk penelitian. c. Proses data entry oleh file masuk 9medical record tracking) d. Mendistribusikan status menurut jenisnya kepada assembling e. Menerima kembali status yang telah diassembling f. Menyusun/mensortir sesuai dengan nomor rekam medis (2 digit terakhir). 4. Transportasi berkas rekam medis Layanan transportasi berkas rekam medis merupakan proses penyampaian berkas rekam medis dari unit penyampaian ke unit pelayanan yang membutuhkan kecepatan, ketepatan dan kelengkapan layanan berkas rekam medis merupakan tujuan utama pelayanan. Faktor yang mempengaruhi layanan transportasi berkas rekam medis yaitu : jarak antara unit pelayanan dengan unit penyimpanan, kecepatan rekam medis jumblah berkas yang di transportasikan, jumlah unit pelayanan yang dilayani, petugas yang melakukan pekerjaan transportasi. Prosedur transportasi berkas rekam medis - berkas rekam medis di terima di unit penyimpanan - Cocokan rekam medis yang diterima dengan nomor unit poliklinik yang tercetak. - Sortir per klinik pada sortir rekam medis. - Tulis pada buku ekspedisi rekam medis yang adan didistribusikan - Sampaikan/hantarkan berkas rekam medis ke poliklinik tujuan. 5. Pengembalian Berkas Rekam Medis Ketentuan pengembalian berkas rekam medis pasien rawat jalan adalah: - Sesuai jam kenjungan poliklinik semua rekam medis pasien agar dikembalikan ke unut rekam medis tanpa perkecualian. - Tidak diperkenankan menyimpan berkas rekam medis pasien. 6. Pengamanan berkas rekam medis Untuk melindungi nilai kerahasiiaan tersebut perlu dibuat tata tertib sebagai berikut: - Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. - Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan peraturan perundang-undangan yang berlaku. - Tidak dibolehkan makan dan minum diruang penyimpanan rekam medis. - Tidak diperbolehkan penyimpanan barang di rak penyimpanan berkas rekam medis. BAB V PEMBAHASAN Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan-catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan di Unit-unit rawat jalan termasuk unit rawat darurat dan unit rawat inap. Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. A. Input 1. Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia di unit kerja rekam medis RSKD sudah baik, termpil, profesional, terlatih, berkualitas dan berkompetensi karena di RSKD dibuat program-program yang menunjang peningkatan keterampilan dan kemampuan (profesionalitas). Hal tersebut untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia di unit kerja rekam medis, pelatihan-pelatihan adalah salah satu cara untuk meningkatkan keterampilan, baik pelatihan yang berhubungan langsung dengan substansi rekam medis misalnya : manajemen rekam medis, sistem pelaporan, indeks penyakit dan dan kode, maupun pelatihan-pelatihan yang menunjang profesi perekam medis seperti Public Relation, Komputer dan Bahasa Inggris. Untuk meningkatkan kemampuan (profesionalitas), setiap petugas rekam medis diprogramkan untuk mengikuti pendidikan DIII perekam medis,petugas rekam medis yang di perioritaskan adalah lulusan setingkat SLTA, berdedikasih dan tidak dalam proses pendidikan formal lainnya Pendidikan dan pelatihan yang diadakan di RSKD dibagi menjadi dua katagori : a. Pendidikan yang dilaksanakan di dalam RSKD b. Pendidikan dalam negri (dilaksanakan diluar RSKD) : - Pendidikan formal - Pendidikan non formal/pelatihan/kursus. Tabel Program Pendidikan & Pelatihan Tahun 2005 No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis pelatihan Kursus komputer Kursus bahasa inggris Pelatihan manajemen rekam medis Penetahuan tentang rekam medis Pelaporan RS Pelatihan indeks & kode penyakit Pendidikan D3 RM a. semester IV & V b. semester I Jumlah Jumlah peserta 6 5 2 Waktu pelaksanaan 3 bulan 3 bulan 2 minggu 16 2 minggu 2 2 1 minggu 1 minggu 2 2 41 1 tahun 6 bulan 2. Uang Dalam penyelenggaraan rekam medis pasien rawat jalan, uang menjadi salah satu jenis dari input. Namun dalam pelaksanaannya tidak ditemukan kendala yang berkaitan dengan uang yang menyebabkan terhambatnya penyelenggaraan rekam medis rawat jalan. Biaya operasional rekam medis di dapat dari anggaran RSKD. Setiap 3 bulan sekali unit kerja rekam medis di RSKD mengajukan kebutuhan perlengkapan yang berhubungan dengan rekam medis ke bagian pengadaan RSKD. 3. Material Sarana dan prasarana yang ada di RSKD sudah cukup baik dan lengkap, karena sudah memenuhi kebutuhan perlengkapan atau penyelenggaraan rekam medis di RSKD. Namun kendala yang ditemukan pada sarana (tempat) rekam medis adalah ruang penyimpanan berkas rekam medis yang digabung dengan ruang assembling /pengolahan RM jadi ruangan tersebut hanya memiliki satu pintu yang sama untuk keluar masuk dan bebasanya pedagang yang datang untuk menawarkan dagangan mereka. 4. Metode Metode yang ada di RSKD sesuai dengan buku pedoman penyelenggaraan administrasi rekam medis dan admission Perjan Rumah Sakit Kanker Dharmais. 5. Market / Stake Holder Orang- orang yang berkaitan dengan ruang lingkup rekam medis RSKD adalah, pasien, tenaga medis dalam menetapkan diagnosis (dokter, perawat), petugas rekam medis sebagai pemberi kode, dan tenaga kesehatan lainnya (pihak ketiga). 2. Proses 1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan Proses penerimaan atau pendaftaran bagi pasien rawat jalan dapat berjalan dengan baik dan lancar, hal ini dikarenakan prosedur atau cara pendaftaran yang diterapkan di RSKD tidak terlalu rumit dan didukung dengan penggunaan sistem komputerisasi maka petugas yang menginput data pasien dapat bekerja lebih cepat sehingga tidak menimbulkan antrian yang begitu panjang dan terlalu lama. Proses penerimaan pasien rawat jalan yang ada di teori dengan penerapan yang di pakai di RSKD tidak ada perbedaan yang signifikan, hanya saja petugas pendaftaran/admission di RSKD kurang memperhatikan pasien rawat jalan baru dalam melakukan pengisian formulir tenang identitas pasien, sehingga lembar formulir yang berisi tentang identitas pasien ditulis kurang lengkap. Diantara pasien yang mendapat pelayanan jaminan perusahaan atau asuransi kesehatan maupun jaringan pengaman sosial di RSKD yang terbanyak adalah pasien yang mengunakan jaminan atau asuransi perusahaan yang telah disetujui melalui tanda tangan petugas jaminan disurat jaminan tersebut.Tetapi di RSKD penggguna askes atau jaminan perusahaan sudah mengurus asuransinya terlebih dahulu karena asuransi pasien rawat jalan/inap mempunyai prosedur sendiri, di RSKD ada ruangan tersendiri yang khusus melayani pengguna asuransi rawat jalan maupun inap. 2. Pemberian Nonor Rekam Medis Pemberian nomor rekam medis di RSKD masuk dalam pemberian identitas pasien, yang mana pelaksanaanya sudah sesuai berdasarkan teori yang ada. Menurut teori pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia ada 3 sistem pemberian nomor. Dan salah satu sistim tersebut digunakan di RSKD yaitu, menggunakan pemberian nomor cara unit/tunggal (Unit Numbering System). Keuntungan dari penggunaan Unit Numbering System (pemberian nomor cara unit) di RSKD ini adalah : 1. setiap pasien berobat jalan/inap hanya memiliki satu nomor rekam medis dan mencegah terjadinya penggunaan nomor rekam medis secara ganda/dobel. 2. Bisa melihat perkembangan pasien dari awal sampai akhir dan pengobatanya berlanjut. 3. Dari segi penyimpanan lebih efesien dan mudah. a. Pengolahan Rekam Medis Pengolahan rekam medis di RSKD dilaksanakan dengan mengacu pada pedoman penyelenggaraan administrasi rekam medis dan admission Perjan Rumah Sakit Kanker Dharmais. Proses pengolahan rekam medis rawat jalan dimilai dengan mengambil berkas rekam medis di setiap poliklinik/lantai pada setiap akhir kerja atau tutupnya poliklinik oleh petugas filling dan petugas filling mengantarkan berkas rekam medis tersebut ke ruang assembling untuk dilakukan peracikan atau penyusunan berkas rekam medis rawat jalan. Keuntungan dari assembling/penyusunan berkas rekam medis ini adalah untuk kepraktisan pemakai berkas rekam medis agar mudah dan cepat mendapatkan informasi yang diperlukan lalu menyerahkan pada petugas coding. Pada pengkodingan tidak ada perbedaan antara teori dengan kenyataan yang didapat karena memang penetapan diagnosis seorang pasien merupakan tanggung jawab, hak dan kewajiban dokter (tenaga medis) yang terkait maka diagnosis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD – X. Bagian pengolahan rekam medis RSKD saat ini melakukan kegiata indeksing dengan cara manual/dicatat biasa karena sistem komputer yang biasa digunakan untuk mengentri data pasien secara otomatis pada komputer sedang dilakukan pembaharuan. Setelah berkas rekam medis dicatat maka petugas filling akan menyusun kembali berkas rekam medis sesuai urutan nomor untuk di simpan pada rak penyimpanan. Sistem pelaporan di RSKD merupakan salah satu organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Sistem pelaporan di permudah dengan telah digunakanya sistem komputerisasi di RSKD dan sistem pelaporan ini sesuai dengan teori yang ada dan buku pedoman penyelenggaraan administrasi rekam medis dan admission Perjan RSKD. 4. Pengarsipan Rekam Medis a. Penyimpana Rekam Medis Menurut teori yang ada penyimpanan rekam medis dibagi menjadi 2 yaitu sentralisai dan desentralisasi. Di RSKD penyimpanan rekam medis dilakukan dengan cara sentralisasi. Karena dengan cara sentralisasi penyimpanan Rekam Medis di RSKD lebih mudah dan efektif dari pada cara desentralisasi. Jika menggunakan desentralisasi akan lebih rumit karena Rekam Medis Poliklinik dan penderita dirawat disimpan secara retpisah. Adapun keuntungan dan kekurangan dari sistem sentralisasi di RSKD, yaitu Keuntuganya : 1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis 2. Mengurangi jumlah biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan 3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan mudah diseragamkan 4. Muda diterapkan nomor urut 5. Lebih efisien waktu dalam pencarian berkas rekam medis. Kekurangan 1. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat ianp 2. Memerlikan banyak tenaga pengantar rekam medis apalagi bila letak poliklinik salin berjauhan dari sentra record. b. Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis Pada teori Lama penyimpanan rekam madis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun rerhitung dari tanggal pasien berobat. Mengingat bahwa RSKD adalah rumah sakit khusus maka lama waktu penyimpanan rekam medis selama 50 tahun, karena pasien yang berobat ke RSKD rata-rata mempunyai penyakit yang kronis yaitu bisa muncul lagi sewaktu-waktu atau beberapa tahun kemudiannya. c. Sistem penyimpanan rekam medis Sistem penjajaran ini sama saja dengan sistem penyimpanan, pada teori yang ada sistem penyimpanan nomor dibagi menjadi 3 yaitu: sistem nomor langsung, sistem angka akhir dan sistem angka tengah. Sistem penyimpanan menurut nomor yang di terapkan/dipakai diRSKD adalah sistem angka akhir (Terminal Digit), karena sistem ini tidak akan mempengaruhi dalam pencarian (retrival) walaupun telah banyak rekam medis yang disimpan. Adapun keuntungan yang di reroleh rumah sakit dari meggunakan sistem ini yaitu, dapat memudahkan/mempercapat petugas filling dalam melakukan pencarian di rak penyimpanan. d. Penyimpanan Rekam Medis Inaktif Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan pemisahan dengan melaksanakan penyusutan/pemilahan. Pada teori berkas rekam yang dikatakan inaktif adalah pasien yang tidak pernah datang lagi selama 5 tahun berturut-turut, sedangkan di RSKD berkas rekam medis yeng dikatakan inaktif adalah pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 10 tahun berturut-turut maka rekam medis tersebut akan disimpan sambil menunggu waktu pemusnahan yaitu 50 tahun. e. Kode Warna dan Penomoran Pewarnaan yang digunakan di RSKD sebagai sarana pengawasan. Maksudnya adalah penggunaan kode warna pada setiap folder (sampul) rekam medis. Warna-warna yang digunakan di unit pengolahan rekam medis ini telah disesuaikan dengan warna yang ditetapkan oleh RSKD. Salah satu keuntungan dari sistem pewarnaan ini adalah membantu petugas jika terdapat salah satu berkas rekam medis yang tidak sesuai dengan tempat penyimpanan atau tidak berurutan dan mempermudah petugas rekam medis dalam pencarian berkas rekam medis. f. Pengembalian kembali Rekam Medis Pengambilan rekam medis di RSKD masuk dalam pelayanan rekam medis dan tidak ada perbedaan antara teori yang ada dengan pelaksanaan di RSKD. Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis setelah rekam medis tersebut selesai dipinjam untuk proses pengobatan pasien. Tujuan dari pengambilan berkas rekam medis yaitu mencegah agar berkas rekam medis tidak hilang karena berkas rekam medis tidak dibenarkan ditahan dipoliklinik atau di bawa pulang. Pelaksanaan pengambilan berkas rekam medis ini telah sesuai dengan prosedur yang berlaku di RSKD, yaitu rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir kerja/tutupnya poliklinik, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan dengan mudah. g. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis Penyusuran berkas rekam medis di RSKD adalah setelah pasien tidak pernah datang lagi selama 10 tahin berturut-turut dan pasien yang sudah meninggal Antara rekam medis iktif dan inaktif disimpan secara terpisah tetapi masih dalam satu lokasi, sambil menunggu pelaksanaan pemusnahan. Di RSKD melum pernah melakukan pemusnahan berkas rekam medis karena ketentuan pemusnahan rekam medis di RSKD adalah 50 tahun dan rumah sakit tersebut bekum mencapai usia 50 tahun. BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1.Input Dalam pelaksanaan sistem rawat jalan di RSKD yang meliputi SDM, uang (dana), material (sarana dan prasarana), metode (sistem atau cara) dan market/stake holder (orang-orang yang berhubungan dengan rekam medis), secara umum input yang ada di RSKD sudah bagus dan berkualitas. Namun masih ditemukan kendala pada SDMnya secara kualitas jumlah SDM yang ada sudah propesional karena sudah diberikan program-program pelatihan tetapi pemagang sering melihat keterlambatan pegawai rekam medis pada jam datang yaitu pukul 08.00 wib dan kurang ketelitian petugas admission dalam mengecek formulir R2K (Ringkasan Riwayat Klinik) yang sering terisi tidak lengkap. Masalah yang ditemuakan lagi pada sarana dan prasaraa (material) yaitu ruang penyimpanan berkas rekam medis yang digabung atau menjadi satu dengan ruang asssembling /pengolahan rekam medis sehingga hanya memiliki satu pintu untuk keluar masuk yang dipakai oleh petugas pengolahan data dan pedagang untuk transaksi jual beli makanan atau menawarkan jualannya. 2.Proses Secara umum proses atau sistem rekam medis rawat jalan di RSKD sudah baik karena sudah sesuai dengan pedoman penyelenggaraan administrasi rekam medis dan admission perjan RSKD. B. Saran Sebaiknya untuk menghadapi masalah keterlambatan petugas rekam medis dilakukan tegoran secara langsung dan diadakannya pemberian bonus atau poin kepada petugas rekam medis yang selalu datang tepat waktu dengan memberikan bonus untuk melanjutkan pendidikan bagi karyawan yang masuk kategori karyawan teladan. Dengan demikian dapat mendorong atau memotivasi karyawan lain untuk lebih disiplin waktu. Sebaiknya ruangan penyimpanan berkas rekam medis dan assembling memiliki masing-masing satu pintu agar ruang penyimpanan rekam medis tidak dijadikan sebaai jalan bagi karyawan assembling/pengolahan rekam medis. Karena seharusnya sesuai dengan yang terdapat pada teori rekam medis bahwa hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rakam medis dan tidak boleh makan atau berjualan diruang penyimpanan rekam medis. Sebaiknya untuk menghadapi masalah kekurang telitian/kelalaian petugas pendaftaran dalam memberikan informasi biodata yang harus diisi lengkap pada formulir R2K yaitu petugas harus memerikasa kembali terlebih dahulu setelah pasien mengisi formulir tersebut untuk kelengkapan biodata pasien dan keamanan. DAFTAR PUSTAKA Dekes RI, Diretktorat Jenaral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta,1997. Depkes RI, Diretktorat Jendral Pelayanan Medik. Petunjuk Teknis Penyelenggaran Rekam Medis. Jakarta, 1997. Derkes RI, Diretktorat Jendral Pelayanan Medik. PermenKes 749a/Menkes/Per/XII/1989 Tentang Rekam Medis. Jakarta, 1997. Depkes RI, Diretktorat Jendral Pelayanan Medik. Standar Pelayanan Rekam Medis. Jakarta, 1997. Revisi II, Pedoman Penyelenggaraan Administrasi Rekam Medi dan Admission Perjan Rumah Sakit Kanker Dharmais. Jakarta, 2005.
